Giris
Kabizlik diskilamanin yapilamayisi veya yetersiz olusu sonucu sert ve seyrek diskilama durumudur (1-3). Çocuk ve ailenin yasamini etkileyen ve çocukluk döneminde sik rastlanan bir sorundur (4-6). Çocuklarda kabizlik prevalansi %0,7-%29,6 arasinda degismektedir (7). Pediatri kliniklerine yapilan tüm basvurularin %3’ünden, pediatrik gastroenteroloji birimine basvurularin %25’inden sorumludur (2,3,4,5). Kabizlik sorunu yasayan çocuklarda diskilama sirasinda zorlanma, karin agrisi, karinda siskinlik, istahsizlik, kusma, idrar kaçirma, idrar yolu enfeksiyonu ve psikolojik sorunlara sik rastlanir (5,6,7,8,9,10). Diskiyi tutma ve agri nedeni ile diskilamayi reddetme davranisi ile kroniklesen kabizlikta diski miktarinda artis olur ve rektumda biriken diskidan sivinin emilmesi sonucunda diski daha da sertlesir ve tikaç olusur (8). Ayrica diski kaçirma olabilir ve rektal muayene sirasinda diski palpe edilebilir (3,4,5). Tablo 1a ve 1b'de Roma III kriterlerine göre kabizlik tani kriterleri verilmistir.Çocuklarda kabizlik en sik tuvalet egitimi sirasinda ortaya çikar (8,9,10,11,12). Bunun yaninda beslenmede kati gidaya geçiste ve özellikle okula baslama döneminde okulda tuvalete gidilmemesi nedeni ile de görülebilir (4,5,6,7,8,5,6,7,8,9). Literatürde kabizliga neden olabilecegi düsünülen çocuk ve aileye ait sosyo-demografik özelliklere göre degisebilen çesitli faktörler belirtildiginden (8,9,10,11,12), bu sorunu yasayan çocuklarin incelenerek genel özelliklerinin belirlenmesi ve nedene uygun tedavi plani olusturulmasi gerekir. Çalisma, kabizlik sorunu yasayan çocuklarin sosyo-demografik özellikleri ve kabizliga bagli belirtileri, ailelere göre kabizlik nedenlerini ve ailelerin hastaneye basvuruncaya kadar yaptiklari uygulamalari belirlemek amaciyla tanimlayici-kesitsel olarak yapildi.
Çalismanin evrenini, Istanbul ilindeki bir üniversite hastanesinin çocuk cerrahisi polikliniginde 1 Haziran 2009-30 Haziran 2010 tarihleri arasinda fonksiyonel kabizlik sorunu nedeni ile izlenen 1-16 yas arasindaki çocuklar olusturdu. Örneklem seçimine gidilmedi. Belirtilen tarihlerde 1-16 yas arasinda olup fonksiyonel kabizlik tanisi ile izlenen ve çalismaya katilmayi kabul eden 146 çocuk ve ailesi örnekleme alindi. Veriler literatür dogrultusunda ve uzman görüsü alinarak hazirlanan soru formu ile ailelerle yüz yüze görüsülerek elde edildi. Soru formu; çocuk ve ailenin sosyo-demografik özellikleri, çocuk ve ailenin kabizlik öyküsü, ailenin kabizliga yönelik evde yaptigi uygulamalar, kabizligin aile yasaminda olusturdugu degisiklikler, kabizliga bagli yasanilan sorunlar ve son 1 hafta içinde kabizliga neden olabilen bazi besinlerin tüketim sikligina iliskin sorulari içeren toplam 39 sorudan olusmakta idi. Veriler bilgisayar ortaminda SPSS 11.5 paket programi ile yapildi. Tanimlayici istatistiklerde sayi, yüzde, ortalama, standart sapma ile birlikte verildi. Kabizlik tedavisine yönelik evde yapilan uygulamalarin, kabizliga bagli görülen belirtilerin kabizlik yapabilecegi düsünülen gidalarin tüketim sikliginin, kabizlik sorununun aile yasami üzerine etkisinin yas gruplarina göre dagilimi ve karsilastirmasi sayi, yüzde ve Kruskal-Wallis analizi ile yapildi. Analiz sonucunda anlamli farklilik bulunan gruplar Friedman ileri analizi ile degerlendirildi. Istatistiksel anlamlilik düzeyi p Bulgular
Çalismaya katilan çocuklara iliskin özellikler Tablo 2’de verilmistir.Çalismaya alinan olgularin (n=146) yas ortalamasi 5,2±3,4 yil olup %42,5’i 1-3 yas grubunda ve %56,8’i kiz idi. Çocuklarin %65,8’inin 7 ay ve daha fazla süre ile anne sütü aldigi, %85,6’sina 0-6 ay arasinda ek gidaya baslandigi belirlendi. Annelerin yaklasik yarisi (2) çocuklarinin kabizlik sikayetinin 0-1 yas arasinda basladigini, çogunlugu (4) çocuklarinda kabizlik disi saglik sorunu bulunmadigini, en sik görülen sorununun tirnak yeme (1) ve alerji (%11,0) oldugunu belirtti (Tablo 2). Annelerin çogunlugu (2) ev hanimi, babalarinin yaridan fazlasi serbest meslek sahibi (3) idi. Arastirmaya alinan anneler çogunlukla çekirdek aile yapisinda (%76,0), ekonomik durumlarinin orta düzeyde (7) oldugunu, yaklasik yarisi (1) aile bireylerinde kabizlik öyküsü oldugunu (2) belirtti. Annelerin ifadesi dogrultusunda çocuklarin yas gruplarina göre kabizlik nedenleri Grafik 1’de verilmistir. Grafik 1’e göre; tüm çocuk yas gruplarindaki annelerin yaklasik yarisinin (7) çocuklarindaki kabizlik nedenini bilmiyorlardi ve kabizlik nedenleri arasinda ilk 3 sirada 1-3 yas arasi çocuklar için kati-ek gidaya baslama (7), tuvalet egitimine baslama (9) ve tuvalet ile ilgili korku yasama (9); 4-6 yas arasi çocuklar için kati gidaya baslama (6), tuvalet egitimine baslama (8) ve kardes dogumu (8); 7 yas ve üzeri çocuklar için okula baslama (8), kardes dogumu (7) ve kusma-dehidratasyon (6) yer almakta idi. Ailelerin kabizligi tedavi etmek amaci ile evde en sik yaptiklari uygulamalarin yas gruplarina göre dagilimlari Tablo 3’te verilmistir.Kabizlik tedavisine yönelik evde yapilan uygulamalar yas gruplarina göre farklilik göstermekte idi. 1-3 yas grubu çocugu olan anneler en sik zeytinyagi içirirken (4) diger yas gruplarinda çocugu olan anneler meyve suyu içirdiklerini (3) bildirmistir. Evde lavman uygulama sikligi incelendiginde; en sik lavman yapilan grup 1-3 yas grubu (4), daha sonra sirasiyla 7 yas ve üzeri (1) ve 4-6 yas grubu (8) gelmekte idi. 1-3 yas grubu çocugu olan annelerin %24,2’si çocuklari diski yaparken zorlandiginda sabun kullandiklarini, %6,5’i makatini termometre ile uyardiklarini bildirdi. Evde yapilan uygulamalar yas gruplarina göre karsilastirildiginda, zeytinyagi içirme ve sabun kullaniminda anlamli farklilik gösterdigi, 1-3 yas grubu çocugu olan annelerin diger yas gruplarina göre bu uygulamalari daha sik kullandiklari belirlendi (Tablo 3). Çalismaya katilan çocuklarin kabizliga bagli yasadiklari sorunlarin yas gruplarina göre dagilimlari ve karsilastirmasi Tablo 4’te verilmistir. Tabloya göre; tüm yas grubu çocuklarin çogunlugunun karin agrisi (6), karinda siskinlik (9), diski tutma (1-3 yas=%67,7; 4-6 yas=%78,9; 7 yas ve üzeri=%63,0), diskilama sirasinda korku/endise duyma (2), sert/agrili diskilama (1), diski hacminde artis (4) ve rektumda fekal tikaç olusmasi (5) gibi sorunlar yasadiklari belirlendi. Belirtilen sorunlar yas gruplarina göre karsilastirildiginda diski yaparken korku/endise duyma (25), klozete/tuvalete oturmayi reddetme (5) ve sert/agrili diskilama (3) sorunlari açisindan yas gruplari arasinda anlamli farklilik gösterdigi, bu sorunlarin 1-3 yas grubu çocuklarda diger çocuklara göre daha sik görüldügü saptandi (Tablo 4). Kabizlik yapabilecegi düsünülen gidalarin yas gruplarina göre tüketim sikligi ve karsilastirmasi Tablo 5’te verilmistir. Yas gruplarina göre gidalarin tüketim durumu incelendiginde; ilk iki sirada 1-3 yas grubu çocuklarda süt (3) ve yogurt (7), 4-6 yas grubu çocuklarda peynir (3) ve süt (6), 7 yas ve daha büyük çocuklarda meyve-/meyve suyu (1) ve ekmek (4) yer almakta idi. Belirtilen gidalarin tüketim durumlari yas gruplarina göre karsilastirildiginda yalniz ekmek tüketiminde anlamli fark oldugu (5), 7 yas ve daha büyük çocuklarin 1-3 yas grubu çocuklara göre daha fazla ekmek tükettikleri saptandi (Tablo 5). Yas gruplarina göre kabizlik sorununun aile yasami üzerine etkisinin dagilimi ve karsilastirmasi Tablo 6’da verilmistir.Çocuktaki kabizlik sorununun aile yasami üzerine etkisi incelendiginde; tüm yas grubunda çocugu olan aileler kabizlik sorunu nedeni ile aile yasamlarinin olumsuz etkiledigini, sosyal iliskilerinin azaldigini, ailede gerginlige neden oldugunu, kardes iliskilerinin etkilenmedigini belirttikleri saptandi. Kabizligin aile yasaminda neden olabilecegi sözü edilen sorunlar yas gruplarina göre karsilastirildiginda tüm yas grubunda etkilenmenin benzer oranlarda oldugu ve istatistiksel olarak anlamli fark olmadigi saptandi (5). 7 yas ve üzeri çocugu olan ailelerin yarisindan fazlasi (5) kabizlik sorununun çocuklarinin okul basarisini etkiledigini belirtti.
Tartisma
Kabizlik çocukluk yas dönemlerinde sik görülen sorunlardan biridir. Kabizlik sorununun en sik 2-4 yaslari arasinda görüldügü bildirilmektedir (8,9,10,11,12). 1-16 yas grubunda kabizligin bazi boyutlarinin incelendigi bu çalismada literatürle (8,9,10,11,12,9,10,11,12,13) uyumlu olarak çocuklarin çogunda kabizlik sikayetinin 4 yasindan önce ortaya çiktigi tespit edilmistir. Literatürde yetersiz anne sütü alan, ek gidaya erken baslayan çocuklarin kabizliga daha yatkin oldugu belirtilmektedir (14,15,15,16). Çalismamizda kabizlik sorunu yasayan çocuklarin üçte birinin yetersiz anne sütü aldigi, çogunlugunun ek gidaya erken yasta baslandigi saptanmistir. Çalismamizda annelerin ifadesine göre çocuklarin çogunlugunun kabizlik disi saglik sorununun olmadigi, en sik görülen saglik sorununun alerji oldugu belirlendi. Literatürde alerji durumu ile kabizlik arasinda iliski oldugu belirtilmemesine ragmen alerjinin kabizliga yatkinligi arttiran bir faktör olup olmadigi arastirilabilir. Kabizlik sikayeti olan çocuklarda çesitli davranis sorunlarinin gelisebilecegi bilinmektedir (10,11,12,13,14,15,16,17). Literatürde de yer aldigi gibi çalismaya katilan çocuklarda çesitli davranis sorunlarinin olustugu, en sik görülen sorununun tirnak yeme oldugu belirlenmistir. Tirnak yeme gibi davranissal sorunlar, çocugun karsilastigi durumlari içsellestirmesi ve bas edememesinin göstergesi oldugu bildirilmektedir (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Bu tür davranis sorunlarinin görülmesi çocuklarin kabizliga bagli psikolojik sikintilar yasadigini düsündürmektedir. Literatürde kabizlik yakinmasi olan olgularin %45,5-72’sinin aile bireylerinde kabizlik öyküsü oldugu bildirilmektedir (19-21). Bu çalismada olgularin %52,1’inin aile bireylerinde kabizlik sorununun bulunmasi literatür ile uyumludur. Çalismada annelerin ifadelerine göre kabizlik nedenleri 1-3 yas ve 4-6 yas grubu çocuklarda kati gidaya baslama, 7 yas ve üzerinde ise okula baslama olarak belirlenmistir. Bu bulgu literatürle uyumlu olup (4,5,6,7,8,5,6,7,8,9), çocuklarin fonksiyonel kabizlik sorunu yasama nedenlerinin yasam sürecindeki degisime uyum saglayamama oldugunu düsündürmektedir.Literatürde kabizliga bagli gelisen sorunlarin evde tedavisinde çesitli yöntemlerin kullanildigi, en sik kullanilan yöntemlerin zeytinyagi, bitki çayi ya da meyve suyu içirme, lavman yapma oldugu bilgisi yer almaktadir (11). Evde lavman uygulama orani çok az olmakla birlikte en sik lavman yapilan yas grubunun 1-3 yas grubu oldugu belirlenmistir. Çalismaya katilan 1-3 yas grubu çocuklarin anneleri genellikle zeytinyagi içirmeyi tercih ederken diger gruplardaki çocuklarin anneleri çocuklarina meyve/meyve suyu içirmeyi tercih ettiklerini bildirmislerdir. Kabizlik tedavisinden meyve ve meyve suyu tüketiminin önemi anneler tarafindan bilindigi görülmektedir. Çocukluk dönemlerinde kabizlik fonksiyonel ya da organik nedenlere bagli olmasina ragmen olgularin büyük bölümünde (4) fonksiyonel olarak görülmektedir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Çocuklarda fonksiyonel kabizligin en belirgin belirtileri diski geçisinde zorluk ve fekal kitledir. Fekal kitle genellikle diski geçisinin agrili oldugu dönemlerde çocugun bu agriyi yasamamak için diskisini tutmasina bagli olarak gelismektedir (24). Literatürde kabizlik yakinmasi ile beraber karin agrisi, agrili diskilama gibi sorunlarin da sik görüldügü bildirilmektedir (25). Farkli çalismalarda kabizlik sorunu olan olgularin %27-89 arasinda degisen oranlarda karin agrisi (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25), %38-44’ünde diski tutma, %39-100’ünde sert/agrili diskilama bildirilmistir (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25). Diski tutma, fekal kitle, karin agrisi, sert ve agrili diskilama sorunlarinin birbiri ile baglantili bir kisir döngü olusturdugu açiktir. Fonksiyonel kabizligi olan çocuklarla gerçeklestirilen çalismada tüm yas grubundaki çocuklarin anneleri sert-agrili diskilama, karin agrisi, karinda siskinlik ve fekal tikaç sorunlarini yasadiklarini, 1-3 yas grubu ve 4-6 yas grubu çocuklarin diski yaparken korktugunu, 4-6 yas grubu çocuklarin ise diski tutma davranisini daha çok yaptiklarini ifade ettikleri belirlenmis olup bulgular literatür ile uyumludur. Kabizligi olan çocuklarin bazilarinda nörolojik sorunlar oldugu ve bazilarinda idrar (1) ve diski kaçirma (26) görüldügü, nadir olarak tekrarlayan kusma olabildigi, kabizlik tedavi edildikten sonra kusmanin düzeldigi belirtilmektedir (27). Dogan ve ark. (1) 2 ay-16 yas arasi çocuklarla yaptiklari çalismalarinda olgularin %16’sinda diski kaçirma, %4,1’inde idrar kaçirma oldugunu belirlemislerdir. Bu çalismada belirtilen sorunlarin tüm yas grubu çocuklarda literatürle uyumlu oranlarda görüldügü, idrar/diski kaçirma ve bulanti-kusma sorunlarinin görülme sikligi açisindan yas gruplari arasinda anlamli fark olmadigi, ancak diski kaçirma davranisinin 7 yas ve daha büyük çocuklarda diger yas gruplarina göre daha fazla görüldügü belirlenmistir. Fonksiyonel kabizlik sorunun çözümlenmesinde tuvalet aliskanliginin düzeltilmesi, dengeli beslenme ile birlikte lif içeren sebze ve sorbitol içeren meyvelerin diyette olmasi ve medikal tedavi ile basari sansinin arttigi bildirilmektedir (28,29,29,30). Çalismada kabizligi önleyecegi düsünülen gidalarin tüketim durumlari incelendiginde tüm yas gruplarinda yogurt ve meyve/meyve suyu tüketiminin fazla oldugu belirlenmistir. Ailelerin kabizlik sorununda beslenme sekli konusunda bilgi sahibi olmalarinda, kabizlik sorunu nedeni ile izlemin yapildigi poliklinikte konuya iliskin ailelere verilen egitimlerin etkisi olabilecegini düsündürdü. Kabizlik, aile yasamini etkileyen önemli bir sorundur. Ailenin sosyal iliskilerinde azalmaya, aile içi gerginlikte artmaya, çocugun okul basarisinin düsmesine ve kardes iliskilerinde azalmaya neden olabilecegi belirtilmektedir (22). Çalismada anneler çocuklarindaki kabizlik sorununun aile yasamini olumsuz etkiledigini, aile içinde gerginlige neden oldugunu ve sosyal iliskilerini olumsuz etkiledigini belirtmislerdir. Çocuktaki kabizlik sorununun ortadan kaldirilmasi hem çocuk hem de aile yasamina olumlu katki saglayacagi açiktir. Sonuç olarak; çalisma bulgularina göre kabizlik için olasi risk faktörleri 4 yasindan küçük olma, 6 aydan önce ek/kati gidaya baslama, okula baslama, aile bireylerinde kabizlik yakinmasinin olmasi, diski yaparken korku ve endise yasama ve yasanan korku nedeniyle diski tutma (diski tutmaya bagli karin agrisi, karinda siskinlik, sert ve agrili diskilama gibi kisir döngü) olarak belirlenmistir. Kabizlik, çocuk ve ailenin yasamini olumsuz etkileyen bir sorun oldugundan belirtilen risk faktörlerine sahip ailelerin soruna yönelik uygun girisimler konusunda bilgilendirilmesi önerilir.