Karin sisligi veya karinda kitle saptanmasi hem hekim, hem de ebeveyn açisindan ciddi bir problemdir. Birinci basamak hekimleri, çocuk sagligi ve hastaliklari uzmanlari ve çocuk cerrahlari bu hastalarla sik karsilasacak hekimlerdir. Abdominal kitleler karin duvarindan, abdominal organlardan veya retroperitoneal bölgeden köken alabilir. Dogustan itibaren bulunup yavas ilerleyen tümör disi nedenler, çesitli enfeksiyonlar , histopatolojik olarak iyi huylu tümörler, ve malign tümörler kitle nedenleri arasinda yer alir. Kitle olarak palpe edilen yapilar bazen organomegali veya barsak içerigi gibi masum durumlardir. Yenidogandan ergenlik dönemine kadar farkli özellikteki hastalarin kitle nedenleri de degismektedir. Hem hasta görünüslü , hem de saglikli görünen çocuklarda karinda kitle saptanmasi mümkündür.Zaman geçirmeden, dogru yaklasim gerekir. Istenecek tetkikler ve hastaneye yatis her hasta için ayri degerlendirilmelidir.Tanisal yaklasim iyi bir anamnez, tam sistemik muayene ve laboratuvar destegi ile mümkündür. Basit nedenler ayirt edilerek, kitlesi olan hastanin multidisipliner yaklasim sansi olan merkezlere yönlendirilmesi önerilir.
Klinik Öykü
Tanisal yaklasim için hekimin öncelikli dayanagi, gerekli bilgileri saglayan, ayrintili öyküdür. Hastanin yasi ve cinsiyeti yaklasim açisindan yönlendirici niteliktedir.Yas gruplarina göre beklenen iyi ve kötü huylu tümör tipleri söz konusudur. Yenidogan döneminde saptanan abdominal kitlelerin çogunlugu benigndir. Renal kökenli kitleler bu yas grubunda sik görülür. Konjenital hidronefroz, kistik böbrek hastaliklari, günümüzde prenatal ultrasonografi asamasindan itibaren tanimlanmaktadir. Intestinal duplikasyon, kistler, hematomlar, teratomlar sik görülür. Bu dönemde abdominal malign tümörlerin en tipik örnegi nöroblastomadir. Süt çocuklugu döneminde benign nedenlere ek olarak nöroblastom, hepatoblastom, Wilms tümörü karinda kitle nedeni olur. Okul öncesi dönemde embriyonal tümörler sik görülürken , büyük çocuklarda lenfomalar, yumusak doku sarkomlari ve germ hücreli tümörler saptanir. Mezenter ve omentum kistleri, kist hidatik, apendiks apseleri, hematokolpos, bezoar gibi benign nedenler de büyük yaslarda tanimlanabilir. Hastanin cinsiyeti önemlidir. Örnegin küçük bir erkek bebekteki lumbal kitle öncelikle renal nedenleri, adolesan kizdaki pelvise yakin kitle over kökenli nedenleri düsündürür.Kitlenin nasil fark edildigi önemlidir. Bazen karin sisligi, veya ele gelen bir sertlik seklinde dikkati çeker. Banyo veya giyinme sirasinda aile, fizik muayene sirasinda hekimler rastlantisal olarak kitleyi saptayabilir. Bu çocuklarda çogu kez genel durum iyidir, hasta görünümü yoktur. Bazi çocuklarda ise çesitli yakinmalar ön plandadir. Anamnez, büyük olasilikla hastanin durumunu tanimlamaya yardimci olur. Örnegin üç yasinda karinda sol üst kadranda kitle, agir anemi ve kemik agrilari olan bir çocukta öncelikle metastatik nöroblastom akla gelirken, ayni yasta genel durumu iyi ve ek yakinmasi olmayan bir hastada nefroblastoma olasiligi fazladir. Belirtilerin süresi ve niteligi tanimlanmalidir. Kitlenin büyüme hizi yavas ise, ya da büyük bir çocukta dogumdan itibaren karin sisligi devam edilmisse bu öykü mezenter kistlerinde oldugu gibi benign nedenleri öncelikle düsündürür Malign tümörlerde kitlenin daha hizli ilerledigi gözlenir. Ani büyüyen kitlelerde travma öyküsü ve kanama diyatezi de sorulmalidir. Künt karin travmasi sonucunda karaciger veya dalakta hematom, pankreatik psödokistler, hemofilik hastalarda hematomlar görülebilir. Enfeksiyonlar lenfadenopati, apse olusumu veya kistlere (kist hidatik gibi) yol açarak kitle olusturabilir. Adolesan kizlarda menars ve seksüel öykü önemli olabilir.Ana yakinma ögrenildikten Çocugun sistemik semptomlari sorgulanir.Halsizlik, solukluk, ates, kilo kaybi ve agri olup olmadigi sorulur. Ek olarak gastrointestinal, ürogenital, pulmoner semptomlar arastirilir.Wilms tümörü ve mesane rabdomyosarkomlari açisindan makroskobik hematüri, idrar renginde degisiklik özelikle sorulmalidir.Sistemik semptomlarin varligi daha yaygin (metastatik) tümörlerde olabilecegi gibi inflamatuvar kökenli kitleler de malign tümörleri taklit edebilmektedirç Inflamatuvar miyofibroblastik tümörler olarak isimlendirilen bu klitleler mezenter, retroperitoneal bölge ve karacigerde yerlesebilir. Ates, kilo kaybi, anemi ve eritrosit sedimantasyon yüksekligi tipik bulgulardir. Tüberküloz ve malign tümörlerle karisabilir. Bazi dogumsal anomaliler, sistemik veya genetik hastaliklar intrabdominal tümörlere eslik edebilir. Aniridi ve hemihipertrofide Wilms tümörü birlikteligi, nörofibromatozis tip-1 tanimlanmasi bunlara örnek verilebilir. Öykü semptomlardan sonra öz ve soygeçmise ait bilgileri tasimalidir.
Fizik Muayene
Çocugun genel durumu çok önemlidir. Genel durum iyi, orta veya kötü olabilir.Hastanin kötü durumda olmasi daha acil, ek bulgularin eslik ettigi, metastatik hastaligin bulundugu durumlari akla getirmelidir. Vital bulgular degerlendirilirken kan basinci ölçülmelidir. Çocukluk çaginda Wilms tümörü (nefroblastoma), nöroblastoma ve feokromasitomada hipertansiyon görülebilir.Davranis bozuklugu veya mental durum gözlenmelidir. Saç ve sindirilmeyen maddelerin yenmesi bezoar gelisimine neden olur. Nadir görülen bu durum %90 kizlarda ve 10 yas civarinda gözlenmektedir.Ciltte solukluk, petesi, ekimozlar, sütlü kahve lekeleri “café au lait spot” hemanjiomlar ve cilt alti nodüller saptanabilir. Nöroblastom evre IV-ste cilt alti nodülleri asil kitle veya hepatomegaliden önce dikkati çekebilir. Lenfadenopati varligi önemlidir. Saptanan lenfadenomegalilerin sayisi, yerlesimi, boyutlari, kivami, hareketli olup olmadigi, fistülizasyonu kaydedilir. Tüberküloz, lenfoma ve solid tümör metastazlari hem abdominal kitle hem de lenfadenopati yapacak örneklerdir.Tam sistemik muayene yapilmali ve nörolojik muayene eksik kalmamalidir.Abdomen inspeksiyonu asit ve kitlenin ayriminda yol gösterir. Sirt üstü yatan ve abdominal kitlesi olan hastada karin yayilmaz ve belirgin bombe kalirken, serbest sivi yanlara toplanir. Bu nedenle karin sekli, umbilikusun pozisyonu ve herni varligi saptanir. Palpasyondan önce çocukla iletisim kurmak, gevsemesini ve karin muayenesine izin vermesini saglamak önemlidir. Periton irritasyon bulgulari arastirilmalidir. Kitlenin hangi kadranda yerlestigi ve hangi organlari etkilemis olabilecegi degerlendirilmelidir. Kitlenin çapi, sekli, sertligi, hareketliligi, duyarli olup olmadigi ve orta hatti geçip geçmedigi dikkatli palpasyonla belirlenir. Barsaklar ve mesane dolgun ve muayene bulgulari kuskulu ise hasta defekasyon veya isemeden sonra yeniden muayene edilmelidir. Perfore apandisite bagli apse olusumu sag alt kadranda kitleye neden olur. Büyük çocuklarda kartindaki kitlelerin yarisinda hepatomegali ve/veya splenomegali görülür. Hepatomegali, renal nedenli kitleden daha yüzeyde palpe edilir. Dev kitlelerde hepatosplenomegaliyi ayirtetmek mümkün olmayabilir. Retroperitoneal ve malign lezyonlar hareketsizdir. Omentum kistleri mobil kitlelere örnek olusturur.Renal kökenli kitleler daha çok küçük çocuklarda saptanir.Derin palpasyonda fark edilir ve asagiya dogru uzanan, solunumla hareket etmeyen kitlelerdir. Böbrek kitleleri orta hatti genellikle geçmez, sürrenal kökenli kitleler orta hatti çaprazlayabilir. Over ve uterus tümörleri ara sira dev boyutlara ulasir. Alt abdominal / pelvik kitleler konstipasyon veya idrar retansiyonuna neden olur. Bu yakinmalar kitle basisina bagli islevsel veya medulla spinalis basisina bagli karmasik nedenli olabilir. Rektal muayene presakral kitlelerin saptanmasinda çok önemlidir. Kiz çocuklarda dis genital muayene vajenden sarkan kitleyi veya imperfore himen bulgularini saptamaya yardimcidir. Erkek çocukta testis ve skrotum muayenesi disgenetik gonad, skrotal kitle vb açisindan önemlidir.
Laboratuvar Yöntemleri Ve Görüntüleme
Tam kan sayimi, lökosit formülü, eritrosit yapisi ve periferik yaymanin degerlendirilmesi rutindir. Tam idrar incelemesinde özellikle hematüri aranmalidir. KCFT, BFT, serum elektrolitleri, laktik dehidrogenaz bakilabilir. Tüberküloz kuskusu varsa PPD yapilir. Tümör belirteçleri seçilmis hastalarda istenmelidir. Serumda AFP ve beta-hCG bakilmasi ve idrarda katekolamin metabolitlerinin (VMA, HVA vb) kantitatif tayini önemlidir . AFP yaklasik sekiz aylikken normal düzeylere iner. Hepatoblastoma ve endodermal sinüs tümörlerinde ve bazi tümör disi hastaliklarda yüksek bulunabilir. Yari ömrü 3,5-7 gün arasindadir. Beta-hCG ise 24 saat kadar kisa yari ömrü olan bir belirteçtir. Tam kitle eksizyonu yapilmis hastalarda sonradan bakilmasi yalanci negatiflige yol açar. Nöroblastom ve ganglionöroblastom düsünülerek VMA tayini istenen hastalarda diyet düzenlemesi gereklidir.Radyolojik tekiklerden direkt grafiler karinda gaz dagilimi, intestinal obstrüksiyon, organomegali ve kalsifikasyon gösteren kitleler için bilgi verir. Akciger grafisi de standart tetkik olarak istenmelidir. Kontrast çalismalari daha çok gastrointestinal kitlelerde gerekebilir. Abdominal kitlelerde rutin tetkik karin ultrasonografisi olmalidir. Girisimsel ya da agrili olmamasi, anatomik yapilarla baglantiyi göstermesi, organomegali ve kitlenin boyutunu vermesi, kitlenin solid veya kistik karakterini tanimlamasi nedeniyle mükemmel bir yöntemdir. BT ve MR daha sonraki basamakta düsünülür. Çesitli serilerde intrabdominal kitlelerin %45-55i renal, %20-23ü böbrek disi retroperitoneal yapilardan gelisen, % 15-20si gastrointestinal kökenli kitlelerdir. Bu nedenle hastaya özel ek degerlendirmeler gerekebilir.
