Giris
Katilma nöbetleri çocukluk çaginda sik karsilasilan, olumsuz uyarilarla tetiklenen apne, bilinç kaybi ile cilt rengi ve postural tonusta degisiklerle karakterize nonepileptik paroksismal bir olaydir (1). Nöbetler atak aninda olusan renk degisikligine göre siyanotik, soluk ve mikst (karma) tip nöbet olarak siniflandirilmaktadir (1-3). Tipik baslangiç yasi 6-18 ay olarak bildirilen bu durumun nadiren de olsa yasamin ilk birkaç haftasi içinde olabilecegi bildirilmistir (4). Katilma nöbetleri ortalama %4,6-%4,7 gibi bir oranda görülmektedir (1,2,3,4). Kiz, erkek insidansi hemen hemen benzer olmakla beraber erkeklerde hafifçe belirgin oldugunu öne süren yayinlar vardir (5,6). Hastalarin yaklasik %25-30’unda pozitif aile öyküsü bildirilmistir (4). Katilma nöbeti olan çocuklarda altta yatan patofizyolojik mekanizmalara yönelik yapilan çesitli çalismalar mevcuttur. Esas sorunun her iki nöbet tipinde de otonom sinir sisteminin düzensizliginden kaynaklandigi ve gelisen bilinç kaybinin serebral anoksiye sekonder oldugu düsünülmektedir (4). Katilma nöbetleri ayrica demir eksikligi anemisi ile de iliskili bulunmustur, demirin merkezi sinir sitemindeki nörotransmitter sentezinde ve enzim fonksiyonlarinda kofaktör olarak rolü oldugu bilinmektedir (7). Katilma nöbetli olguya yaklasimda en önemli nokta ailenin bu nöbetlerin seyri, uzun dönem prognozu hakkinda bilgilendirilmesine dayanir (1,2,3,4,2,3,4,5,6,7,8). Demir eksikligi anemisinin saptanmasi halinde demir tedavisinin 4-6 mg/kg/gün dozunda baslanmasi uygundur (4,5,5,6,7,8,9). Dirençli hastalarda atropin, bir gama amino bütirik asid türevi olan pirasetam ve endikasyon durumunda pacemaker uygulamasi diger seçenekler arasindadir (1,2,3,4,2,3,4,5,6,2,3,4,5,6,7,8,9,10). Bu prospektif çalismada fakültemiz Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Polikliniklerine basvuran ve katilma nöbeti saptanan hastalarin demografik verilerinin incelenmesi, demir eksikligi, kardiyak patoloji ya da nörolojik sorunlarin irdelenmesi, tedavi yaklasimlarinin gözden geçirilmesi, ailelerin etkin bilgilendirilmesini saglayarak ataklar esnasinda yanlis yaklasimlarda bulunulmasinin önlenmesi ve uzun dönem prognozun degerlendirilmesi amaçlanmistir.
Gereç ve Yöntem
Çalismaya, Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi, Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali Poliklinikleri’ne Temmuz 2004 ile Subat 2006 tarihleri arasinda aglarken morarma sikayeti ile basvuran ve katilma nöbeti tanisi alan 70 hasta alindi. Çalisma öncesi Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Etik Komitesi onayi alindi. Katilma nöbeti tanisi en az 3 defa; provokasyonu takip eden aglama dönemi, ardindan kisa bir süre agiz açik nefessiz kalma ile beraber yüz ve/veya gövdede renk degisikligi (siyanoz/solukluk), bilinç kaybi ve tonus degisikligi seklinde bir klinik akisi takip eden atak öyküsüne dayanarak ya da bazi hastalarda nöbetin gözlemlenmesi ile konuldu. Nöbet tipleri siyanotik, soluk, mikst tip seklinde siniflandirildi. Hastalarin demografik verileri kaydedildi. Nöbet tipleri, nöbet sikliklari, nöbeti tetikleyen faktörler, özgeçmisleri, nöromotor gelisim basamaklari, daha önce uygulanan ve halen kullanmakta oldugu tedaviler, aile öyküsü sorgulandi. Annelerin egitim düzeyleri, anne ve babalarin nöbet anindaki tutumlari not alindi. Anne ve babalara katilma nöbeti, etyolojisi ve prognozu, nöbet aninda yapilmasi gerekenler ve sergilenecek tutum hakkinda bilgi verildi. Çalismaya alinan tüm hastalara ayrintili fizik muayene yapildi. Tüm hastalardan ilk basvuruda tam kan sayimi, serum demiri ve demir baglama kapasiteleri çalisildi, transferin saturasyonu hesaplandi (11). Çalisma grubumuzu olusturan 70 hastanin hematolojik parametreleri yasa göre degisiklik gösterdigi için 1 yas alti, 1 yas-1,9 yas, 2 yas-5,9 yas olmak üzere yas gruplarina ayrilarak incelendi. Tablo 1’de belirtilen esik degerler dogrultusunda hastalarda demir eksikligi veya demir eksikligi anemisinin varligi degerlendirildi. Demir eksikligi anemisi tanisi yasa göre Hb, MCV, transferrin saturasyon oranlarinin NHANES 3 kriterlerinde belirtilen esik degerlerin altinda olusuna göre konuldu (12). Demir eksikliginde tanida yas gruplarina göre transferrin saturasyonu düsüklügü göz önünde bulunduruldu. Eslik eden elektrolit patolojileri, karaciger ve renal fonksiyon bozukluklarinin incelenmesi açisindan olgularin serum sodyum, potasyum, kalsiyum, üre, kreatinin, ALT (alkalen amino transferaz), AST (asid amino transferaz) düzeyleri çalisildi. Tüm hastalara telekardiyogram çekilerek kalp yapilari ve akciger alanlari incelendi. Elektrokardiyografik degerlendirme ile hastalarin kalp atim hizi, kardiyak ritimleri, düzeltilmis QT süreleri saptandi. Fizik muayenelerinde kardiyak patoloji düsünülen hastalara iki boyutlu ve Doppler ekokardiyografi yapildi. Hemen her gün katilma nöbeti olan hastalardan event recorder cihazi ile atak aninda kalp atim hizi ve ritmi açisindan kayit alindi. Hastalarimizin tümünden epileptik aktivitenin degerlendirilmesi açisindan EEG kaydi alindi. Saptanabilen aile içi iletisim kusurlari ya da ebeveyn çocuk arasi iletisim hatalari kaydedildi. Yapilan tetkikler sonucunda; • demir eksikligi anemisi (DEA) olan grup (Grup 1) • demir eksikligi (DE) olan grup (Grup 2) • demir destegi gerektirmeyen grup (Grup 3) seklinde üç ayri grup olusturuldu. Grup 1’deki hastalara 4 mg/kg/gün, Grup 2’deki hastalara ise 2 mg/kg/gün dozunda demir tedavisi baslandi, tüm gruplara bir diyet listesi verildi. Basvuruda demir tedavisi verilen hastalarda, iki aylik tedavi sürecini takiben tam kan sayimi, serum demiri ve demir baglama kapasiteleri ölçülerek tedavi yanitlari degerlendirildi. Tüm hastalar en az 3 kez ikiser ay arayla kontrol edilmek suretiyle 6 ay takip edildi. Hastalarin kontrollerdeki nöbet siklik ve siddetleri kaydedildi. Anne ve babalarin atak aninda çocuga karsi olan tutumlarinda, ilk bilgilendirme sonrasindaki degisiklikler not edildi. Istatiksel analiz Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dali tarafindan yapildi. Verilerin istatistiksel analizleri SPSS for Windows ver. 13.0 paket programi kullanilarak elde edildi. Verinin normal dagilim gösterip göstermedigi Shapiro-Wilk testi ile incelendi. Normal dagilmayan veri için iki grup karsilastirmasinda Mann-Whitney U testi ve ikiden fazla grup karsilastirmasinda Kruskal Wallis testi kullanildi. Degiskenler arasindaki iliskiler Pearson korelasyon katsayilari ile incelendi. Kategorik verinin incelenmesinde Pearson Ki-kare testi ve Fisher’in Kesin Ki-kare testi kullanildi. Anlamlilik düzeyi a=0,05 olarak belirlendi.
Sonuçlar
Çalismaya alinan 70 hastanin 32’si kiz (%46), 38’i erkek (%54) idi. Çalisma grubunu olusturan hastalarin nöbet baslangiç yaslarinin ortalamasi 10,45 ay±9 ay olarak bulundu. Çalismamizda en erken katilma nöbetinin görüldügü dönem yasamin 15. günü iken, en geç baslangiç yasi 43 ay olarak saptandi. Nöbet sikligi açisindan irdelendiginde ortalama nöbet sikligi ayda 8 atak idi. Hastalarin nöbet tiplerine göre dagilimi incelendiginde 47 hastanin siyanotik (1), 10 hastanin soluk (3), 13 hastanin ise mikst tipte atak geçirdigi (6) ögrenildi. Siyanotik ve mikst tip nöbetler erkeklerde, soluk tip nöbetler ise kizlarda daha sik saptandi. Cinsiyet ve nöbet tipleri arasindaki bu iliski istatistiksel olarak anlamli bulundu (5). Nöbeti tetikleyen faktörler psikojenik faktörler (istedigini elde edememe, korku, engellenme gibi) ve travma olmak üzere iki gruba ayrildi. Katilma nöbetli hastalarin 16’sinda (9) travmanin nöbet öncesi tetigi çeken faktör oldugu, 54’ünde (1) ise psikojenik olaylarin rol aldigi saptandi. Siyanotik nöbetli hastalarda soluk ve mikst nöbet grubuna oranla daha çok psikojenik faktörlerin rol aldigi tespit edildi (5). Özgeçmislerinde antikonvülzan ajan kullanim öyküsü yer alan 9 hasta mevcuttu, tedavileri dis merkezde baslanan hastalarin 3’ünde tedavi fakültemize basvuru öncesinde aileler tarafindan kesilmisti. Diger 6 hasta ise basvuru aninda halen antikonvülzan kullanilmaktaydi. Bu hastalardan yalnizca birinde EEG’de epileptik odak saptandigi için almakta oldugu ilaca devam edildi. Diger bes hastada ise epileptik nöbet öyküsü saptanmamasi, fizik muayene ve klinik bulgularin epileptik nöbeti desteklememesi nedeniyle almakta olduklari tedavi azaltilarak kesildi. Hastalarin soygeçmisleri irdelendiginde mikst nöbet nedeniyle izlenen bir hastamizda anne-baba arasinda ikinci derece akrabalik oldugu saptandi. Çalismadaki hastalarin 31’inin (3) ailesinde bir veya ikinci derece yakinlarinda katilma nöbeti öyküsü mevcuttu. Siyanotik nöbetli 21 hastada, soluk nöbetli 2 hastada ve mikst nöbetli 8 hastada ailede katilma nöbeti öyküsü vardi. Nöbet tipleri ve ailede katilma nöbeti öyküsünün varligi arasinda istatistiksel olarak bir iliski saptanmadi (5). Olgularimizin boy ve agirliklari normal persentil degerleri arasinda saptandi. Dogumda hipoksi öyküsü olan bir hastanin bas çevresi 5. persentil degerinin altinda bulundu. Bu hastanin nöromotor gelisim geriligi ve epileptik nöbet öyküsü de katilma nöbeti sikayetine eslik etmekteydi. Diger hastalarin nörolojik sistem muayenelerinde patoloji saptanmadi. Kardiyovasküler sistem degerlendirmesinde yalnizca 3 hastada dinlemekle pulmoner odakta 2/6 siddetinde kisa sistolik üfürümü mevcuttu. Hastalarin EKG degerlendirmelerinde; ortalama kalp atim hizlari 130±18,3/dk, ortanca deger 127/dk, (min 97/dk-maks 178/dk) olarak bulundu. Uzun QT sendromu açisindan hesaplanan QTc degerleri hastalarin tümünde normal sinirlar içerisinde bulundu. Ortalama QTc 0,35±0,032, ortanca 0,36 (41) olarak tespit edildi. Toplam 8 hasta event recorder ile degerlendirildi. Ancak sadece 3 siyanotik nöbeti olan hastada atak aninda kayit alinabildi ve 3’ünde de katilma nöbeti esnasinda sinüzal bradikardi gelistigi saptandi. EKO yapilabilen 23 hastada PFO (patent foramen ovale), hafif pulmoner stenoz, hafif aort stenozu, mitral kapak prolapsusu saptandi. PFO saptanan 3 hastanin izlemde kontrol EKO’lari normal bulundu. Hastalarin serum elektrolit düzeyleri (Ca, P, Na, K) normal olarak saptandi. Ayni zamanda böbrek ve karaciger fonksiyon testleri (üre, kreatinin, AST, ALT, albumin) de tüm hastalarda normal sinirlar içerisindeydi. Demir eksikligi anemisi bulunan Grup 1’de 39 hasta, demir eksikligi bulunan Grup 2’de 12 hasta, normal hematolojik parametrelerin bulundugu Grup 3’te ise 19 hasta mevcuttu. Tablo 2’de hastalarin hematolojik parametre ortalamalari tedavi gruplarina göre gösterilmektedir. Siyanotik nöbetli 47 hastanin 28’inde (5) demir eksikligi anemisi, 8’inde (%17) demir eksikligi saptandi. Soluk nöbetli 10 hastanin 4’ünde (%40) demir eksikligi anemisi, 2’sinde (%20) demir eksikligi saptandi. Mikst nöbetli 13 hastanin ise 7’sinde (%54) demir eksikligi anemisi, 2’sinde (3) demir eksikligi saptandi. Grup 1 ve 2’ye uygulanan demir tedavisi ve diyet sonrasi 6 ay boyunca 2 aylik aralarla yapilan kontroller sirasinda elde edilen hematolojik veriler Tablo 3’te gösterilmistir.
Tedavi Gruplarina Göre Kontrollerdeki Nöbet Sikliklari
Ilk basvurudaki nöbet sikligi ile 6 ay boyunca 2 aylik aralarla yapilan kontrollerdeki nöbet sikliklari karsilastirildiginda, tüm gruplarda da zaman içinde nöbet siklik ve siddetindeki azalma istatistiksel olarak anlamli bulundu (5). Sekil 1’de tedavi gruplarina göre zaman içerisindeki nöbet sayilarinin seyri gösterilmektedir. Gruplar arasi degerlendirmede; birinci kontrolde kaydedilen nöbet sikligindaki azalma orani açisindan en belirgin degisim Grup 1’de (demir 4 mg/kg/gün seklinde tedavi verilen grup) saptanmakla beraber, gruplar arasi istatistiksel olarak fark saptanmadi. Iki ve üçüncü kontrollerde ise Grup 3 (tedavisiz grup) ile Grup 1 (4 mg/kg/gün demir tedavisi uygulanan grup) arasinda nöbet sikligindaki azalma oraninin belirgin fark gösterdigi bulundu (5). Grup 2’de (2 mg/kg/gün demir tedavisi verilen grup) ise tedavisiz gruba oranla azalmanin özellikle üçüncü kontrolde farkli oldugu bulundu (5). Grup 1 ve Grup 2 arasindaki ikili karsilastirma sonucunda ise fark saptanmadi (5). Çalisma baslangicindan sonuna kadar olan süreç içerisinde, en az 6 ay nöbeti olmayan hastalarin yaslari sonlanma yasi olarak kaydedildi. Toplam 45 hastanin en az 6 aydir nöbetinin olmadigi bulundu. 4 mg/kg/gün demir tedavisi grubunda 24/39 hasta (5), 2 mg/kg/gün demir tedavisi grubunda 11/12 hasta (6), tedavisiz grupta ise 10/19 hastada (%53) 6 aydir nöbet olmadigi görüldü. Ikili karsilastirmada tedavisiz grup ile 2 mg/kg/gün demir tedavisi grubu arasinda farklilik bulundu (5). Çalisma grubumuzu olusturan annelerin egitim düzeyleri irdelendiginde 19 annenin üniversite, 26 annenin lise, 25 annenin ise ortaögrenim mezunu oldugu görüldü. Annelerin ögrenim düzeylerine göre ilk basvurudaki nöbet sikliklari ile kontrollerdeki nöbet sikliklari karsilastirildiginda fark saptanmadi (5). Hastalarin tümüne ilk basvuruda EEG çekildi. 56 hastada patolojik bulgu saptanmazken, 11 hastada disritmik EEG, 2 hastada epileptik odak, 1 hastada organizasyon bozuklugu saptandi. Epileptik odak saptanan iki hastaya antikonvülzan tedavi verildi. Bu hastalarin birinde dogumda hipoksi öyküsü ve fizik muayenede nöromotor gelisim geriligi mevcuttu, ayni hastanin kraniyal MR görüntülemesinde ise sol frontoparyetal bölgede volüm kaybi oldugu saptanmisti. Disritmik EEG olarak degerlendirilen 11 hastanin kontrol EEG’leri 6 ay içinde tekrarlandi. Bu hastalarin sadece 2’sinde bulgular sebat ettigi için ve katilma nöbetine ek olarak epileptik nöbete yönelik anamnez de verdikleri için antikonvülzan tedavi izlemde baslandi. Organizasyon bozuklugu saptanan 10 aylik bir hastada ise epileptik nöbeti destekler nitelikte bir anamnezin ve takip süresince gözlenmis bir epileptik nöbetin olmamasi nedeniyle hastanin izlemine ve 6 ay sonra EEG’nin tekrarina karar verildi.
Tartisma
Katilma nöbetleri pediatri polikliniklerinde sikça karsilasilan, aslinda iyi gidisli olmakla beraber olaya tanik olan kisilerde endiseye yol açan tablolardir. Bu konu tip tarihi boyunca, yaklasik 1600'lü yillardan bu yana irdelenen bir konu olmasina ragmen halen tartisilan bazi noktalara sahiptir. Bu çalisma ile katilma nöbetli olgularin klinik ve laboratuvar özelliklerinin gözden geçirilmesi hedeflenmistir. Nöbet baslangiç yasi açisindan bakildiginda, literatürde hastalarin büyük çogunlugunda nöbet baslangiç yasinin 6-18 ay arasi oldugu, nadiren iki yastan sonraki döneme sarktigi, en erken baslangiç yasinin ise yasamin ilk haftalari oldugu ifade edilmistir (5). Bizim çalismamizda hastalarin ortalama nöbet baslangiç yasi da benzer sekilde 10,45±9 ay olarak bulunmus, en erken 15 günlük iken, en geç ise 43 aylikken ortaya çiktigi saptanmistir. Ataklar gün içerisinde birden fazla olabildigi gibi ayda bir veya nadir de olsa yilda bir gibi bir siklikta da görülebilmektedir (6). Baslangiçtan sonra aylar içerisinde nöbet sikliginin arttigi ve nöbetlerin en sik görüldügü dönemin yasamin ikinci yili oldugu bildirilmektedir. Çalismadaki hastalarin nöbet sikliklari degerlendirildiginde en az yilda bir, en fazla ise günde 4 atak olmak üzere katilma nöbeti geçirdikleri saptanmistir. Ortalama nöbet sikligi ayda 8 atak olarak bulunmustur. Ailelerin büyük çogunlugunun nöbetlerin en çok siklastigi dönemde fakültemize basvurduklari göz önünde bulunduruldugunda literatüre uygun olarak nöbetlerin en sik görüldügü dönemin yasamin ikinci yili oldugu görülmüstür. Lombroso ve Lerman (13) tarafindan hastalarin %62'sinin siyanotik, %19'unu soluk, %19'unun ise mikst tip nöbet geçirdikleri saptanmistir. Çalismamizda ise literatürle uyumlu olarak %67,1’inin siyanotik atak geçirdigi, %14,3’ünün soluk atak geçirdigi, %18,6’sinin ise mikst atak geçirdigi saptanmistir. Ayrica istatistiksel olarak anlamlilik teskil edecek sekilde siyanotik ve mikst tip nöbetlerin erkeklerde, soluk tip nöbetlerin ise kizlarda daha sik oldugu tespit edilmistir. Ülkemizde Kolkiran (14) tarafindan 2003 yilinda yapilan çalismada da soluk nöbetlerin kizlarda nispeten daha fazla görüldügü saptanmis, ancak bu çalismada gruplar arasi istatistiksel fark saptanamamistir. Katilma nöbetleri bir provokasyon dönemi ile baslayip aglama ile devam eder. Provokasyon dönemindeki etmenler nöbet tiplerine göre degisiklik gösterir, siyanotik tipte nöbeti baslatan uyaran daha çok duygusal bir gerilim iken soluk tip özellikle fiziksel travmalarla tetiklenir (4,5). Çalismamizda da benzer sekilde siyanotik nöbetli hastalarin %91,4'ünde psikojenik faktörler saptanirken, %8,6'sinda travmanin rolü oldugu, soluk nöbetli hastalarin %60'inda travma, %40'inda psikojenik faktörlerin anamnezde yer aldigi saptanmistir. Mikst nöbetli hastalarda ise %53 oraninda psikojenik faktörlerin rol aldigi, %46 ise travmanin rol aldigi saptanmistir. Katilma nöbetli hastalarin aile agaci degerlendirmelerine dayanarak düsük geçisli otozomal dominant kalitimin olduguna dair veriler elde edilmistir (15). Çalismadaki hastalarin soygeçmisleri irdelendiginde mevcut yayinlardan biraz daha yüksek bir oran olan % 44,3'ünün ailesinde bir, iki veya üçüncü derece yakinlarinda katilma nöbeti öyküsü oldugu ve sadece mikst nöbetli bir hastada anne-baba arasinda ikinci derece akrabalik oldugu ögrenilmistir. Sadece Daoud ve ark. (16) tarafindan yapilan çalismada %50'ye varan oranda aile öyküsü saptanmistir, fakat bu çalismada akraba evliligi oraninin yüksek oldugu belirtilmistir. Çalismaya alinan hastalarda katilma nöbetlerinin ayirici tanisinda önemle vurgulanan uzun QT sendromlarinin dislanmasi açisindan yapilan elektrokardiyografik degerlendirmede QTc degerleri normal sinirlarda saptanmistir. Kardiyak ritmlerine bakildiginda ise sinüzal aritmi görülme orani siyanotik nöbet grubunda %6,4, soluk nöbet grubunda %30, mikst nöbet grubunda ise %38,5 saptanmistir (5). Bu konuda DiMario ve ark. (17) tarafindan yapilan bir çalismada da benzer sekilde siyanotik grupta normal kontrollere benzer oranda sinüzal aritmi sikligi saptanirken soluk grupta istatistiksel olarak anlamlilik tasiyacak siklikta sinüs aritmisi saptanmis ve bu durumun artmis vagal tonusun bir göstergesi oldugu vurgulanmistir. Katilma nöbetinin patofizyolojisine yönelik yapilan çalismalar isiginda demir eksikligi anemisinin de rolü oldugu saptanmistir. Gerek demir eksikligi anemisi, gerekse sadece demir eksikliginin varligi durumunda kalici nörolojik problemlerin olabilecegi belirtilmektedir (18,19,19,20). DE'nde eritrosit yapiminin etkilenmesinden çok önce merkezi sinir sistemindeki demir azalir. Günümüze kadar yapilan çalismalarda demirin beyinde gerek gri, gerekse beyaz cevherde bulundugu ve siklikla oligodendrositlerde yerlestigi saptanmistir. Oligodendrositler beyinde myelin olusumunda rol alan hücrelerdir. Demir, kolesterol ve lipid biosentezinde görev alan bir kofaktör oldugu için myelin yapiminda gerekli bir maddedir. Demir eksikliginin gecikmis ya da az myelinizasyon disinda dopamin, serotonin ve noradrenalin gibi nörotransmitterlerinin sentezi, fonksiyonu ve degradasyonu için gerekli demire bagimli enzimlerin aktivitesi üzerine olumsuz etkileri saptanmistir (18). Demir eksikligi olan çocuklarin daha irritabl olmalari nedeniyle daha kolay aglamalarina bagli olarak katilma nöbeti sikliginin artmasinin yani sira, düsük hemoglobin düzeyleri nedeniyle azalmis oksijen tasima kapasitesinin sonucunda daha hizli gelisen serebral anoksi de katilma nöbetlerinde demir eksikligi ve anemisinin rolü açisindan önem tasimaktadir (18). Normal otonom sinir sistemi fonksiyonlarinin devamliligi açisindan yeterli demir depolarinin korunmasi gerektigi bildirilmektedir (9). Otonom disfonksiyon ve katilma nöbetleri arasindaki iliski bu noktada göz önünde bulundurulmalidir. Mocan ve ark.'nin (21) 91 hasta ile yaptiklari çalismada da katilma nöbeti ve demir eksikligi iliskisi irdelenmis, 63 hastada demir eksikligi anemisi saptanarak demir tedavisi verilerek hastalar izleme alinmis, 3 aylik izlem sonucunda ise tedavi verilen grupta remisyonun daha yüksek oranda oldugu belirtilmistir. Atil ve ark. (9) tarafindan yapilan çalismada 62 katilma nöbetli hasta randomize olarak 6 mg/kg/gün oral demir tedavisi grubu ve kontrol grubu olarak iki gruba ayrilmis ve izlemde yanitlari degerlendirilmistir. Burada tedavi grubunda anemisi olsun, olmasin tüm hastalara demir destegi uygulanmis ve sonuçta demir tedavisine dramatik yanit elde edildigi, ayrica bu yanitin olgularin kan indekslerindeki düzelme ile güçlü bir sekilde bagintili oldugu ifade edilmistir. Çalismamizda da literatürle uyumlu olarak hastalarin büyük çogunlugunda DEA (39 hasta) ve DE (12 hasta) saptanmistir. Yine demir eksikligi ve aneminin agirligiyla orantili olarak tedaviye yanit daha belirgin olmustur. Bununla beraber henüz anemi gelismeksizin, sadece demir eksikligi evresinde müdahale edilen, anemili gruba oranla daha az siklikta katilma nöbeti geçiren hastalarda ise düsük doz demir destegi ile yine nöbet sikliginda azalma kaydedilmistir ve ayrica izlem süresi sonunda bu gruptaki hastalarin %91,6'sinda nöbetlerin sonlandigi gözlenmistir. Sonuç olarak aneminin agirligiyla orantili olarak nöbet sikliginda uygun tedaviyle hizli bir düsüs kaydedilirken, sonlanma yasi açisindan degerlendirildiginde demir eksikligi ne kadar erken fark edilir ve müdahale edilirse nöbetlerin o kadar erken sonlandigi öne sürülebilir. Grup 3'te yer alan ve sadece demirden zengin diyet önerileri ve ailenin bilinçlendirilmesi ile izleme alinan hastalarda kaydedilen iyilesme ise bu hastalarin bir kisminda bizim anemi açisindan degerlendirme yaptigimiz dönemde kullanilan parametrelerimize yansiyacak sekilde bir demir eksikliginin olmamasi, belki de tek basina doku demir eksikligi ya da depo demir eksikligi gibi ferritin, serum transferrin reseptör düzeyi kullanilarak saptanabilecek kadar erken evrede olan hastalar olmalari ve uygun beslenme aliskanliklarinin saglanmasi ile yanit alinmasina baglanabilir. Ayrica bu gruptaki hastalarin yas ortalamalarinin da digerlerinden yüksek olmasi ve ilerleyen yasla beraber remisyonun da saglanabilecegi düsünülebilir. Bunlarin yani sira uygun tedaviye ragmen yanit alinamayan, hematolojik parametreleri tamamen normale dönmesine ragmen nöbetleri devam eden hastalarda da oldugu gibi, bu hastalarda obstrüktif patolojiler açisindan dikkatli olunmasi ve gerekirse aile içi iletisim kusurlari açisindan irdelenerek aile terapi programlari için psikiyatri konsültasyonu önerilebilir (22,23). Katilma nöbetlerinde epilepsi ayirici tanida ilk akla gelmesi gereken konudur. Epileptik nöbet tanisi konulan hastalarin %20-30'unda esasen paroksismal nonepileptik olaylar söz konusudur ve bu olgular yillarca epilepsi tedavisi almakta ya da üçüncü basamak hastanelere yönlendirilmektedirler. Çalismamizda ise 70 hastanin 9'unda basvuru öncesinde antikonvülzan kullanim öyküsü saptanmistir. Buradaki problem gerçekte epileptik nöbetleri olan hastalarin %30'unda da eslik eden nonepileptik olaylarin olmasindan kaynaklanmaktadir (24). Bizim çalismamizda da benzer sekilde hastalarin bir kisminda epileptik nöbet ve nonepileptik paroksismal bir olay olan katilma nöbetlerinin birlikte oldugu görülmüstür. 70 hastanin 5'inde tekrarlayan EEG'lerde patoloji saptanmasindan dolayi antikonvülzan ajan kullanim endikasyonu saptanmistir. Sonuç olarak; katilma nöbetlerinde degerlendirmenin baslangiç noktasi atakla ilgili dikkatlice alinan ayrintili anamneze dayanmalidir, çünkü katilma nöbetine özgül olan herhangi bir laboratuvar testi veya görüntüleme yöntemi yoktur. Ayirici tanida özellikle uzun QT Sendromu gibi kardiyak patolojiler ve epilepsi gibi nörolojik sebepler ekarte edilmelidir. Günümüze kadar yapilan çalismalar isiginda bu durumun otonom disfonksiyon, genetik predispozisyon ve DE, DEA ile iliskili bir durum oldugu öne sürülmüstür. Bizim yaptigimiz çalismada da elde edilen EKG bulgularimiz, yüksek oranda aile öyküsü pozitifligi ve demir eksikligi ve anemisinin yüksek oranda saptanmasi, ayrica tedaviye alinan yanitlar dogrultusunda diger çalismalar ile benzer nitelikte bulgular elde edilmistir. Farkli olarak yaptigimiz bu çalismada, erken dönemde daha düsük dozlarda demir destegi ile hastalarin yaklasik %92'sine yakin bir oraninda nöbetlerin sonlandigi gözlenmistir. Demir eksikligi ne kadar erken fark edilir ve müdahale edilirse nöbetlerin o kadar erken son buldugu ifade edilebilir. Annelerin hastalik hakkinda bilgi düzeylerinin artirilmasi, beslenme egitimi, sergilenmesi gereken tutum, davranis ve uzun dönem prognoz gibi konularda bilgilendirilmeleri etkili olabilecek basit yöntemlerdir. Göz ardi edilmemesi gereken bir baska konu da; katilma nöbetli hastalarda antikonvülzan tedavinin endikasyonlan ve etkinligidir. Çünkü katilma nöbetleri pediatrik nöroloji alaninda paroksismal nonepileptik olaylar olarak degerlendirilen ve antikonvülzan tedavi etkinliginin tartisilir oldugu tablolardir. Fakat paroksismal nonepileptik olaylarda yaklasik %30 oraninda epilepsi birlikteligi unutulmamalidir.