Giris
Wilson Hastaligi, safra yoluyla bakirin vücuttan atiliminin yetersizligi sonucunda karaciger, beyin, böbrek, kornea ve plasenta gibi çesitli organ ve dokularda birikimiyle karakterize dejeneratif bir hastaliktir (1,2). Prevalansi 1/30.000 olarak bildirilmistir (3). Otozomal resesif geçis gösteren bu hastalikta hepatik bakir transport proteinini kodlayan ve bakir metabolizmasinda önemli rolü olan 13. kromozom üzerindeki ATP7B (ATPase, Cu++ transporting, beta polypeptide) geni (13q14.3-q21.1) etkilenmistir. Klinik bulgular tutulan organa göre degisiklik göstermektedir. En sik karaciger tutulumuna bagli klinik ve laboratuvar bulgular görülmektedir (7). Beyin tutulumu sonucunda ortaya çikan bulgular motor sisteme sinirlidir ve duyu muayenesi hemen daima normaldir (8). Korneada bakir birikimine bagli “descement” membraninin renk degisikligi sonucu ortaya çikan, sari kahverengi renkteki Kaiser-Fleischer halkasi Wilson Hastaligi’nin önemli bir bulgusudur. Tani serum seruloplazmin düzeyinde düsüklük, idrar bakir atiliminda artis ve gözde Kaiser-Fleischer halkasinin görülmesi ile konulur (11). Tedavisinde; bakirdan kisitli diyet, D-penisillamin, pridoksin, trietilen tetramine, amonyum tetratiyomolibdat ve çinko kullanilmaktadir (7). Burada konusmada bozulma ile basvuran ve Wilson Hastaligi tanisi konulmus bir olgu sunulmus ve tartisilmistir.
Olgu Sunumu
On iki yasinda kiz hasta konusmada bozulma ve agizdan salya akmasi sikayetiyle poliklinigimize basvurdu. Sekiz ay kadar önce konusma bozuklugu baslamis. Bundan 2 ay kadar sonra agizdan asiri salya akmasi sikayetiyle basvurdugu bir saglik merkezinde fasiyal paralizi tanisi konularak tedavi verilmis. Ancak hasta sikayetlerinde bir gerileme olmamasi nedeniyle klinigimize basvurdu. Özgeçmisinde bir özellik olmayan hastanin soygeçmisinde anne-baba arasinda akraba evliligi saptandi. Fizik incelemede boy, kilo ve bas çevresi ölçümleri 25-50 persentiller arasinda saptanan hasta ile tam bir kooperasyon kurulamadi. Konusmasi çok yavas ve zor anlasilan kelimelerden ibaretti. Kraniyal sinirlerin muayenesi normal olarak degerlendirildi. Yüzdeki mimik hareketler son derece azalmis olup maske yüz görüntüsü mevcuttu. Derin tendon refleksleri normal olarak degerlendirildi ve patolojik refleks saptanmadi. Serebellar fonksiyon testleri ve göz dibi muayenesi normaldi. Ancak göz konsültasyonu sonucunda her iki gözde Kaiser-Fleischer halkasi saptandi. Laboratuvar incelemede hemoglobin, hematokrit, beyaz küre sayisi, trombosit sayisi, açlik kan sekeri, üre, kreatinin, ürik asit, direk ve indirek bilirubin, aspartat amino transferaz, alanin amino transferaz, alkalen fosfataz, gama glutamil transferaz, total protein, albumin, laktat dehidrogenaz, kreatin fosfokinaz, magnezyum, fosfor, kalsiyum, sodyum ve potasyum degerleri normal sinirlardaydi. Kan gazlarinda pH: 7,41 olarak saptandi. Serum seruloplazmin düzeyi: 14 mg/dl (20-63 mg/dl) ve 24 saatlik idrarda bakir düzeyi 616 µg/gün (20-40 µg/gün) olarak saptandi. Kan ve idrar aminoasit düzeyleri, tandem MS, idrarda organik asit ve lizozomal depo hastalik tarama test sonuçlari normal olarak degerlendirildi. Uyku elektroensefalografisinde (EEG) patolojik bir bulgu saptanmadi. Batin ultrasonografisinde karacigerin parankim ekosu kaba granüler yapidaydi ve sag lob uzun aksinda artis görüldü. Beyin manyetik rezonans görüntülemede (MRG) pons orta bölümünde; yama tarzinda, Proton dansite (PD) ve T2 agirlikli serilerde hiperintens, bilateral putamen lokalizasyonunda; santrali T2 agirlikli serilerde belirgin hipointens, çevresi hiperintens, bilateral kaudat nükleuslarda; T2 agirlikli serilerde hiperintens görünümle karakterize lezyon alanlari izlendi (Resim 1). Beyin manyetik rezonans spektroskopisinde (MRS) N-Asetil Aspartat (NAA) pikinde belirgin azalma saptandi.
Tartisma
Karacigerde bakir birikimine bagli sarilik, bulanti, kusma, hafif veya orta düzeyde transaminaz yüksekligi gibi viral hepatite benzeyen klinik bulgular yaninda, siroz ve karaciger yetmezligine kadar gidebilen tablolar görülebilmektedir (7). Olgumuzda karaciger tutulumunu gösteren sikayet veya transaminaz yüksekligi saptanmadi. Ancak ultrasonografik olarak karacigerin parankim ekosu kaba granüler yapidaydi ve sag lob uzun aksinda artis görüldü. Bu bulgu Wilson Hastaligi’nda erken karaciger tutulumunun ultrasonografik olarak gösterilebilecegini destekleyebilir. Genellikle beyinde hareketlerin koordinasyonunu saglayan bazal ganglionlar, serebral korteks ve serebellumda bakir birikimi meydana gelmektedir. En sik serebral bakir birikiminin oldugu bölgeler nukleus lentikularis, substantia nigra, globus pallidum ve korpus striatumdur. Serebellar tutulumda ise en fazla dentat nukleus etkilenir (15). Tutulan bölgeye göre, genellikle hareket bozuklugu seklinde kendini gösterir (12). Kas gücü etkilenmez ve duyu kusuru yoktur (15). Bulgular yavas baslar ve giderek agirlasir. En sik görülen nörolojik bulgular tremor, hareketlerde koordinasyon bozuklugu, distoni ve ince motor hareketlerde görülen (giyinme, yazi yazma vb) bozukluktur (8). Tremor sik bir bulgu olup istirahat esnasinda da görülebilir, hareket ve heyecanla artar. Genellikle jeneralizedir ve hastaligin ilerlemesi ile karakteristik kanat çirpma tarzinda görülür. Distoni de sik bir bulgudur ve yüz anormalliklerine neden olabilir. Üst dudak retraksiyonu nedeniyle yüzde devamli bir gülümseme ifadesi ortaya çikabilir. Bu bazen yüzde mimiksizlik (maske yüz) seklinde kendini gösterebilir (8,9,9,10,11,12,13,14,15). Agiz çevresi kaslari etkilenir ve agizdan salya akmasi meydana gelir. Boyun, sirt ve ekstremitelerdeki distoni agrilara yol açabilir. Hastaligin ilerlemesi ile yutma zorlugu, konusma ve yürüme bozuklugu ortaya çikar. Koordinasyon bozuklugu nedeniyle el yazisi bozulur ve mikrografi gelisebilir. Bunun disinda okul performansindaki bozulma, agresif davranislar, fobi, anksiyete ve depresyon gibi psikiyatrik bir tablo da görülebilir (8,9,10). Korneada bakir birikimine bagli limbik bölgede görülen, “descement” membraninin renk degisikligi sonucu ortaya çikan, sari kahverengi renkteki Kaiser-Fleischer halkasi Wilson Hastaligi’nin önemli bir bulgusudur. Hastaliga spesifik bir bulgu degildir ve nörolojik bulgusu olan hastalarin büyük çogunlugunda saptanabilir (7). Machado ve ark., nörolojik tutulumlu 118 Wilson hastasi üzerinde yapmis olduklari bir çalismada hastalarin yas ortalamasi 19,6 yil (7-37 yil) olarak saptamislardir. Ayrica basvuru sirasindaki nörolojik inceleme bulgulari siklik sirasina göre dizartri (%91), yürüyüs bozuklugu (%75), risus sardonicus (%72), distoni (%69), rijidite (%66), tremor (%60), disfaji (%50), korea (%16), atetoz (%14) ve nadir olarak da nöbetler ve piramidal bulgular olarak bildirilmistir (5). Oder ve ark. yapmis olduklari bir çalismada 45 hastanin 27’sinde (%60) nörolojik tutulum, nörolojik tutulumu olan 27 hastanin da 23’ünde (%85) Kaiser-Fleischer halkasi saptanmistir. Ayrica 45 hastanin 25’inde (%55) disdiadokinezi, 23’ünde (%51) dizartri, 17’sinde (%37) bradikinezi ve 14’ünde (%31) postural tremor saptanmistir (13). Rathbun, nörolojik ve/veya hepatik tutulum gösteren 34 hastanin 25’inde ciddi motor ve orta siddette bilissel bozukluk saptamistir. Genetik olarak Wilson Hastaligi tanisi konulmasina ragmen 9 hastada herhangi bir semptom saptanmamistir (14). Bizim olgumuz, ilk olarak 8 ay kadar önce konusmada bozulma ve agizdan salya akmasi sikayetleri ile baska bir merkeze basvurmustu. Agiz çevresindeki kaslarin tutulumuna bagli olarak ortaya çikan bulgular nedeniyle yanlis olarak fasiyal paralizi tanisi konularak tedavi edilmisti. Poliklinigimizdeki ilk nörolojik incelemesinde hastanin bilissel fonksiyonlarinda ve konusmasinda bozukluk (çok yavas ve zor anlasilan kelimeler tarzinda) ve yüz mimik hareketlerinde azalma (maske yüz) saptandi. Göz konsültasyonu sonucunda her iki gözde Kaiser-Fleischer halkasinin mevcut oldugu bildirildi. Wilson Hastaligi’nin tanisinda, özellikle çocuklarda, bazi bulgularin olmamasi taniyi güçlestirebilmektedir (11). Taninin konulmasinda serum seruloplazmin düzeyinde düsüklük, idrarda bakir atiliminda artis ve göz incelemesinde Kaiser-Fleischer halkasinin saptanmasi son derece önemlidir. Olgumuzun öykü, fizik ve nörolojik inceleme bulgulari, Wilson Hastaligi ön tanisini düsündürdü. Laboratuvar incelemesinde serum seruloplazmin düzeyi azalmis ve 24 saatlik idrarda bakir düzeyi artmis olarak saptandi. Batin ultrasonografisinde karacigerin sag lob uzun aksinda hafif bir artis saptandi. Beyin MRG’sinde klinik bulgularla uyumlu olacak sekilde pons orta bölümünde, bilateral putamen lokalizasyonunda ve bilateral kaudat nükleuslarda lezyon alanlari izlendi. Beyin MRS’de NAA’da belirgin azalma saptandi. Sonuçta, olgumuza klinik ve laboratuvar bulgular dogrultusunda nörolojik bulgularla gelen Wilson Hastaligi tanisi konularak çinko ve D-penisillamin tedavisine baslandi. Konusmada bozulma sikayeti ile basvuran olgularin Wilson Hastaligi açisindan dikkatli bir sekilde degerlendirilmesi tanida gecikme ve gereksiz laboratuvar incelemeleri önleyebilir.