Kordon Kani Bankaciligi

Yakin zamana kadar dogumdan sonra kullanilmayip atilan kordon kanini ilgi çekici kilan ve popüler hale gelmesine neden olan temel faktör hematopoetik kök hücre kaynagi olarak transplantasyon amaçli kullanilabilmesidir (1). Günümüzde çesitli hastaliklarin tedavisinde gerektiginde uygulanabilen Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu (HKHT) için kök hücreler siklikla “Kemik Iligi” veya “Periferik Kan”dan elde edilirken “Kordon Kani” üçüncü bir kök hücre kaynagini olusturmaktadir. Dogum sirasinda toplanabilen kordon kani belirli bir volümde (yaklasik 100 ml) oldugu için içerdigi hematopoetik kök hücre sayisi da sinirli olup bu miktar kemik iligi veya periferik kandan elde edilebilen miktardan çok daha azdir. Bu sayisal sinirliligina karsin kordon kanindaki kök hücrelerin kalitatif farkliliklarina dayanilarak ilk kez kordon kani transplantasyonu insanda 1988 yilinda denenmis ve basarili olmustur (2-4). Bu ilk basarili uygulamadan sonra dogum sonrasinda genelde kullanilmayip atilmakta olan kordon kanlarinin toplanip dondurularak saklanmasi ve transplantasyon gereken hastalar için kullanilmasi gündeme gelmistir. “Allojenik kordon kani bankaciligi” olarak tanimlanan kordon kaninin baska bir hasta için kullanilmak üzere saklanmasinin ilk basladigi 1993 yilindan bu güne kadar dünyadaki toplam 34 allojenik kordon kani bankasinda saklanan kordon kani sayisi 185 712’e ulasmistir (BMDW; en son 24 Kasim 2004 tarihinde güncellenen verisi). Saklanmis olan bu kordon kanlari ile toplam 3000’den fazla allojenik kordon kani transplantasyonu gerçeklestirilmistir. Baska bir deyisle bu zamana kadar allojenik kullanim amaci ile saklanan her 60 kordon kaninin biri transplantasyon amaçli kullanilmistir. Yapilmis olan bu kordon kani transplantasyon verilerinin ortak bir kayit sistemi içerisinde toplanmasi ile kordon kaninin diger bir kök hücre kaynagi olan kemik iligi ile karsilastirmasinin yapilabilmesi mümkün olmustur (5-9). Sonuç olarak kordon kaninin kök hücre kaynagi olarak kullanilmasinin kemik iliginden genel olarak daha avantajli olmadigi ama bir alternatif olusturdugu kabul edilmistir. Bu klinik deneyimlerden elde edilen en önemli sonuçlardan biri, transplantasyonun basarisi için hastaya kordon kani ile verilen kök hücre sayisinin yeterli miktarda olmasinin çok önemli oldugudur (10). Herhangi bir hastaya kök hücre transplantasyonu gerektiginde ve doku tipi uygun kardes bulunamadiginda doku tipi uygun kemik iligi vericisi arastirilmalidir. Ancak doku tipi tam uygun kemik iligi vericisi bulunamadiginda allojenik kordon kani bankalarindan doku tipi uygun veya en fazla 2 antijen uygunsuz olabilen kordon kani için arastirma yapilmalidir. Bulunan kordon kaninin hücre sayisi hastanin kilosuna göre hesaplandiginda yeterli miktardaysa kordon kani hayat kurtarici olabilmektedir. Bu nedenlerle kordon kaninin, kar amaci olmayan kamusal allojenik kordon kani bankalarinda saklanmasi pek çok umutsuz hasta için bir umut olusturmaktadir. Kordon kanini bilimsel açidan önemli kilan allojenik amaçli uygulamalar olmakla birlikte popüler olmasina neden olan ise kordon kaninin bebegin kendisi için saklanmasi yani otolog amaçli kullanilabilme potansiyeli olmasidir. Kordon kaninin bebegin kendisi için saklanmasi yani “otolog kordon kani bankaciligi” yukarida belirtilen allojenik kordon kani bankaciligindan tamamen farkli bir kavramdir. Ülkemizde hizla yayginlasmaya baslayan bu yaklasimin gerekliligi ve medyada, reklam panolarinda yer aldigi sekilde bebegin kordon kaninin saklanmasinin gerçekten o bebek için bir yasam sigortasi olup olmadiginin bilimsel olarak irdelenmesi gerekmektedir. Kordon kaninin otolog amaçli saklanmasinda ilk yanitlanmasi gereken soru kordon kaninin ne kadar süre ile saklanabildigidir. Klinik uygulamada günümüzde en çok 7 yil saklanmis kordon kani ile basarili transplant yapilabilmistir. Dünyada ilk olarak 1886 yillarinda kordon kaninin en uygun kosullarda saklanilmasi konusunda arastirmalari baslatmis olan Broxmeyer ve arkadaslari 2003 yilinda 15 yil saklanmis kordon kanlari ile yaptiklari in vitro incelemelerde eritildikten sonra bu kordon kanlarinda ki kök hücre fonksiyonunun (viabilitesinin) azalmakla birlikte korundugu göstermislerdir (11,12). Buna göre su andaki bilimsel veriler kordon kaninin 15 yil saklanabilecegini desteklemekte ancak mümkün olmakla birlikte daha uzun saklanmasi hakkinda bilimsel veri bulunmamaktadir. Ayrica kordon kani çok uzun süreler saklanabilse bile içerdigi sinirli hücre sayisinin her yas için yeterli olup olmadigi da önemlidir. Allojenik kordon kani transplantasyonlarindan elde edilen klinik deneyimler verilen kök hücre sayisinin transplant basarisi için çok önemli oldugu ve genelde kordon kaninin 30-40 kg üzerindeki hastalar için çok uygun olmadigi dogrultusundadir. Bu nedenlerle kordon kaninin kök hücre sayisini dis ortamda arttirma (ex vivo ekspansiyon) girisimleri yogun olarak devam etmekle birlikte halen bu yaklasimlarla klinik açidan anlamli bir fayda saglanamamistir (13-16). Hem saklama süresi hem de verilen hücre sayisinin transplantasyon basarisi için önemi göz önüne alindiginda “yasam sigortasi” olarak saklanan kordon kaninin tüm yasam için degil, sadece hayatin ilk 10-15 yili için kullanilabilir oldugu görülmektedir. Otolog kordon kanin saklanmasi ile ilgili olarak diger önemli bir konu bu kordon kaninin hangi hastaliklarin tedavisinde kullanilabilecek oldugudur. Özel kordon kani bankalarinin brosürlerinde kalitsal kan hastaliklarinin (thalasemi gibi), kalitsal bagisiklik yetersizliklerinin (immün yetmezlikler) ve kalitsal metabolik hastaliklarin tedavisinde kullanilabilecegi belirtilmektedir. Kalitsal hastaliga sahip bir bebegin kordon kanindaki hastalikli kök hücrelerinin hastaligin tedavisi amaci ile kullanilamayacagi açiktir. Ayrica otolog kordon kaninin tedavi alanlari arasinda bu brosürlerde “gençlik asisi” ve “organ yenileme” yer almaktadir. Farkli kaynaklardan elde edilen kök hücreler ile rejeneratif tip alaninda preklinik çalismalar sürmekle birlikte klinik uygulamaya daha geçilememistir ve geçilip geçilemiyecegi de bilinmemektedir. Ayrica yukarida belirtildigi gibi sinirli süre saklanma ve sinirli hücre sayisi da bu açidan ilave engel olusturmaktadir. ”Kök hücre ile organ yenileme” alaninda ilerleme kaydedildigi takdirde kordon kani saklanmamis olsa bile herkes için kök hücrelerinin periferik kandan veya kemik iliginden toplanip saklanabilmesi olanaklidir. Saklanan kordon kaninin ilk 10-20 yil içerisindeki kisilerde en önemli kullanim nedeni akkiz aplastik anemi veya lösemi tedavisi için olabilir. Bilindigi gibi insidansi 100 000’de 5 olan çocukluk çagi lösemilerinin büyük çogunlugu sadece kemoterapi ile tamamen tedavi edilebilmektedir. Ayrica sayet kordon kani saklanmis bir çocuga lösemi nedeni ile kök hücre transplantasyonu gerekecek olursa, HKHT’nin basarisi açisindan ilk tercih edilecek kök hücre kaynagi, saklanmis olan kordon kani olmayip varsa doku tipi uygun kardesinin veya aile disi bir vericinin kemik iligidir. Çocukluk çaginda akkiz aplastik aneminin görülme sikligi daha da az olup insidansi 100 000’de 0.2 ila 0.5’dir. Kordon kaninin otolog amaçli saklanmasinda merak edilen diger bir konu da kullanilma gereksiniminin ne oranda olacagidir. Teorik olarak yapilan hesaplamalarda, saklanan her 20 000 otolog kordon kaninin birinin transplantasyon amaçli kullanilabilecegi belirtilmektedir (17). 1993 yilindan bu yana tüm dünyaki özel otolog kordon kani bankalarinda saklanmakta olan kordon kanlarinin sayisi kesin olarak bilinmemekle birlikte bir büyük otolog kordon kani bankasindaki sayinin 250 000’den daha fazla oldugu göz önüne alindiginda toplam sayinin en azindan 350 000’den daha fazla oldugu kabul edilebilir (18). Buna göre yaklasik 350 000 adet oldugu tahmin edilen otolog kordon kanlarindan bu güne kadar literatürde sadece 3 tanesinin otolog transplantasyon amaçli kullanildigi yer almistir (19-21). Literatürde ayrintili olarak yayinlanmamis olmasina karsin yapilan bir çalismada A.B.D ve Kanada’daki tüm transplant merkezlerine sorundugunda toplam 7 otolog kordon kani transplantasyonu yapilmis oldugu belirtilmis ve bu çalisma Aralik 2004 tarihinde ASH toplantisinda sunulmustur. Baska bir deyisle pratik uygulamada bu zamana kadar otolog kullanim amaci ile saklanan her 35 000 ila 100 000 kordon kaninin sadece biri transplantasyon amaci ile kullanilmistir. Gerçeklestirilmis olan bu toplam üç otolog kordon kani transplantasyonunun ikisi basarili olurken birinde kordon kani transplantasyonuna özgü bir dezavantaj olan “engraftmanin geç gerçeklesmesi”ne bagli olarak hasta enfeksiyon nedeni ile kaybedilmistir. Tüm bu bilimsel veriler dogrultusunda ülkemizde oldugu gibi tüm dünyada da “kordon kani otolog kullanim amaçli saklanmali mi ?” sorusu tartisilmaktadir. Bu amaçla özellikle etik agirlikli olarak yapilan genis kapsamli degerlendirmelerin sonucunda özet olarak, otolog kordon kaninin etkinligi ve güvenligi halen kanitlanmamis oldugu için hekimler tarafindan bir seçenek olarak sunulmamasi kararlastirilmistir. Ancak aile çesitli kaynaklardan bilgilenerek bebeginin kordon kaninin saklanmasini talep ettigi zaman da bu konuda bilinen ve bilinmeyenlerin (yukaridaki bölümlerde vurgulandigi gibi) ayrintili olarak açiklanmasi ve alternatif tedavi yöntemlerinin oldugunun da vurgulanmasi önerilmistir. Ayrica etik açidan önemli bir konu olarak da dogum hekimlerinin kesinlikle hasta temini için ücret (finders’ fee) almamalarinin gerektigi vurgulanmistir (22-25). Kordon kaninin otolog amaçli saklanmasi hakkindaki bu bilimsel gerçeklerin neden medyada veya özel otolog kordon kani bankalarinin reklamlarinda veya brosürlerinde yer almadigi ve neden “Yasam Sigortasi” veya “Bebeklerin dogal sigortasi” olarak topluma sunuldugu merak edilen diger bir konuyu olusturmaktadir. Bu konuya açiklik getirilmek istenirse, yazinin basinda tanimlanan “allojenik kordon kani bankalari” kamusal (public) kuruluslar olup kar amaci gütmemektedirler (non-profit organization). Ancak dünyadaki tüm “otolog kordon kani bankalari” özel (private) kuruluslar olup asil amaçlari kar etmektir. Bir otolog kordon kanini saklama ücreti ortalama olarak ilk yil için 1000-1500 USD (Amerikan Dolari) ve sonraki yillar için her yil için 100 USD’dir. Buna göre dünyada halen saklanmakta olan yaklasik 350 000 adet otolog kordon kani için yaklasik 500 milyon Amerikan dolarindan fazla para harcanmistir. Bu rakamlar otolog kordon kaninin önemli bir kök hücre kaynagi olmasinin yani sira önemli bir rant kaynagi oldugunu da göstermektedir. Saklanan bu kordon kanlarindan sadece üç otolog transplantasyon için kullanilmis olmasi ve bunlardan birisinin de basarisiz olmasi da göz ardi edilmemelidir. Türkiye gibi dogurganlik orani yüksek olan bir ülke otolog kordon kani açisindan önemli bir pazar olusturmaktadir. Serbest piyasa ekonomisinin saglikli islemedigi, bankalarin pekçok kisiyi ve devleti magdur ederek ortadan kayboldugu ülkemizde hiç bir yasal düzenlemesi olmayan otolog kordon kani bankaciligi gerçek bir toplumsal tehlike olusturmaya adaydir. Benzer tehlikeler pekçok baska ülke için de gündeme gelmis ve bu nedenlerle özellikle bazi Avrupa ülkelerinde otolog kordon kani bankaciligi tümden yasaklanmis veya yasal düzenlemelerle siki denetim altina alinmaya çalisilmistir. Ülkemiz için de otolog kordon kani bankaciliginin gerekliliginin saglikli olarak degerlendirilmesi ve en uygun çözüm yollarinin arastirilmasi gerekmektedir. Bu açidan konu ile ilgili devlet kurumlarinin (Saglik Bakanligi, Ticaret Bakanligi,..) hizla gerekli yasal düzenlemeleri yapmasi ve ülkemizde giderek artmakta olan otolog kordon kani bankalarini etkin bir biçimde her açidan (bilimsel ve ticari) denetlemesi gerekmektedir. Aksi takdirde, yakin zaman içinde “Kordon Kani Bankasi magdurlari” kavrami ile karsilasilmasi kaçinilmaz görülmektedir. Ayrica yazili ve sözlü medya organlarinda yer alan bilinçli veya bilinçsiz olarak çarpitilmis otolog kordon kani haberlerinin önünün alinmasi için ve reklam panolarinda gerçegi yansitmayan sekilde yapilmakta olan reklamlarin denetlenmesi için gerekli girisimlerde bulunulmasi gerekmektedir.