Giris
Çocuk Nörolojisinin ana konularindan biri de son yillarda gelisen ultrasonografi (US) ve Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) yöntemlerinin yardimi ile korpus kallozumun gebelik ve postnatal dönemde incelenmesidir. Degisik etkenler (fiziksel, metabolik, organik, infeksiyon, travma vb.) korpus kallozumda yapisal bozukluklar yapabilmektedir. Bu konu üzerine yapilan arastirmalar 1980’li yillardan bugüne kadar artarak devam etmektedir (1-5). Ileri teknolojiler yardimi ile önceleri hayal bile edemedigimiz boyutlarda bazi sorunlarin anlasilmasi gerçeklesmistir. Yine de korpus kallozum hala gizemli bir organ konumunu muhafaza etmektedir. Eriskinde görevleri oldukça bilinir ama çocukta intrauterin dönemde ve erken çocukluk dönemindeki görevleri özellikle ontogenezde, elektro-fizyolojik ve sensori-motor gelisimdeki rolü, algi ve motor fonksiyonlardaki islevleri, konusma ve konusma bozukluklarindaki ve interhemisferik baglantidaki islevi henüz tam aydinlatilamamistir. Kallozal disgenezi veya agenezi olan çocuklarda önemli sorunlar olabilecegi gibi hemen hiçbir sorun olmayabilecegi deneyimli hekimler tarafindan bildirilir (6). Korpus kallozum agenezisi izole olabilecegi gibi degisik serebral malformasyonlarla beraber olabilir. Böyle durumlarda yasanacak sorunlar izole ageneziden farkli olacaktir. Amerika’da son yillarda kallozal agenezilerin daha iyi taninmasi nedeniyle “National Organisation for disorders of the Corpus Callosum” adi ile yardim dernekleri kurulmaya baslamistir. E.Aboitiz ve J.Montiel’in (7) korpus kallozumun uzun geçmisini ve interhemisferik baglantisini kapsamli anlatan kitabi 2003’de yayinlanmistir. Sayilamayacak kadar çok sendrom veya anomalilere kallozal agenezi veya disgenezi eslik eder. Korpus kallozum beyinde en sik yapisal bozukluk gösteren dokulardan biridir. Korpus kallozumun morfolojik bozukluklari oldukça iyi bilinmesine karsin fonksiyonel bozukluklari, morfolojik bozukluklarina paralel ve idantik olmadigi için burada aydinlatilamayan sorunlarin oldugu kesindir. Bu durum hemisferler arasinda baglanti bozuklugu gibi karsimiza çikar. Bu olay Developmental Interhemisferic Disconnection (DID) terimi ile belirtilmektedir.
Tarihçe
Korpus kallozuma bu ismi ilk veren 2. yüzyilda (yy) Bergamali Galenus olmustur (Claudio Galenus 131-201). Isim korpus kallozumun kemiksi görünümünden ötürü Callus’dan gelir. On altinci yüzyilda Vesalius tarafindan anatomik tarifi yapildi (Andreas Vesalius 1514-1564). Ingiliz Nöro-Anatomist Willis, 17. yy’da korpus kallozumun görevi üzerine bazi tahminlerde bulunmus ve bölgenin tamaminin (korpus kallozum ile girus singuli) hayal gücünün merkezi oldugunu ileri sürmüstü (Thomas Willis 1621-1675). Ayni yüzyilin sonlarinda Fransiz La Peyronie bölgenin hayal gücü degil ama ruhun oturdugu yer oldugunu düsünüyordu (Francois Gigot de La Peyronie 1678-1794). 18. yy’da yine bir Fransiz filozof, astronom, arastirici Vicq D’Azir oldukça dogru bir tahminde bulunarak korpus kallozumun iki hemisfer arasinda baglantiyi saglayan organ oldugunu tahmin etmistir (Felix Vicq D’Azir 1748-1794). Fransiz nörolog Déjerine 1892 yilinda ani gelisen parsiyel bir aleksi olgusunu bildirmistir. Korpus kallozumun posterior kisminin (splenium) lezyonu sonucu agrafi olmadan görülen bir aleksi olgusu bu konudaki ilk bilimsel çalismadir (Joseph Jüles Déjerine 1849-1917). Daha sonralari 20. yy baslarinda parsiyel bir kallozal lezyon sonucu solak agrafik apraksi Liepmann ve Maas tarafindan bildirildi (8). Zaman içinde konu üzerine çok sayida bildiriler ve monografi olarak yayinlanan bilimsel makaleler çikmaya basladi. Bunlardan Mingazzini ve Probst monografisi ilklerdendir (9). Beyin cerrahisinin gelismesi modern tekniklerin cerrahiye girisi kallozotomi ve komisirotomi ameliyatlarinin yayginlasmasi ile eriskinlerde korpus kallozumun görevleri ve lezyonlari sonrasi belirtileri oldukça zengin bir literatür alani olusturmustur. Amerikan ekolünde Sperry, Bogen ve ark.’nin yayinladigi Split Brain (ayrik beyin) çalismasi onlara Nobel ödülü getirmistir. Tüm bu yayinlar eriskinler üzerine olup çocuklarda özellikle küçük çocuklarda fazla bilgi vermezler. Tarih boyunca ruh, beden, akil, zihin, bellek ve düsünce üzerine tartismalar ve yayinlar yapilmistir. Ilk çaglarda kilisenin önemli baskisi ile ruh ve beden ayirimi ön planda tutulmustur. Bu ayirim düalizm terminolojisi ile tanimlanir ve kilisenin rolünü gösteren Kartezyen düalizm tanimi ortaçaga kadar sürmüstür. Ünlü Fransiz filozof Descartes ruhun korpus pineale’de oldugunu savunur ve korpus kallozumun rolünden bahsetmez (René Descartes 1596-1650). Rönesans ile beraber tartismalar genislemis ve vitalizm tartismalari ilave olmustur. Bedenin bir iç enerji gücü olmadan yasayamayacagi düsüncesi ile materyal olmayan bir gücün varligi Vitalistler tarafindan ileri sürülür ve bu gücün varligi Vitalizm olarak belirtilir. Ruh ve bedenden ayri olarak insanin kendi iradesi düalistik düsüncenin temelini olusturur. Kilise ile diger bir tartisma Avusturyali F.J.Gall ve ekibinin arastirmalari sonucu yayinladiklari kitap ile baslar. Gall beyin korteksinin “zeka ya da bilinç” bölümü oldugunu ve beyinde diger bazi bölümlerin de birçok görevleri oldugunu yayinlamasi ile kitabi kilise tarafindan yasaklar listesine alinmisti (10). Gall ve grubuna o zamanlar lokalistyonistler deniyordu. Sebebi de arastirmacilarin beyin korteksinde belirli bölümlerin (merkezlerin) ayri görevleri oldugunu saptamalari idi. Arastirmacilarin yöntemleri trepanasyon ile korteks üzerinde uyarilar yaparak islemsel cevaplari arama idi ve bu çalismaya Frenoloji denmisti. Frenolojistler ruh, zeka, fikir ayirimi yani sira ak ve gri madde görevleri ayirimi yaptiklari gibi iki ayri hemisferin es çalistigina ama çift zeka ve çift fikir olduguna inaniyorlardi. Beynin iki hemisferinin es çalistigi fakat ayri fikir ve islemi oldugu ileri yillarda felsefi ve bilimsel çalismalarin konusu olmustur (Franz Joseph Gall 1758-1828). Çok yakin zamana kadar monizm ve düalizm tartismalari bitmemistir. Sperry ve Bogen Split Brain (ayrik beyin) yayini ile aldigi Nobel ödülünden sonra benimsedigi Mentalistik Monizm fikrine karsi Eccles ve Popper mentalistik monizme karsi çikmis ve fizik disi bir gücün varligi ile düalizmi savunmuslardir. Düalizmin en siki taraftari olan Eccles Nobel ödüllü bir Avustralyali idi (Sir John Eccles 1903-1997). Diger düalist en az onun kadar ünlü Karl Popper Viyana dogumlu Musevi filozoftur (11,12). Dominant süper hemisfer (sol hemisfer) hemen ayni dönemde degisik arastiricilar tarafindan bildirilir. Bunlardan en ünlüleri Portekizli Egaz Moniz, Fransiz Pierre Broca ve Alman Karl Wernicke’dir. (E.Moniz 1881-1973, P.Broca 1824-1880, K.Wernicke, 1848-1904). Daha sonralari sol hemisferin bu farkli görevleri, özellikle de konusma ile ilgili görevi egitim ve kültür sonucu gelisebilmesi nedeni ile çocuklar, kadinlar ve beyaz olmayan irkta gelismemis oldugu hatta olmadigi ileri sürülmüstür. Tüm bu iddialar modern teknoloji ile artik tamamen terk edilmistir. Son yillarda adeta bir kallozal nöropsikiyatri bölümü olusmustur. Ancak tüm çalismalarin ana kismi eriskinlere yöneliktir. Çocuklara yönelik çalismalar hizla artarak son yillarda özellikle Amerika’da bir Enstitüye dönüsmüs durumdadir. Bu konu için özel bir organizasyon olarak Denver’de kurulan “National Organization for Disorders of the Corpus Callosum”u gösterebiliriz. Pediatrik Nöropsikiyatrinin ana konusu hemen tamamen hiperaktif çocuklar, otizm, ögrenme-yazma güçlükleri ve çesitli davranis bozukluklaridir. Preterm bebeklerde sik görülen davranis bozukluklarinda korpus kallozumun morfolojik yapisi oldukça iyi incelenmesine karsin disgenezi (ince kallozum) disinda önemli baska bulgu gün isigina çikmamistir (13,14). Sadece korpus kallozum agenezilerinin sik olarak girus singulatus ile beraber olabilecegi bildirilir. Kalitsal ageneziler nisbeten daha ender görülür (15,16).
Anatomi, Embriyoloji ve Morfoloji
Korpus kallozum dört ana bölümden olusur. Bunlar diz, rostrum, gövde ve splenium olarak adlandirilir. Topografik olarak korpus kallozumun önünde ve üstünde girus singulatus, daha yukarda sulkus singulatus bulunur. Insula ile de komsulugu vardir. Arka kisimda singulat girusun istmusu bulunur. Alt kisimda lateral ventriküller, septum pellisidum ve vejetatif merkezler vardir. Çevresini hemen hemen hipotalamus, hipokampus, girus singuli, forniks, amigdaller ve mamillar cisimciklerden olusan limbik sistem sarar. Korpus kallozumun limbik sistemle indirekt iliskisi oldugu tahmin edilir (10). Korpus kallozumun nörolojik topografisi önemli bilgiler içerir. Bu bilgiler kallozal lezyonlarin degerlendirilmesinde gereklidir.
Diz ve Rostrum:
Abstarkt kognitif iletisim yollari, vücut semasi ve oditoriyel transfer ile ilgilidir.
Gövde Kismi:
Ipsilateral motor yollar, karmasik taktil enformasyon, dokunma duyusu yollari burada çaprazlasir ve somestetik baglanti gerçeklesir.
Splenium:
Interhemisferik vizüel sensori motor enformasyon ve füzyon olayi gerçeklesir ayrica interhemisfrik verbal enformasyon buradan saglanir. Tüm bu baglantilarin özel kallozal kod ile saglandigi kabul edilir (17-19). Embriyolojik gelisim tam olmasa da önemli oranda aydinlatilmistir. Bilindigi gibi nöral tüp 3-4. gestasyonel haftada (GH) kapanmaya baslar. Serebral hemisferlerin belirmesi 7.GH’yi bulur. Embriyogenezden fötogeneze geçis 8. GH’ya rastlar. Bu dönemde ilk kallozal fibrillerin gelistigi sanilir. Filogenezin gelistigi dönem 8. haftanin sonu olarak kabul edilir (13,14,15,16,17,18,19,20). Bu nedenle korpus kallozum anomalilerinin olustugu dönem 10.GH’ya rastlar. Onikinci GH’da serebral korteks belirmeye baslar ve nöronal migrasyon hiz kazanir. Onüçüncü haftadan sonra korpus kallozum lifleri iyice belirir, lakin hala bu dönemde US görüntüleri olanaksizdir. En iyi US görüntüleri 20. haftadan sonra gerçeklesir (21). Korpus kallozumun lifleri önce rostrum ve ardindan gövde ve splenium yönünde gelisir. Gövdenin belirmesi 16. hafta ve splenium’un belirmesi 20. haftayi bulur. Gelisim dogumdan sonra devam eder ve korpus kallozumun kalinligi ilk 12 ay içinde %42 dolayinda gerçeklesir. Korpus kallozumda 180 milyar lif oldugu ve tam gelismenin yillarca sürebildigi belirtilir (22). Bu lif degerleri farelere öz olmasina karsin insanlarda da buna yakin oldugu sanilmaktadir. Korpus kallozumda sinir ileti hizi 1m-10m/sn. arasinda verilir. Bu rakam normal sinir ileti hizindan daha düsüktür. Ancak asilacak mesafenin darligi göz önüne alinirsa kisa sayilmamalidir (23). Miyelinizasyonda ilk gelisen bölge splenium olup filogenetik gelisim neo-korteksle orantilidir. En ince korpus kallozumun sürüngenlerde ve en kalin korpus kallozumun da insanlar, primatlar ve yunus baliklarinda oldugu belirtilir (10).
Ontogenetik Gelisim
Merkezi Sinir Sistemi (MSS) ve korpus kallozum glioblastlardan gelisen oligodendritler ve onlardan olusan miyelin dokusu ile kaplidir. Yalniz korpus kallozum miyelinden fakir bir dokudur. Periferik Sinir Sistemi (PSS) ise miyelinini Schwann hücrelerinden üretir. Kognitif subnormalite miyelin azligi ile orantilidir (14,15,16,17). Korpus kallozumda miyelin dokusu diger MSS ve periferik sinir sistemi (PSS) dokularina göre %40 daha azdir. Koruyucu miyelin dokusunun olmayisi korpus kallozumun dis etkenlerden kolay zedelenmesine yol açabilmektedir. Bu bilgiler MSS de en çok anomali görülen yapinin korpus kallozum oldugunu bir derece açiklar. Çocukta belirlenen kallozal fonksiyonlar eriskinden farksiz degildir. Sadece yogunluk farki vardir. Kallozal fonksiyonlari söyle siralayabiliriz. 1- Hemisfer kortekslerinin baglantisini gelistirmek ve bu sirada beynin plastisite özelligini devreye sokmak. Bu görev çocuklarda hayatin ilk üç yilinda önemli boyutta rol oynar ve serebral hemisferlerin gelisimsel organizasyonunu saglar (17). 2- Interhemisferik sensorik baglantinin saglanmasi ve gelistirilmesi. 3- Beyin hasarlarinda restitüsyon olayi. Bu olay çocukta en önemli görevlerden biri olup akallozal hastalarda bazen plastisite yolu ile hasarin minimal düzeyde kalmasini saglar. 4- Bellek fonksiyonu. Kisa bellek sorunu olan çocuklarda hiperaktivitenin sik görülmesi ender de olsa kallozal hipogeneziye bagli olabilir (16,17,18,19,20,21,22,23,24). 5- Bimanuel motor koordinasyon, ipsilateral motor sistemin inhibisyonu yolu ile motor sistemin saglikli islemesi (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). 6- Dikkat süresinin saglanmasi (24). 7- Ipsilateral görsel yari alan fonksiyonu, füzyon olayi gerçeklesmesi, bakis görüs netligi saglanmasi, stereopersepsiyon görevi (18). 8- Oditoriyel dil fonksiyonu (17). Eriskinlerde total kallozotomilerde Sperry çalismasindan sonra artik iyi bilinen “Ayrik Beyin” sendromu gelisir (25). Bu durumda hastalarda; a. Ünilateral apraksik agrafi (tek tarafli motor defisit olmadan yazma zorlugu-yazamama) b. Agrafi olmadan aleksi veya aleksitimi (kreatif belirleyememe) c. Hemi aleksi d. Ister tam, ister parsiyel kallozotomi yapilsin EP-Latens süresi uzar (26). Sperry ve ark. a’dan d’ye kadar belirtilen semptomlari “Syndromes of hemispheric disconnections” olarak isimlendirmistir. Tam kallozotomi yapilmayan parsiyel operasyonlarda ya da herhangi bir nedenden olusan lezyonlarda daha zengin bir klinik tablo olusur (26). Bu durumda olusan bulgular hastalarin solak veya saglak oluslarinda farkliliklar gösterebilecegi gibi ön planda persepsiyon ve stereopersepsiyon sorunlari yaygin olur. Söyle ki; a. Kinestetik ve somestetik iletisim bozukluklari b. Dispraksi c. Saglak hastalarda (%85 popülasyonda) - Düsük verbalizasyon - Sinir iletisimin çaprazlasma bozuklugu - Sol görme alani bozuklugu - Sol el-kulak algi bozuklugu - Son yillarda, belirtilen apraksi ve yeni motor beceri ögrenme zorlugunun daha ziyade kas kontrolü bozuklugundan kaynaklandigi tartisilmaktadir (4). - Genel olarak yaygin algi bozukluklari parsiyel kallozal lezyonlarin en sik görülen semptomudur (18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28). Son yillarda hizli gelisen teknoloji, psikiyatri ve psikolojinin de gelismesine yardimci olmustur. Buna örnek olarak Kallozal Nöropsikiyatri’yi gösterebiliriz. Gelisen Kallozal Nöropsikiyatri özellikle çocuk psikiyatrisinde çok önemli tani ve tedavi yöntemlerinin gelismesini saglamistir. Hemisfer fonksiyon bozukluklari testleri, okuma yazma sorunlari için gelistirilen testler (legasteni, disleksi testleri), dikkat eksikligi ve hiperaktif ve otistik çocuklar için gelistirilen test ve tedavi yöntemleri gibi örnekler son yillarda artik ülkemizde de günlük yasama girmistir. Morfolojik kallozal bozukluklari total ve parsiyel ageneziler, sekonder disgeneziler olarak inceleyebiliriz. Agenezilere yol açabilen etkenleri yedi ana gurupta toplayabiliriz (13). 1. Metabolik toksik nedenler 2. Kalitim 3. Kromozom anomalileri 4. Asfiksi, kronik hipoksi, hipoksik iskemik ansefalopati (HIE) 5. Subdural hematom 6. Hidrosefali ve yer kaplayan lezyonlar (YKL) 7. Depo hastaliklari Morfolojik bozukluklar intra-uterin dönemden baslayarak hayatin her evresinde olusabilmektedir. Sadece olusuma yol açan etkenler fark gösterirler. Intrauterin dönemde agenezi ya da disgenezinin olusum zamani ve nedeni 2-6. GH’da olan patolojik nörülasyondur. Bunun sonucu Chiari malformasyonu, holoprozensefali olusabilir. Sekiz ile 16.GH’da sizensefali ve lissensefali gibi orta hat defektleri olusmaktadir. 12-30.GH’da kallozal bozukluklara yol açan etkenler daha farklidir. Bu dönemde daha çok total ageneziler görülür. Bunlar; kombine ageneziler, kalitsal ageneziler, toksik metabolik ageneziler ve nihayet metabolik agenezilerdir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29). Toksik ansefalopatilerin klasik örneklerinden olan ve ülkemizde hemen hiç görülmeyen fötal alkol ensefalopati sendromu 60’li yillarin sonlarinda bati ülkelerinde tip literatürüne girmeye baslamistir (30). Agenezilerin bir bölümü farkli gen mutasyonlari sonucu olusmaktadir (31). Disgeneziler dogum öncesi ya da dogum sonrasi degisik nedenlerden olusabilir ve birçok hastalik ya da sendromlara eslik edebilirler. Pre-ya da perinatal disgeneziler 24-44. gebelik haftalarinda olusur. Ensefaloklastik lezyonlar, demiyelinizan defekt yapan hastaliklar (Pelizeus-Merzbacher) periventriküler lökomalasi (PVL) gibi. Dogum sonrasi tüm yaslarda sekonder kallozal disgenezi olusabilir. Lökodistrofi, kafa travmalari, ensefalit, metabolik toksik nedenler örnek gösterilebilir. Konjenital kallozal agenezilere eslik eden ve halen bilinen 16 tane sendrom yada hastalik vardir (10). Örnek olarak lissensefali, mikrosefali, katarakt ve West Sendromu gibi. Kalitsal yada kalitsal olmayan agenezi ile birlikte giden 63 tane sendrom bilinmektedir. Örnegin; Aicardie, Acrocallosal sendrom, Apert sendrom ve Rubinstein Taybi-sendromu gibi. Hemen her sene yeni bir takim sendromlarin bunlara ilave oldugu göz önüne alinirsa sayilarinin artacagi kesindir.
