Karaciger hastaligi olan çocuklarda hastaligin süresi ve siddeti ile iliskili olarak malnutrisyon sik görülür. Kronik karaciger hastaligi olan çocuklarda malnutrisyon sikligi konusunda Kuzey Amerika ve Avrupa’dan bildirilen rakamlar %50-80 arasinda degismektedir. Özellikle kolestatik karaciger hastaliklari büyüme sürecini tamamlamamis küçük çocuklarda ciddi nutrisyonel sorunlara yol açar. Beslenme bozukluklari kronik karaciger hastaligi olan çocuklar için de önemli bir sorun olustururken akut karaciger yetersizligi ya da viral hepatitler gibi akut karaciger hastaliklarinda altta yatan baska bir neden söz konusu degilse nutrisyonel durumda önemli bir degisiklik beklenmez. Kronik ya da akut karaciger yetersizliklerinde malnutrisyon varligi morbidite ve mortaliteyi olumsuz etkilediginden, bu çocuklarda nutrisyonel durumun iyi degerlendirilmesi ve nutrisyonel tedaviye gereksinimi olan çocuklarin belirlenip uygun destegin saglanmasi elzemdir.
Karaciger hastaligi olan çocukta nutrisyonel degisiklikler ve malnutrisyon nedenleri
Karaciger, organizmada metabolik islevlerin en önemli düzenleyicisidir. Kronik karaciger hastaliklarinda karbonhidrat, protein ve yag metabolizmalarinda nutrisyonel açidan önemli etkileri olan bazi degisiklikler meydana gelmektedir (Tablo 1).
Karbonhidrat metabolizmasi
Saglikli kisilerde besinlerin enterositlerden emilmesiyle birlikte glikozdan zengin kan portal ven yoluyla karacigere ulastiktan sonra ya karacigerde glikojen olarak depolanir, ya da özellikle iskelet kasi gibi karaciger disi dokularda laktat, pirüvat ve alanin açiga çikacak sekilde glikolize ugrar. Karaciger hastaligi olan çocuklarda glikozun saglanmasinda ve kullaniminda bozukluk gelisir. Glikojen depolarinin azalmasi sonucu, açlikta hipoglisemi ve enerji gereksinimlerinin geregince karsilanamamasi sorunlari ile karsilasilabilir. Öte yandan çocuklarda henüz gösterilmemisse de sirotik eriskinlerde pankreastan insülin saliniminin arttigi, insülin metabolizmasinin ise yavasladigi bilinmektedir. Ayrica, periferik dokularda insülin yanitinin azaldigina isaret edecek sekilde glikoz tüketimi de azalmistir.
Protein metabolizmasi
Enerji kaynagi olarak glikojen depolarinin yetersizligi ve glikozun etkin olarak kullanilamamasi, karaciger hastalarinda protein ve yaglarin alternatif enerji kaynaklari olarak kisa sürede devreye girmesine yol açar. Bu da ciddi karaciger hastaliginda iskelet kaslarinda atrofiye yol açar. Normal kisilerde, barsaklardan emilen aminoasitler portal ven yoluyla hizla karacigere ulastirilarak protein sentezinde kullanilir. Karaciger, plazma protein sentezinin %10’undan sorumludur ve aminoasitler sürekli döngü içindedir. Esansiyel olamayan aminoasitler hem karacigerde hem de iskelet kasinda metabolize edilir. Esansiyel aminoasitlerden aromatik olan yedisi (AAA) yalnizca karacigerde metabolize edilirken, dalli zincirli olan üçü (DZA) isklelet kasinda metabolize edildikten sonra karacigerden degisiklige ugramadan geçer ve insülin etkisiyle periferik dokulara alinir. Karaciger hastalarinda AAA metabolize edilememesinin yani sira yüksek insülin düzeyleri nedeniyle DZA periferik aliminin artmasi, dolasimda AAA’lerin artmis, DZA’in ise azalmis AAA/DZA oraninin da yükselmis bulunmasiyla sonuçlanir. Protein metabolizmasinin önemli bir ürünü olan azot artiklari, karacigerde üre siklüsüne girerek zehirsizlestirilir. Karaciger hastaliklarinda protein yikiminin artmasi ile birlikte zehirsizlestirme islevinin de aksamasi amonyak düzeylerinin artmasina yol açar. Vasküler endotelde sentezlenen faktör VIII disinda kalan protein yapisindaki tüm pihtilasma faktörleri karacigerde yapilmaktadir. Pihtilasma fakörlerinin sentezi, akut ya da kronik karaciger hastaliklarinda hastaligin agirligiyla orantili olarak aksar. Parenteral K vitamini uygulamasiyla düzelmeyen pihtilasma bozukluklari, karaciger hastaliginin agirligini gösteren en erken bulgudur.
Yag metabolizmasi
Alternatif enerji kaynagi olarak yaglarin kullanilmasi, agir karaciger hastaliklarinda artmis yag oksidasyonu sonucu serum trigliserid düzeylerinde düsmeye yol açar. Tüm karaciger hastaliklarinda safra tuzlarinin sentezi ve sekresyonu bozulmustur. Bu durum, diyetle alinan önemli bir enerji kaynagi olan uzun zincirli trigliseridlerin (UZT), yagda eriyen vitaminlerin ve esansiyel çoklu doymamis yag asitlerinin (ÇDYA) emilimini olumsuz etkiler. Ciddi kolestaz varliginda UZT ve ÇDYA’nin %50’si emilemeyebilir. Buna karsilik, UZT’den farkli olarak intestinal emilimi için safraya gereksinim göstermeyen suda çözünme özelligine sahip orta zincirli trigliseridler (OZT), agir kolestaz varliginda bile %95’e ulasan oranlarda emilir. Enerji kaynagi olarak yaglarin OZT’den karsilanmasi karaciger hastalari için önemli bir nutrisyonel yaklasimsa da arasidonik asit ve dokozahekzaenoik asit gibi uzun zincili ÇDYA’nin özellikle sütçocuklari için mental gelisim ve görme keskinliginin gelisimi için esansiyel özellik tasidigi akilda tutularak yeterli miktarlarda uzun zincirli ÇDYA’nin saglanmasi da ihmal edilmemelidir. Ciddi karaciger hastaligi olan daha büyük çocuklarda da diyetteki 18C’lu esansiyel yag asiti prekürsörlerinden çok uzun zincirli ÇDYA’nin de novo yapimi için gereken -6-desatüraz enziminin yetersiz sentezlenmesi ya da islevinin aksamasi, nutrisyonel eksiklik gelismemesi için, diyetin uzun zincirli ÇDYA ile desteklenmesini gerekli kilar.Portal hipertansiyonun eslik ettigi karaciger hastaliklarinda gastrointestinal mukozal konjesyon, yag malabsorpsiyonuna yol açabilir. Kasai operasyonu uygulanmis ekstrahepatik bilyer atrezili çocuklarda Roux-en-Y anotomozunda staz sonucu bakteriyel asiri çogalma da steatoreyi arttirabilir. Kasinti nedeniyle kolestiramin gibi safra tuzlarini baglayan reçineler ile tedavi edilen hastalarda diskiyla yag ve yagda eriyen vitamin kayiplari artar. Yag emiliminin bozulmasi tüm yagda eriyen vitaminlerin emilimini de bozar. Protein sentezinde azalma ve karacigerdeki depolarin tükenmesi A vitamini eksikligini, karacigerde 25-hidroksilasyonun gerçeklesememesi ise D vitamini eksikligini agirlastiran ek faktörlerdir.Karaciger hastaligi, lipoprotein metabolizmasi ve kolesterol sentezini de etkiler. Hepatik lesitin kolesterol açil transferazin eksikligi kolesterol ensterlerinin sentezinde artisa yol açarak lipoprotein fraksiyonlarinda degisiklige neden olabilir. Kolestatik karaciger hastaliklarinda lipoprotein X gibi anormal lipoproteinler sentezlenebilir; eritrosit ve tormbosit membranlarinda meydana gelen degisiklikler sonucu hemoliz gelisebilir.Gastrointestinal kanamalarla meydana gelen kayiplar sonucu demir eksikligi, yetersiz enteral beslenme ya da emilim bozukluklarina bagli çinko ve selenyum eksiklikleri de kronik karaciger hastaligi olan çocuklarda sorun olusturabilir. Kronik karaciger hastaligi olan çocuklarda verilen OZT’den zengin enteral ürünlerin ve asit varliginda uygulanan sodyumdan kisitli diyetlerin tadinin kötü olmasi, önerilen besinlerin oral yolla tüketilmesini güçlestirerek ve malnütrisyon riskini arttirmaktadir. Altta yatan hastalik nedeniyle enerji tüketimi ve kalorik gereksinimleri artmis olan bu çocuklar, çogu kez gereksinimlerini karsilayacak tür ve miktardaki besini agizdan alamaz ve nutrisyonel destek endikasyonu dogar. Kronik karaciger hastaliginin gidisi sirasinda ilk gelisen eksiklik yag malnutrisyonudur. Bunu, kaslarda atrofi, boy büyümesinin geri kalmasi ve motor gelisim geriligi ile protein malnutrisyonu bulgulari izler. Malnutrisyon kronik karaciger hastaliginin prognozunu belirledigi gibi karaciger transplantasyonunun basarisini da etkileyen önemli bir faktördür.
Karaciger hastaligi olan çocukta beslenme destegi
Beslenme destegine gereksinim duymasi en olasi hasta gruplari, total bilirubini 4 mg/dl’nin üzerinde olup ciddi kolestazi bulunan 2 yas alti küçük çocuklar, bilyer atrezi ya da ailevi intrahepatik kolestaz gibi ilerleyici hastaligi olanlar, karaciger transplantasyonu için beklemekte olan son dönem karaciger hastalari ve asit ya da kanayan özofagus varisleri gibi yineleyen komplikasyonlari olan çocuklardir.(Tablo 2)Kronik karaciger hastaligi olan çocuklarda artmis enerji gereksiniminin karsilanmasi ve büyüme için gereken protein sentezini saglamaya yeterli olacak miktarda nitrojen verilmesi beslenme desteginin en önemli hedefleridir. Verilecek nitrojen kaynaklarinin seçiminde, varolan kronik karaciger hastaligi nedeniyle bozulmus olan aminoasit dengesinin düzeltilmesi, olasi vitamin, mineral ve eser element eksikliklerinin yerine konmasi da dikkate alinmalidir.
Enerji miktari ve kaynaklari
Beslenme destegi planlanirken kronik karaciger hastaligi olan çocuklarin istirahat enerji gereksinimlerinin % 140 ile 200 kadar arttigi gözönünde tutularak, gastrointestinal toleransa göre asamali olarak arttirilarak verilen yüksek konsantrasyonlu formüller (>1 kcal/ml) ve/veya gece noktürnal beslenme uygulanabilir. Yaglar, kalorik degerlerinin yüksek olmasi nedeniyle tüm çocuklarda oldugu gibi önemli bir enerji kaynagidir. Ancak karaciger hastalarinda yag emiliminin aksiyor olmasi nedeniyle geçmis yillarda bu hastalarda diyetle alinan yaglarin kisitlanmasi yoluna gidilmistir. Oysa, günümüzde geçerli olan yaklasim, bu hastalarda toplam yag aliminin arttirilmasiyla 8 g/kg/gün olacak sekilde yag verilmesinin yani sira, emilimi karaciger hastaliginin varligindan etkilenmeyen OZT’in yaglarin bu miktarin %50 kadarini karsilamasinin ancak esansiyel yag asidi eksikliginin önlenmesi için en az %20 oraninda da UZT alinmasinin saglanmasidir. Ayrica uzun zincirli ÇDYA verilmesinde linoleik asitin toplam enerjinin %1’i saglamasi ve linoleik:linoleik asit oraninin 5: 15.1’de tutulmasi hedeflenmelidir.Karbonhidratlarin seçiminde özellikle yüksek kalori saglarken daha az sivi yükü ve düsük ozmotik yük olusturmalari nedeniyle maltodekstrin ve glikoz polimerleri gibi kompleks karbonhidratlar yeglenmelidir. Böylelikle sivi kisitlamasi yapilirken 20 g/kg/gün’e ulasan miktarlarda karbonhidrat verilmesi mümkün olabilir. Sütçocuklarinda glikoz polimerleri süte eklenebilir.
Protein miktari ve kaynaklari
Ilerlemis karaciger hastaliginda hepatik ansefalopati yönünden risk olusturabilecegi korkusuyla eski yillarda yaygin olan protein aliminin kisitlanmasi yaklasimi, günümüzde hem eriskinlerde hem de çocuklarda terk edilmistir. Aksine protein katabolizmasinin artmis olmasi nedeniyle endojen protein tüketimini azaltmak amaciyla en az 2-3 g/kg/gün protein verilmesi gereklidir. Hatta birçok çocuk, ansefalopatiye girmeksizin, 4 g/kg/gün’e varan miktarlari tolere edebilmektedir. Ancak akut ve agir ansefalopati varliginda protein alimi geçici olarak 2 g/kg/gün altinda olacak sekilde kisitlanmalidir. Kronik karaciger hastaliginda DZA/AAA oraninin bozulmus oldugu gözönüne alinarak DZA’den zenginlestirilmis enteral ürünlerin verilmesi nitrojen retansiyonu ve protein sentezini arttirarak kas kitlesi ve vücut agirligi üzerindeki olumlu etkileriyle büyümeyi destekler. Ancak DZA ve MCT eklenerek kronik karaciger hastaligi olan çocuklarin metabolik gereksinimlerine daha uygun hale getirilmis olan enteral ürünlerin tadi, oral alimi ciddi olarak engelleyecek sekilde kötü oldugundan hemen her zaman tüp ile uygulanmalari gerekir. Eriskinlerde DZA içeren ürünlerin, bozulmus olan serum aminoasit profilinde düzelme saglayarak agir hepatik ansefalopatinin tedavisinde de yarari oldugu gösterilmistir.
Vitamin ve mineral destegi
Kronik karaciger hastaligi olan tüm çocuklarda suda ve yagda eriyen vitamin destegi uygulanmalidir. Çogu kez oral destek yeterliyse de bazi çocuklarda yagda eriyen vitaminlerin ayda bir intramusküler enjeksiyonlar seklinde uygulanmasi da gerekebilir. Bu çocuklarin çinko basta olmak üzere plazma düzeyleri dikkate alinarak kalsiyum, magnezyum ve selenyum gibi mineral ve eser element destegine de gereksinimi olabilir. Portal hipertansif komplikasyonlar nedeniyle kronik kan kaybi olan hastalarda demir destegi yapilmalidir.
