Giris
Prematüre retinopatisi (PR) düsük dogum agirlikli prematüre bebekleri etkileyen, retinal damarlarin anormal proliferasyonu ile karakterize bir hastaliktir. Ilk defa 1942 yilinda Terry tarafindan tanimlanmis ve retrolental fibroplazi terimi de ilk defa onun tarafindan kullanilmistir (1). PR çocukluk döneminde görme kaybina neden olan en sik nedenlerden biridir (2). PR gelismesi için en önemli risk faktörleri küçük gestasyonel yas ve düsük dogum agirligidir (3). Son yillarda yenidogan bakimindaki gelismelere paralel olarak tüm dünyada PR insidansinda bir artis izlenmektedir. Tedavi edilmedigi takdirde tam körlük veya miyopi, strabismus, ambliyopi, makula ektopisi, retina dekolmani, açi kapanmasi glokomu, pupilla blogu gibi ciddi komplikasyonlara yol açan bir hastaliktir (4). Prematüre retinopatisi klinik seyrine göre iki grupta incelenir: Akut (aktif) ve kronik (skatrisyel) ROP (2). Akut PR: Vasküler proliferasyon siddeti, hastaligin yerlesim yeri ve tutulum miktari göz önüne alinarak degerlendirilir. International Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP) grubu tarafindan yapilan siniflamaya göre akut PR vasküler proliferasyon siddetine göre 5 Evrede incelenir (5):
Evre 1:
Vasküler ve avasküler retinayi birbirinden ayiran demarkasyon hatti.
Evre 2:
Kabariklik veya sirt yapan demarkasyon hatti.
Evre 3:
Ekstraretinal fibrovasküler proliferasyonun oldugu rijit demarkasyon hatti.
Evre 4 A:
Ektrafoveal subtotal retina dekolmani.
Evre 4 B:
Foveayi içine alan subtotal retina dekolmani.
Evre 5:
Total retina dekolmani.
Zon 1:
Optik disk merkezli, fovea-disk mesafesinin iki kati kadar alan.
Zon 2:
Zon 1’in etrafindaki nazal perifere kadar olan alan ve temporalde optik diskten ayni mesafedeki alan.
Zon 3:
Zon 2’nin disindaki temporal perifer alan. International Classification of Retinopathy of Prematurity grubu tarafindan PR esik hastalik ve esik öncesi hastalik olarak ikiye ayrilip esik hastaligi tedavi edilmesi gereken asama olarak degerlendirilmistir (5). Esik hastalik Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity (CRYO-ROP) grubu tarafindan Zon 1 veya 2’de birbirini takip eden 5 saat kadrani veya birbirini takip etmeyen toplam 8 saat kadrani kadar Evre 3 + PR olarak tanimlanip, tedavi uygulanmasi gereken asama olarak degerlendirilmistir (6). Esik hastalik tespit edildikten sonra 72 saat içinde tedavi edilmelidir (6). Tedavi edilmedigi takdirde Zon 1’de lokalize esik hastaligin %90, Zon 2’de lokalize olanin %62 körlükle sonuçlandigi bildirilmistir (7). Early Treatment of Retinopathy of Prematurity (ETROP) çalisma grubu ise yapisal komplikasyonlar daha az görüldügü için esik öncesi hastalik asamasinda, Zon 1’de herhangi bir evre ve plus hastalik (arka polde belirgin dilate, kivrimli damarlar) varligi veya Zon 1’de plus hastalik olup olmadigina bakmaksizin Evre 3 varliginda LFK yapilmasi gerektigini belirtmistir (8,9). Esik hastalik disinda yakin takip edilmesi gereken bir grup da, nispeten daha düsük dogum agirlikli olgularda görülen, ‘agresif posterior ROP’ adiyla anilan, arka polde Zon 1 ve Zon 2 sinirinda plus hastalik baskinligi ile seyreden, hizli ilerleyen formdur. Agresif posterior ROP’lu olgular tedavi edilmediginde hizla Evre 5’e ilerlemektedirler (5). Prematüre retinopatisinin ilerlemesini engellemek için periferal avasküler retinanin ablasyonuna dayanan kriyoterapi ve lazer tedavileri, ilerlemesi engellenememis ve retina dekolmani gelismis vakalarda ise skleral çökeltme, vitrektomi gibi cerrahi tedaviler uygulanir (4,5,6,7,8). Lazer fotokoagülasyon tedavisi, dilate pupilladan, 20-28 dioptri lens ile ora serratadan sirta kadar bütün avasküler retinanin ablasyonu ile tamamlanir, tedaviden sonra birer hafta ara ile kontrol muayenesi yapilmalidir. Bir hafta sonraki kontrol muayenesinde devam eden plus hastalik veya fibrovasküler proliferasyon ilave tedavi endikasyonudur. Ön segment iskemisi, katarakt, kornea, iris ve tunika vasküloza lentiste yanik olusmasi LFK tedavisinin baslica komplikasyonlaridir (10). Bu çalismada ileri evre ROP vakalarina yapilan lazer tedavisinin anatomik ve fonksiyonel sonuçlarinin irdelenmesi amaçlandi.
Gereç ve Yöntem
Prematüre retinopatisi için Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Göz Hastaliklari Anabilim Dali Pediatrik Oftalmoloji Poliklinigi’nde Eylül 2004-Ocak 2007 tarihleri arasinda ileri evre PR tanisi alip green lazer fotokoagülasyon (LFK) yapilan 38 olgunun dosyalari geriye dönük olarak gözden geçirildi. Prematüre bebeklerin ilk göz muayeneleri dogumdan 4-6 hafta sonra veya postkonsepsiyonel 31-33. haftada yapildi. Pupillalar %1’lik tropikamid ve %2,5’lik fenilefrin ile dilate edildi, muayene sirasinda %5’lik proparakain ile topikal anestezi saglandi. Binoküler indirekt oftalmoskop ile 28 dioptri lens kullanilarak funduskopik muayene yapildi. Kornea ve lensin saydam olup olmadigi, vitrede bulaniklik ve/veya hemoraji, Zon, Evre, plus hastalik, agresif posterior PR varligi kaydedildi. Ilk muayenede PR saptanmayan, ancak retinal damarlanmasi tamamlanmayan olgular 3 hafta, Evre 1 veya Evre 2 PR saptanan olgular 1-2 hafta ara ile retinal damarlanma tamamlanincaya kadar takip edildi. Cryotherapy Retinopathy of Prematurity (CRYO-ROP) çalisma verilerine göre olgulara esik hastalik (Zon 1 veya 2’de birbirini takip eden 5 saat kadrani veya birbirini takip etmeyen toplam 8 saat kadrani kadar Evre 3’e ilerlemis hastalik) asamasinda (4) veya ETROP çalisma verilerine göre yapisal komplikasyonlar daha az görüldügü için esik öncesi hastalik asamasinda (9), Zon 1’de herhangi bir evre ve plus hastalik varligi veya Zon 1’de plus olup olmadigina bakmaksizin Evre 3 (8) olan olgulara LFK yapildi. Lazer fotokoagülasyon tedavisi genel anestezi altinda, 532 nm dalga boylu argon lazer 0,5-1 spot aralik, 200 mV güç, 200 ms aralikla, ortalama 901 spot (340-2430) uygulandi. Lazer tedavisi ridge önündeki avasküler retinaya uygulandi. Uygulama sonrasi bütün olgulara topikal antibiyotik ve steroid uygulandi. Gestasyonel yasi 55 haftadan daha küçük olan olgular islem sonrasinda 24 saat boyunca yogun bakim sartlarinda izlendi. Lazer fotokoagülasyon sonrasinda bütün hastalar 1-2 hafta ara ile takip edilip gelisen komplikasyonlar, tedaviye alinan cevap kaydedildi. Olgularin beklenen dogum tarihinden 6 ay ve 12 ay sonra (düzeltilmis yas 6. ve 12. ayda) “Teller” görme kartlari ile görme keskinligi degerlendirildi, pupillalari %1’lik tropikamid ve %2,5’lik fenilefrin ile dilate edilip 1 m mesafeden skiyaskopi yapilarak refraksiyon degerleri belirlendi.
Bulgular
Lazer fotokoagülasyon 35’i bilateral, üçü unilateral, 38 olgunun toplam 73 gözüne uygulandi. Olgularin 21’i (%55) erkek, 17’si (%45) kiz idi. Olgularin gestasyonel yaslari 29±2 hf (26-34 hf), dogum agirliklari 1262±304 gr (850-1950 gr) idi. Dogum sonrasi 5-15 haftada (3), postkonsepsiyonel 33-44 (97) haftada lazer yapildi. Unilateral LFK uygulanan üç olgudan ikisinin diger gözlerinde Evre 4A, bir olgunun diger gözünde Evre 4B PR mevcuttu. Tüm gözlerin 65’i (%89) PR gerilemesi ile lazer tedavisine cevap verdi (Resim 1). On dört (%22) göze 1-6 hafta sonra ilave LFK yapildi. Üç gözde vitre hemorajisi, iki gözde santral preretinal hemoraji olmak üzere toplam bes (%7) gözde komplikasyon gelisti (Resim 2). Vitre hemorajisi ve preretinal hemorajilerin takipler sirasinda kendiliginden geriledigi görüldü. Sekiz gözde (%11) LFK tedavisine ragmen Evre 4 veya 5’e ilerleme oldugu görüldü (Tablo 1). Iki göze serklaj cerrahisi, bir göze vitrektomi tarafimizdan uygulandi. Çesitli sebeplerden dolayi diger bes olgu sevk edildi. Hiçbir olguda ön segment iskemisi, kornea, iris ve tunika vasküloza lentiste yanik, izlem süresi içinde katarakt gelistigi görülmedi. Düzeltilmis yas 6. ayda 25 olgunun 50 gözüne skiyaskopi yapilarak refraksiyon degerleri bulundu. Ortalama sferik ekivelan 0,6D±2,89 (-8D- +4D) olarak hesaplandi. Toplam 33 gözde (%66) hipermetropi, 16 gözde (%34) miyopi, 9 gözde (%18) astigmatizma tespit edildi (Tablo 2). Düzeltilmis yas 12. ayda 24 olgunun 47 gözüne skiyaskopi yapildi. Ortalama sferik ekivelan 0,2D±2,83 (-10D- +3,5D) olarak hesaplandi. Toplam 25 gözde (%53) hipermetropi, 12 gözde (5) miyopi, sekiz gözde (%17) astigmatizma, 3 gözde (4) emetropi tespit edildi (Tablo 2). Düzeltilmis yas 12. ayda miyopik refraksiyona sahip olgularin yarisi (8) -3D ve üzerinde idi. Düzeltilmis yas 6. ayda ortalama görme keskinligi Teller acuity kartlari (TAC) ile 3,5 cpd±1,4 (1,2,3,4) olarak ölçüldü. Düzeltilmis yas 12. ayda ortalama görme keskinligi 6,2 cpd±2,4 (1,2,3,4,5,6) idi (Sekil 1).
Tartisma
Son yillardaki yenidogan bakim ünitelerinin gelismesiyle birlikte gestasyonel yasi daha düsük ve çok düsük dogum agirlikli bebeklerin yasama sanslarinin artmasiyla birlikte PR görülme sikliginin artmasi bu bebeklerin PR açisindan takibinin ve tedavisinin önemini artirmaktadir. Prematüre retinopatisi çocuklardaki görme kaybinin en önemli nedenlerinden biridir (11). En önemli risk faktörleri 32 haftadan daha küçük gestasyonel yas, 1500 gr’dan özellikle de 1250 gr’dan daha düsük dogum agirligi olmakla birlikte, diger risk faktörleri asidoz, oksijen tedavisi, apne, hipokapni, sepsis, intraventriküler hemoraji, kan transfüzyonu, uzun süreli parenteral beslenme, vitamin E eksikligidir (12-15). Gestasyonel yas ve dogum agirligi küçüldükçe PR gelisme riski artmaktadir. CRYO-ROP grubunun verilerine göre, PR dogum agirligi 1000-1250 gr olan bebeklerin %47’sinde, 750 gr altinda olan bebeklerin %90’inda saptanmistir. Evre 3 PR, dogum agirligi 1000-1250 gr arasinda olanlarin %8’inde, 750 gr altinda olanlarin ise %37’sinde saptanmistir. Benzer sekilde gestasyonel yasi 28 haftadan küçük bebeklerin %83’ünde, 31 haftadan küçük olanlarin %30’unda PR saptanmistir (6). Ülkemizde Gültan ve ark. gestasyonel yasi 36 haftadan küçük 205 bebekte PR sikligini %10, dogum agirligi 1000 gr altinda olanlarda ise %44,5 oraninda oldugunu saptamislardir (16). Ülkemizde yapilan diger bir çalismada da gestasyonel yasi 36 haftadan küçük, dogum agirligi 2400 gr altindaki 335 bebegin %24’ünde, dogum agirligi 1000 gr altindakilerin %50’sinde, 1001-1250 gr olanlarin %41’inde, 1251-1500 gr olanlarin %32,5’inde, 1500 gramdan büyük olanlarin %11,5’inde PR saptandigi gösterilmistir. Ayni çalismada gestasyonel yasi 28 hafta ve altinda olan bebeklerde PR sikligi %71, 29-32 hafta arasinda olanlarda %31, 33-36 hafta arasinda olanlarda ise %7,5 oldugu gösterilmistir (17). Prematüre retinopatisi tespit edilen olgularin çogunda kendiliginden gerileme gözlenirken, dogum agirligi 750 gr altinda olan bebeklerin %15,5’inde, gestasyonel yasi 28 haftadan daha küçük bebeklerin ise %10,4’ünde LFK tedavisi veya kriyoterapi gerekmektedir (18). Ilk önce esik retinopatili hastalarin kriyoterapi ile tedavisinin basarili oldugu gösterilmis iken (19), daha sonra lazer fotokoagülasyon tedavisinin de kriyoterapi kadar basarili oldugu ve kriyoterapideki gibi agir komplikasyonlarin olmadigi gösterilmistir (20). Daha sonra 2002’de PR tedavisinde kriyoterapi ve LFK’un tedavideki basarisi, komplikasyonlari, uygulanabilirligini karsilastiran Ng ve ark. kriyoterapinin komplikasyonlarini %19, LFK’un komplikasyonlarini %10 olarak tespit etmislerdir (21). Diger taraftan LFK Zon 1 PR’nde en fazla etkilidir. Zon 1 PR’sinde LFK ile %83-85 anatomik basari elde edilirken (22), kriyoterapide bu oranin %25 oldugu tespit edilmistir (23). Noonan ve ark. LFK tedavisi ile kriyoterapi arasinda etkinlik bakimindan bir fark olmamasi yaninda lazer tedavisini daha az sedasyonla uygulanabilir olmasi, daha az agrili olmasi, daha hizli uygulanabilmesi, subkonjonktival hematom, vitreus hemorajisi, bradikardi, disritmi, konjonktival laserasyon gibi komplikasyonlarin daha az olmasi nedeniyle daha güvenli bir yöntem oldugunu bildirmislerdir (8). Prematüre retinopatisine bagli körlük ve ciddi görme azligi sikligi tam olarak bilinmemektedir (24). Fielder ve Holmstrom iyi bir neonatal bakima ragmen dogum agirligi 1700 gr altinda olan bebeklerin %40-51’inde PR gelistigini, bunlarin da çogunun yasal körlük sinirinda oldugunu tespit etmislerdir (25-26). Gerileme gösteren RP’li olgularin %55’inde 6-10 yil içinde oftalmolojik problemler gelismektedir. Literatürde PR’li olgularin refraktif kusurlari oldukça degisken olarak bildirilmistir. Önceki yayinlarda görme keskinliginde azalma ve miyopinin en sik rastlanan problemler oldugu (24), skatrisyel hasar gelisen olgularda %80’e varan oranlarda myopi görülebildigi bildirilmektedir (27). Bazi arastirmacilar LFK ile tedavi edilen PR’li bebeklerde myopinin (28) veya diger refraksiyon kusurlarinin (29,30) önemli oranda görüldügünü belirtirken, bazi arastirmacilar tedavi edilmis PR’li olgularda kontrol grubuna göre anlamli bir refraktif degisiklik görülmedigini belirtmislerdir (31). Bazi yayinlarda özellikle kriyoterapi ile tedavi edilen olgularda LFK ile tedavi edilenlerden daha yüksek görme keskinligine ulasildigi ve daha düsük oranda myopi görüldügü ve belirtilirken (32), bazi yayinlarda ise tam tersi kriyoterapi yapilan olgularda daha yüksek oranda myopi görüldügü belirtilmistir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33). Bununla beraber bazi yayinlarda LFK ve kriyoterapi ile tedavi edilen olgularin her ikisinde de 6 yasina kadar önemli oranda myopik refraksiyon kusuru görüldügü belirtilmistir (28). Nissercorn ve ark. PR’li bebeklerin %50’sinde myopi tespit ettiklerini, ancak myopik prematüre bebeklerin yalnizca %16’sinda PR tesbit ettiklerini bildirmislerdir (34). Bizim çalismamizda ise myopi düzeltilmis yas 6. ayda %34, 12. ayda %25,5 oranda görüldü. Bu oranin literatürde bildirilen PR’li olgulardaki myopi orani (%16-50) ile benzer oldugu görüldü (4,5,6,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34). Bizim çalismamizda hipermetropik refraksiyon kusuru düzeltilmis yas 6. ayda %66, 12. ayda %53 oraninda görüldü. Düzeltilmis yas 6. ayda emetropi görülmezken, 12. ayda %6,4 oraninda görüldü. Hall ve arkadaslarinin yaptiklari çalismada matür dogan, 12 ayini doldurmus olgularda Teller kartlari ile ortalama görme keskinligini 7,3 cpd olarak tespit etmislerdir (35). Bu çalismada olgularin ortalama düzeltilmis görme keskinliginin (6) ayni yastaki term bebeklere yakin oldugu görüldü. Lazer fotokoagülasyon sonrasi %10 oraninda basarisizlik gösterilmistir (21). Bu çalismada da sekiz gözde (%11) LFK tedavisine ragmen Evre 4 veya 5’e ilerleme saptandi. Bunlardan üç olguya tarafimizdan, diger bes olguya da çesitli sebeplerden dolayi farkli merkezlerde cerrahi uygulandi. Bunun disinda komplikasyonlari tedavi etmek için herhangi bir girisim uygulanmadi, bes gözde (%7) olusan vitre hemorajisi ve preretinal hemorajilerin kendiliginden geriledigi görüldü. Hiçbir olguda ön segment iskemisi, kornea, iris ve tunika vasküloza lentiste yanik gelismedi ve izlem süresi içinde katarakt gelistigi görülmedi. Sonuç olarak, yenidogan bakim ünitelerinin gelisen teknolojiye paralel olarak gelismesi ve gestasyonel yasi oldukça düsük ve çok düsük dogum agirlikli bebeklerin yasama sanslarinin artmasi ile daha sik bir sorun olarak karsimiza çikan esik hastalik PR’nin, zamaninda ve yeterli miktarda yapilan LFK tedavisi ile gerilemesi saglanip, iyi görsel sonuçlar elde edilmistir. Direkt görülerek ve daha kolay uygulanabilir olmasi, komplikasyonlarinin daha az olmasi nedeniyle LFK tedavisi PR tedavisinde etkin ve güvenilir bir seçenektir. Tatminkar bir görme elde edebilmek için refraktif düzeltme gereksinimi nedeniyle, olgularin PR geriledikten sonra da ilerleyen yaslarda uygun zamanlarda takip edilmeleri gerekir. Çalismamizda LFK ile tedavi edilen PR’li olgularda refraktif kusur yönünden hipermetropi daha yüksek oranda bulunmustur.