Giris
Mukopolisakkaridozlar (MPS) glukozaminoglikanlarin (GAG) yikimi için gerekli olan lizozomal enzimlerin eksikligi sonucu olusan bir kalitimsal hastaliklar grubudur. GAG’larin lizozomal depolanmasi ile kalp ve büyük damarlar gibi hücre, doku ve organ fonksiyonlarinda bozukluklar görülür. Kardiyovasküler sistemde en sik olarak görülen tutulum kapaklarda ve koroner arterlerde görülür, ancak perikard ve aorta tutulumlari da nadir degildir (1-3). Hatta fizik muayenede belirgin bulgu olmadan da ekokardiyog- rafi ile kardiyovasküler sistem tutulumu oldugunu göstermek mümkün olabilmektedir. Otopsi çalismalarinda çogu vakada kardiyak hipertrofi, korda tendinealarda kalinlasma ve koroner arterlerde ileri derecede daralma oldugu da görülmüstür (4). Bu çalismada MPS tanisiyla takip edilen hastalarin kardiyak bulgularinin rutin ekokardiyografik inceleme ile arastirilmasi amaçlandi.
Gereç ve Yöntem
Bu çalismada 2005-2009 tarihleri arasinda çocuk kardiyoloji poliklinigimizden takip edilen 11 hastanin telekardiyografi, elektrokardiyografi ve ekokardiyografi bulgulari geriye dönük olarak degerlendirilmistir. Ekokardiyografik inceleme Toshiba Xario model cihaz ve 3,5 ya da 5,0 mHz prob ile yapildi. M-mode, iki boyutlu ve renkli Doppler incelemeleri yapilarak hastalarin sistolik fonksiyonlari, interventriküler septum ve arka duvar kalinliklari, mitral, triküspid, aort ve pulmoner kapak yapi ve fonksiyonlari belirlendi.
Bulgular
Yaslari 1,5 ile 14 yil arasinda degisen ve yas ortalamasi 7,37±5,09 (ortanca 7) yil olan hastalarin 5’i erkek, 6’si kiz idi. Hastalarin basvuru yaslari, MPS tipleri, cinsiyetleri ve ayrintili ekokardiyografi bulgulari Tablo 1’de verilmistir. Hastalarin tamaminda mitral kapak, 4’ünde (3) mitral kapak tutulumuna ilaveten aort kapak tutulumu, 2’sinde ise mitral kapak tutulumuna ek triküspid kapak tutulumu vardi. Bir hastada interventriküler septumda ve sol ventrikül arka duvarda hipertrofi mevcuttu. Bir hastada ise pulmoner hipertansiyon vardi. Hastalarimizin hepsinde ejeksiyon fraksiyonlari normal sinirlarda saptandi. Önemli derecede mitral yetersizligi olan 3 hastada telekardiyografide kardiyomegali vardi. Elektrokardiyografide hiçbir hastada herhangi bir ritim problemi saptanmadi. Takipte 10 ve 11 nolu hastalar alt solunum yolu enfeksiyonu ve solunum yetersizligi nedeniyle kaybedilmistir. Diger hastalarin takipleri halen devam etmektedir. Önemli mitral yetersizligi olan hastalara kaptopril ve diüretik tedavisi baslanmistir.
Tartisma
Kalp tutulumu olgularimizda da görüldügü gibi degisik derecelerde olsa da MPS’nin hemen hemen bütün tiplerinde tanimlanmistir ve ilerleyicidir (3,4,5). Glikozaminoglikanlarin endokardda ve daha nadir olarak miyokardda birikimine bagli olarak valvuler hastaliklar ve miyokardda hipertrofi gelisir (2). Sistemik ve pulmoner hipertansiyon, koroner arter tutulumuna bagli olarak iskemi ve buna bagli olarak kardiyomiyopati de olusabilir. Kardiyak tutulum, asemptomatik kapak tutulumlarindan ileri derecede sol ventrikül yetmezligi, kalp yetmezligi ve erken yaslarda ölüme kadar degiskenlik göstermektedir. Elektriksel olarak iletken olmayan bu depo maddesi, miyokard kasilmasindaki azalmayi, EKG de voltaj süpresyonunu ve ritim problemlerini açiklayabilir. Bizim hastalarimizin hiçbirinin yüzey EKG’sinde voltaj süpresyonu, ritim bozuklugu veya koroner damar hastaligi düsündüren iskemik bulgu ile karsilasilmadi. Rigante ve ark. (6) ile Johnson ve ark.'nin (7) çalismasinda da bütün hastalarin EKG’lerinin normal oldugu belirtilmistir. Yirmidört saat Holter monitorizasyonunun bu vakalarda yapilmasi durumunda ritim problemlerinin saptanma olasiliginin artacagini düsünmekteyiz. Mukopolisakkaridozlu hastalarda en sik görülen kardiyovasküler sistem tutulumu mitral ve aort kapaklarinda deformasyonla giden tutulumdur. Kapakçiklarda miksömatöz madde birikimi ile kalinlasma ve sekil bozuklugu oldugu, bu birikimin nodüler tarzda olabilecegi bilinmektedir. Kapaklarda olusan bozuklugun önce genellikle klinik olarak sessiz kaldigi, zamanla kapak yetersizligi hatta darligi ile sonuçlanabilecegi bilinmektedir (2,3,4,5,3,4,5,6). Mohan ve ark.’nin (8) MPS’li 99 hastada yaptigi ekokardiyografik incelemede en sik mitral yetersizligi (MY) (%29), ardindan aort yetersizligi (AY) (%16) ve mitral stenozu (MS) ve/veya aort stenozu (AS) (%12) saptanmis, mitral kapak tutulumunun çogunlukla tip 1, 2 ve 3’de, aort kapak tutulumunun ise tip 2 ve 4’te görüldügü söylenmistir. Birer hastada ise pulmoner kapakda kalinlasma ve pulmoner hipertansiyon (PH) saptanmistir. Ayni çalismada mitral ve aort kapak anomalilerinin, ayrica sol ventrikül hipertrofisinin yas ile dogru orantili oldugu, kapak tutulum riskinin yilda yaklasik %7 ile %16 arttigi belirtilmistir. Dangel ve ark.'nin (5) çalismasinda ise farkli MPS tipleri için farkli kardiyak tutulumun saptanmadigi vurgulanmistir. Baska bir çalismada ise aort ve/veya mitral yetersizligi sikligi MPS I’de %89, MPS II’de %94, MPS III’te %66, MPS 4’te %33 olarak bulunmustur (9). Bizim hastalarimizda da en sik görülen kardiyak patoloji mitral kapakta kalinlasma ve MY, ikinci siklikta ise AY’dir. Hastalarimizin çogunda kapaklar kalin olmakla birlikte hiçbir hastada mitral kapakta darlik saptanmadi. Ancak MPS tip 2 tanisi olan 2 nolu hastada ise hafif derecede AS mevcuttu. Hastalarimizdan iki tanesinde triküspit kapakta da tutulum saptandi. Sadece bir hastada pulmoner hipertansiyon saptandi. Üst solunum yollarindaki tikanikliga bagli veya gögüs deformitesinden kaynaklanan solunum problemlerine sekonder gelisecek PH yaninda sol atriyum ve pulmoner venöz basinç artislari da MPS’li hastalarda PH gelisimine neden olabilir. Mukopolisakkaridozlu hastalarda kapak tutulumu disinda septal hipertrofi de olabilir. Kapak tutulumlari çok daha önce bilinmesine ragmen septal hipertrofi çok daha sonra bu hastalikta tanimlanmistir (3). Çalismamizda sadece Tip 1 MPS’li hastada kapak tutulumuna ilaveten septal hipertrofi mevcuttu. MPS’li hastalarda ölüm riskini arttiran en önemli risk faktörünün ejeksiyon fraksiyonu (EF) düsüklügünün oldugu, diger risk faktörlerinin ise artmis yas ve MPS tip I oldugu belirtilmektedir (5). Bu veri ile uyumlu olarak ölen bir hastamizin EF’si de normalin alt sinirindaydi (EF:%52). Hastamizdaki ileri derecede gögüs kafesi deformitesi ve üst solunum yollarinda daralma nedeniyle gelisen solunum yetmezliginin mevcut miyokard disfonksiyonunu daha da agirlastirarak hastanin kaybedilmesine yol açtigi düsünüldü. Diger hastada ise üst solunum yollarindaki tikaniklik ve gögüs deformitesine sekonder gelisen pulmoner hipertansiyon, klinik tabloyu agirlastirdi ve mekanik ventilasyon sürecinde de tedaviye yanit alinmayarak hasta kaybedildi. Son yillarda enzim replasman tedavileri ile sol ventrikül hipertrofileri ve duvar kalinliklarinin geriledigi ve sistolik fonksiyonlarin düzeldigi bildirilmesine ragmen kapaklardaki kalinlasmanin ve bozuklugun düzelmedigi bildirilmektedir (10). Temizhan ve ark. (11) MPS tip I tanili 4 yasindaki kiz hastada 7 ay süresince intravenöz yoldan haftalik rekombinan laronidaz enzim tedavisi uyguladiktan sonra kalp fonksiyonlarinda gelisme saptadiklarini vurgulamislardir. Daha yeni yayinlanan bir çalismada ise enzim tedavisinin kardiyak tutulumdaki progresyonu etkilemedigi belirtilmistir (12). MPS’de kapaklardaki tutulum ilerleyicidir ve hastalarda cerrahi müdahaleye gereksinim duyulabilir. Dangel ve ark’nin (5) çalismasinda takip edilen hastalarin %78’inde kapaklardaki tutulumun ilerledigini ve 3 hastada cerrahi tedavi uygulandigini belirtilmistir. Bizim hastalarimizin üçünde önemli MY mevcuttur. Gelecekte cerrahi tedavi için aday olan bu hastalar simdilik medikal tedavi ile kontrol altinda tutulmaktadirlar. Sonuç olarak, MPS’de söz konusu olan kardiyak tutulumun herhangi bir zamanda ortaya çikabilmesi ve ilerleyici olmasi nedeniyle, klinik olarak asemptomatik olsalar bile MPS’li hastalarin düzenli araliklarla ayrintili kardiyovasküler sistem incelemeleri yapilmalidir. Ekokardiyografileri rutin olarak yapilmali ve araliklarla tekrarlanmalidir. Günümüzde de enzim tedavilerinin kapak tutulumlari üzerine olan etkisi sinirlidir. Bu nedenle yeni tedavi seçeneklerine ihtiyaç vardir.
