Nefrotik Sendrom

Çocukluk çaginin en sik kronik hastaligidir.Nefrotik sendrom (NS) genellikle çocukluk çaginda heterojen bir grup glomeruler hastaligi kapsayan idiyopatik primer bir böbrek hastaligidir. Nefrotik sendrom proteinüri, hipoalbuminemi, ödem, hiperlipidemi ile tanimlanabilir. Nefrotik proteinüri: günlük protein atilimi 50 mg/kg'in üzeri veya 40 mg/m2/saat olarak tanimlanir. Idrar toplamanin zor oldugu durumlarda idrar protein/idrar kreatinin orani kullanilabilir. Normalde bu degerin 0.2'nin altinda olmasi gerekirken NS'da bu oran 0.2'nin çok üzerindedir.Nefrotik Sendrom birçok renal hastalik ile birlikte olabilir. En sik form idiyopatik nefrotik sendrom (INS) (Nefrit ve/veya Primer ekstra renal hastalik olmaksizin), sekonder nefrotik sendrom daha az siklikla görülmekte olup inflamatuar , iskemik glomerular hastalik veya kalitsal böbrek hastaligina bagli olabilirPrimer Idiyopatik Nefrotik SendromMinimal lezyon hastaligi (MCNS)Fokal glomeruloskleroz (FSGS)Membranoproliferative glomerulonefrit (MPGN)Membranöz glomerulonefrit (MGN)Klinik Bulgular;INS 2-6 yas arasinda erkeklerde daha sik görülür (2:1). Ödem genellikle ilk bulgudur (kilo artisi, asit, plevral effüzyon). Anoreksi, karin agrisi, diyare, hipotansiyon, nadiren hipertansiyon görülebilir. Tani;Proteinüri: 40mg/m2/saat veya >2g/24 saatSerum albuminSerum kolestrol ve trigliserit düzeylerinde artisÖdem2-6 yas arasinda olmakBu grup hasta INS tanisiyla sistemik bulgulari yoksa veya Türkiye'de FMF'i düsündüren karin agrisi, ates, eklem agrilari ve aile öyküsü yoksa direkt 60mg/m2 veya 2mg/kg/gün prednizolon baslanir, 4-6 hafta steroide yanit beklenir. Yanit yoksa hastaya böbrek biyopsisi diger nefrotik sendrom sebeplerinin gösterilip uygun tedavinin baslanabilmesi için yapilir. Biyopsi endikasyonlariMikroskopik veya makroskopik hematüriSistemik bulgularin varligiHipertansiyonKonjenital Nefrotik Sendrom: Hayatin ilk yilinda görülen NS dir. Konjenital NS'de proteinüri ve klinik semptomlarin görülmesi dogumu takiben baslar, yas limiti 3 aydir (CNS Fin tipi) Erken görülen NS ( 1 yasa kadar)Konjenital ve Erken baslayan NS'da Primer ve Sekonder olarak 2 grupta incelenir.Primer NS                                                          Sekonder NSFin tipi konjenital nefroz                                       InfeksiyonlarIzole diffuz mesangial skleroz                               Konjenital sifilizDenys- Drash Sendromu                                      Toxoplazma, rubella, CMVKonjenital NS ile beyin ve diger malformasyonlar    Hepatit, HIVMinimal lezyon                                                   NS Sistemik lupus eritamatosus FSGSSiniflandirilamayanSekonder Nefrotik SendromInfeksiyonlarHepatit B,CHIV-1MalaryaSifilizToxoplasmosisIlaçlarPenicillamine,altin,NSAIDPamidronat,interferon,CivaHeroin,lithiumImmunolojik veya Alerjik hastaliklarCastleman's hastaligiAri sokmasiGida alerjenleriMalin hastaliklarla iliskili NSLenfoma, lösemiInflamatuar Glomerular Hastaliklarla iliskili NSVaskulitlerLupus NefritiMPGN, IgA NefritiKalitsal Glomerulopatiler1) Kalitsal GBM Hastaliklari(Tip IV kollajen iliskili)Alport sendromuAilevi hematüriKollajen tip III glomerulopati2) Kalitsal Podosit hastaliklariFin tipi NSAilevi SRNSAilevi FSGSDMSNail-Patella sendromu3) Kalitsal metabolik hastaliklar ve Primer glom. TutulumSistinosisFabry hastaligiLizozomal hastaliklar4) Kalitsal metabolik hast.ve sekonder glomerüler tutulumDM, orak hücreli anemiAilevi AmiloidosisKompleman eksik.(Faktör H eksik..)5)Mitokondrial sitopatilerMembranoproliferatif Glomerulonefrit (MPGN)MPGN tip 1-Primer veya idiyopatik-Sekonder/kronik enfeksiyonlar-Otoimmun hastaliklar  Lupus nefreti  Kronik aktif hepatit  Paraprotein depo hastaliklari  Neoplastik(lösemi veya lenfoma)MPGN tip II  Idiyopatik  Parsiyel lipodistrofi ile birlikteMPGN tipIII(idiyopatik)Membranöz GlomerulonefritIdiyopatik veya PrimerSekonder  Infeksiyonlar  Otoimmun hastaliklar  Ilaçlar  Neoplastik  Digerleri   Renal Tx (de novoMN)  Görüldügü gibi nefrotik sendromda ayirici tani kolay olmamakta; iyi bir hikaye, klinik izlem, steroide yanit önemli olup klinik izlem, seroloji, histopatolojik degerlendirme ve gerektiginde genetik çalismalarla ayirici tani yapilabilir. Bu konuda sizlere kisa hasta öyküleriyle nefrotik sendrom vakalarini sunmak istiyorum.Öykü 1. 2 aylik, kiz. Vücutta sislik ve yüksek ates nedeniyle basvurdu .  I.derece akrabalik. 36 haftalik gebelik sonrasi, C/S ile 2500gr dogdugu,. Plasentanin normalden büyük oldugu. VA: 5000g. Boy: 50cm. KB: 80/45mmHg. Düsük kulaklar. Dispne. Anazarka tarzinda ödem, . Abdominal distansiyon,umblikal herni. Diger sistem bulgulari dogal. Hb: 16g/dl, BK:35000/mm3, Plt: 800000/mm3. TIT: d: 1012, pro (4+), mik: 8-10 eritrosit, 1-2 lökosit. Idrar pro/kre: 55. BUN/kre: 25/0.8 mg/dl. T.prot/alb: 2/1.5 g/dl,. Trigliserit çok yüksek. T3 ve T4 çok düsük, TSH yüksek. Renal US: Heriki böbrek normalden büyük, korteks hiperekojenik,korteks medulla ayirimi korunmus.Böbrek biyopsisiFin tipi konjenital nefrotik sendrom ile uyumluGenetik çalisma: NPHS1 (nefrin) geninde 2.ekzonda homozigot 2bp delesyon (Fin-major) ile uyumluÖykü 2. 3 yas, erkek. 3 gündür tüm vücutta sislik ve idrar miktarinda azalma. 10 gün önce ÜSYE öyküsü. Akrabalik yok. Anazarka tarzinda ödem. KB:95/50 mmHg. Diger sistem bulgulari dogal. Hb: 14g/dl, BK:17000/mm3, Plt: 750000/mm3. TIT: d: 1025, pro:4(+), nadir lökosit. Pro/kre: 25. 24 saat idrar pro: 5gr. BUN/kre: 30/0.6mg/dl. T.pro/alb: 3.5/1.2g/dl. Na/K/Cl: 116/3.5/98mEq/L. AST/ALT: Normal. Kol/TG: 250/470mg/dl. C3/C4: normal. Hepatit marker: (neg)Tani: Minimal lezyon hastaligiÖykü 3. 3.5 yas, erkek. 7-8 günden beri gövde, göz kapaklari ve bacaklarda sislik . Karinda büyüme ile Selçuk Ü'ne basvuru. 1.dereceden akrabalik. KB: 110/70. Asit. Hepatomegali. Pretibial 2+ ödem tespit ediliyorHb: 10.1, BK: 8600, Plt:705000. TIT: d: 1010, 4+ protein, bol eritrosit, 8-10 lökosit. Idrar pr/kre: 22. BUN/Kre: 12/0.46mg/dl. T.pro/alb: 5.1/2 g/dl. pH: 7.23, HCO3: 18.3 mmol/l. ANA ve Anti DNA (-). C3 ve C4 normal. HBsAg (-), anti HBs (+) . Tromboz paneli normal. Abd ve portal sistem Doppler US: HSM, portal vende tromboz. Nefrotik sendrom tanisisyla steroid baslanmis, 4 hafta sonra yanit olmayinca endoxan ilave edilmis, ancak yine remisyona girmeyince hastanemize sevkSteroid ve endoksana dirençli nefrotik sendromBöbrek biyopsisi:Fokal segmental ve global skleroz ve hyalinozHomozigot podosin (NPHS2) gen mutasyonuÖykü 4. 11 yas, kiz. 4 gün önce baslayan göz kapaklarinda ödem. Nadiren el parmaklarinda sislik ve agri. Göz kapaklarinda ödem. KB: 145/93mmHg. Diger sistem bulgulari normal. Hb: 12g/dl, Htc: %36, BK:5700/mm3, Plt: 239.000/mm3. TIT: d:1022, pro (4+), mik: silme eritrosit. Idrar Pro/kre: 3.4. BUN/kre: 27/0.8mg/dl. T.pro/alb:7.2/3.9 g/dl. C3: . C4:. ANA: 1/80 homojen. Anti-DNA: 4.1 (NBöbrek biyopsisiKlas III Lupus NefritiÖykü 5. 12 yas, kiz. ÜSYE'i takiben ortaya çikan son 2 aydir var olan belirgin ödemle basvurdu. Periodik artrit ataklari nedeniyle disarida ARF düsünülerek penadur profilaksisi baslanmis . NS nedeniyle steroid baslanmis ancak yanit alinamayinca bize sevkedilmis. Öykü (HÜTF). 3-4 yildir diz ve ayak bilegi ekleminde ara ara sislik, agri oldugu, buna ates ve karin agrisinin eslik ettigi ve 1 haftada kendiliginden geçtigi . Anne-baba arasinda 1.dereceden akrabalik oldugu,. Erkek kardesinin de benzer eklem yakinmalarinin oldugu ögrenildi. VI: 37.30C. KB: 90/60mmHg. Bilateral pretibial gode birakan öden. Sag ayak bileginde sislik, hareket kisitliligi. Sag ayak sirtinda kirmizi-mor makülopapüler döküntü. Tiroid diffüz büyümüs. Diger sistem bulgulari dogal. Hb: 10.5g/dl, BK: 10000/mm3, Plt:655000/mm3. TIT: pro(4+), mik: 1-2 eritrosit, nadir granüle silendir. Idrar pro/kre: 12, protein kaybi: 310mg/m2. BUN/kre ve KCFT normal. Kolesterol ve trigliserit belirgin artmis. ESH: 115mm/s, CRP (++), Fibrinojen: 850mg/dl. ASO: 450 U/ml. ANA, Anti DNA, ANCA (neg), . C3, C4, RF: Normal. HBsAg (-), antiHBs (-), anti HCV (+) . T3, T4 düzeyleri çok düsük. Renal US: Bilateral böbrekler normalden büyük ve ekojeniteleri artmis. Eklem grafileri: Erozyon yokBöbrek biyopsisi: Amiloidozis ile uyumluFMF mutasyon analizi: M694V/M694VÖykü 6. 10 yasinda erkek. ÜSYE ve tetanus asilamasindan 1 ay sonra göz kapaklarinda ödem, idrar miktarinda azalma, idrar renginde koyulasma ile basvurdu. . Kan basinci normal. Anazarka tarzinda ödem . Idrarda 4+ protein, sedimentte bol eritrosit, lökosit, ince ve hyalin silendirler görüldü. 24 saatlik idrarda 15 gr protein, idrar protein/kreatinin orani 22. Kan albumin 1.7g/dl, total protein 4.2 g/dl, kolesterol ve lipid çok yüksek. 6 haftalik steroide yanit vermediBöbrek biyopsisi: Mezangioproliferatif IgA nefropatisi ile uyumlu