Giris

Umblikal venöz kateter (UVK) özellikle çok düsük dogum agirlikli bebeklerde total parenteral beslenme için sik kullanilan santral venöz yoldur. Total parenteral nütrisyonun (TPN) intraperitoneal ekstravazasyonu umblikal kateterin malpozisyonu sonucu veni perfore etmesi ya da kateterin hepatik nekrozla sonuçlanan karaciger kapsülünde erozyona yol açmasi sonucu olusur (1,2). Bu yazida nekrotizan enterokolit gibi bulgu veren, batina TPN ekstravazasyonu saptanan iki olguyu sunduk.

Olgu Sunumlari

Olgu 1 Otuz ikinci gebelik haftasinda 1100 gr agirliginda sezeryan ile dogan ve postnatal solunum sikintisi görülen erkek hasta yenidogan yogun bakim ünitemize interne edildi. Solunumu dispneik, takipnek ve belirgin interkosal çekilmeleri olan hasta entübe edilerek mekanik ventilator destegi saglandi. Klinik ve radyolojik olarak respiratuvar distress sendromu düsünülen hastaya surfaktan tedavisi uygulandi. Kardiyovasküler sistem, batin muayenesi normal olarak degerlendirildi. Steril sartlarda UVK takildi. Minimal enteral beslenme baslanan hastaya umblikal venden ilk gün TPN destegi baslandi. Postanal 2. günde kusmalari görülen hastanin batin distansiyonu gelisti. Direkt batin grafisinde bagirsak anslari belirgin dilate degildi. Batin ultrasonografisinde assit saptandi. Nekrotizan enterokolit düsünülen hastanin oral alimi kesildi, gastrik serbest drenaja alindi, UVK çekilerek antibiyotik tedavisi baslandi. Perkütan santral venöz kateter açilan hastaya diagnostik amaçli parasentez yapildi. Mikroskopisinde hücre görülmeyen parasentez örneginin biyokimyasal analizi TPN ile uyumlu olarak saptandi. Kontrol batin ultrasonografisinde minimal assit saptanan hastada karaciger sol lobda 10x17 mm boyutlarinda ekojenite artisi gösteren lezyon saptandi. Olgu 2 Otuz birinci gebelik haftasinda 1000 gr agirliginda sezeryan ile dogan erkek hasta yenidogan yogun bakim ünitemize interne edildi. Belirgin solunum sikintisi nedeniyle hasta entübe edildi, akciger grafisi respiratuvar distress sendromu ile uyumlu olmasi üzerine surfaktan tedavisi uygulandi. Kardiyovasküler sistem, batin muayenesi normal idi. Steril sartlarda UVK zorlanmadan takildi. Posterior anterior akciger grafisinde umblikal ven kateteri torakal 11. ve 12. vertebralar arasinda görünüyordu. Minimal enteral beslenme baslanan hastaya umblikal venden ilk gün TPN destegi baslandi. Kisitli baslanan enteral alimi kademeli olarak artirildi. Postanal 9. günde enteral alimi tolere etmeyen hastanin batin distansiyonu gelisti ve solunum destegi ihtiyaci artti. Direkt batin grafisinde bagirsak anslari belirgin dilate degildi. Batin ultrasonografisinde karacigerde abse imaji veren lezyon ve yaygin assit saptandi. Nekrotizan enterokolit ön tanisi konulan hastanin oral alimi kesildi, gastrik serbest drenaja alindi, UVK çekilerek antibiyotik tedavisi baslandi. Perkütan santral venöz kateter açilan hastaya diagnostik amaçli parasentez yapildi. Mikroskopisinde hücre görülmeyen parasentez örneginin biyokimyasal analizi TPN ile uyumlu (>20 gr/L glukoz, 24 gr/L protein, 3 mmol/L trigliserid) olarak saptandi. Batindan lipemik görünümlü 170 ml TPN sivisi geldi (Resim 1). Kontrol batin ultrasonografisinde assit saptanmayan hastada karaciger sol lobda 11x18,5 mm boyutlarinda ekojenite artisi gösteren lezyon saptandi (Resim 2).

Tartisma

UVK ilaç tedavisi, tetkik için kan alma, exchange transfüzyon ve TPN için özellikle çok düsük dogum agirlikli bebeklerde sik uygulanan invazif girisimlerden biridir (3,4). UVK’nin en ideal yeri, diyafragmanin hemen üzeri ya da vena cava inferiorun sag atriumla birlestigi yerdir bu da direkt radyografide T7-T9 vertebra hizasina gelmektedir. UVK’lar en sik diyafragmanin hemen asagisinda karaciger içinde saptanir (5). Kateterin yerinin tespiti için daha çok direkt grafi kullanilmaktadir. Direkt grafide kateter superpoze görüntü verebilir. Lateral grafinin çekilmesi daha dogru görüntü verilmektedir. Ekokardiyografi ya da ultrasonografi esliginde kateterin yerinin konfirme edilmesi ve gerektiginde repozisyon verilmesi hastanin radyasyon almadan kullanilabilecek görüntüleme yöntemidir (2,3,4,5,6,3,4,5,6,7). Her iki olgumuzda zorlanmadan takilan UVK direkt grafide T11-T12 vertebralari arasinda suboptimal yerlesim olarak degerlendirildi. UVK’nin malpozisyonuna bagli damar perforasyonu, intraperitonel hemoraji, intrabdominal TPN sizmasi, karaciger kapsülünde zedelenme, karacigerde nekroz gibi komplikasyonlar görülebilmektedir (8,9). Ülkemizden umblikal ven komplikasyonu olarak karacigerde steril abse ve karacigerde laserasyon bildirilmistir (10,11). Bizim de her iki olgumuzda karacigerde abse imaji veren ancak daha çok hepatik nekroz düsünülen hiperekoik lezyon mevcuttu. Literatürde göbek kateteri yerlestikten sonra ortalama 4 gün sonra TPN effüzyonuna bagli batin distansiyonunun gelistigi bildirilmistir (12,13). Birinci olgumuzda postnatal 2. günde, ikinci olgumuzda postnatal 9. günde batin distansiyonu gelismisti. Assit saptanan hastada parasentezde yüksek glukoz, trigliserid ve protein saptanmasi TPN ekstravazasyonu için tanisaldir. Her iki olgumuzun parasentez sivisinin biyokimyasal analizi TPN ile uyumlu idi. Hemodinamik bozukluk gelismeden batin distansiyonu gelisen olgularda karaciger kapsülünde hasarlanma, karacigerde nekroza bagli TPN’nin intraabdominal ekstravazasyonu olabilecegi bildirilmistir (12). Bizim de her iki olgumuzda hemodinamik bozukluk olmadan batin distansiyonu gelismesi mevcut durumun damar perforasyonundan ziyade karaciger kapsülünde zedelenmeye bagli olabilecegini düsündürdü. Karacigerde nekroz olusumun mekanizmasi tam olarak anlasilamamistir. TPN sivisinin özellilerinin (hipertonik, alkali, yüksek osmalarite) ve UVK’nin iki haftadan fazla malpoze durumda kalmasi nekroza yol açabilecegi düsünülmektedir (14). Her iki olgumuzda da ultrasonografide ekojenite artisi saptanan lezyon hepatik nekroz olarak degerlendirildi. Sonuç UVK’nin en ideal yeri, diyafragmanin hemen üzeri ya da vena cava inferiorun sag atriumla birlestigi yerdir bu da direkt radyografide T7-T9 vertebra hizasina gelmektedir. UVK’nin uygun yer ve pozisyonda olmasi katetere bagli komplikasyonlari azaltacaktir. Ayrica prematüre bebeklerde batin distansiyonu ve assit gelisen olgularda ayirici tanida UVK komplikasyonu olarak total parenteral nütrisyonun intraperitoneal ekstravazasyonu olabilecegi ve parasentez sivisinin makroskopik görüntüsünün ve biyokimyasal analizinin yol gösterici olabilecegi unutulmamalidir.