Giris
Nekrotizan enterokolit (NEK), yenidogan döneminde en sik görülen, barsaklarin kismi veya tam iskemisi ile karakterize gastrointestinal bir hastaliktir (1,2). Yenidogan yogun bakimindaki tüm gelismelere ragmen neonatal dönemin hala en önemli mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmekte ve Amerika Birlesik Devletleri’nde her yil 1000, Ingiltere’de her yil 100 bebegin NEK nedeniyle kaybedildigi bildirilmektedir (3,4). Yenidogan yogun bakim ünitelerinde izlenen bebeklerin yaklasik %1-10’unda gelismektedir. Esas olarak prematüre bebeklerde görülmekle birlikte, NEK gelisen bebeklerin %10’unu zamaninda dogan bebekler olusturmaktadir (5,6). NEK’in patogenezi tam anlasilamamis olmasina ragmen prematürite esas ve en önemli risk faktörüdür. Hipoksi, mama ile beslenme, sepsis, ve intestinal iskemi, PDA varligi, PDA nedeni ile tibbi tedavi uygulanma (indometazin gibi), diger risk faktörlerini olusturmaktadir (7). NEK’in baslica klinik bulgulari abdominal distansiyon, kusma, gastrik rezidü, gaitada gizli veya masif kan, batinda gerginlik ve renk degisikligi, görülebilir barsak anslari, letarji, apne, isi düzensizlikleri ve agir vakalarda hipotansiyon, solunum yetmezligi ve ölümle sonuçlanan hizli klinik kötülesme seklindedir (3,4,5,6,7,8). NEK’li hastalarda laboratuvar bulgulari sepsisi destekler niteliktedir. Lökosit sayisinda artma ve daha siklikla da lökopeni olabilir. Hastalarin %87’sinde trombositopeni bulunmaktadir. Bazi hastalarda C-reaktif protein (CRP) düzeyinde artma görülebilir (9,10). Hastalarin yaklasik %10-30’unda kan veya peritoneal sivida pozitif kültür tespit edilir. En sik etken olan bakteriler merkezler arasinda farklilik göstermekle birlikte Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobakter spp, koagülaz negatif stafilokok, Clostridium spp, Pseudomonas aeruginosa ve Candida albicanstir (9,10,11). NEK’li olgularda tani ve takipte radyolojik bulgular oldukça önemlidir. Barsak anslarinda dilatasyon, NEK için patognomonik olan barsak duvari içinde gaz görünümü (pnömatozis intestinalis), portal vende gaz ve diafragma altinda serbest hava baslica radyolojik bulgulari olusturmaktadir (1,2). Tani klinik ve laboratuvar bulgularina dayanilarak konulmakta ve modifiye Bell Kriterlerine göre hastalar evrelerine ayrilmaktadir (12). NEK’in tedavisi cerrahi ve medikal tedavi seklindedir. NEK’li hastalarda mortalite yüksektir ve özellikle cerrahi tedavi gerektiren olgularda %60’lara varan mortalite oranlari bildirilmistir. Yasayanlarin %25-35’inde ise barsaklarda daralma gelismektedir ve bu hastalarda beslenme problemleri, diyare veya barsak obstrüksiyonu seklinde bulgulara yol açabilmektedir. En sik geç komplikasyonlari darlik, fistül, abse, rekürren NEK, kisa barsak sendromu, malabsorbsiyon, kolestaz ve enterokist gelisimidir (10). Bu çalismada yenidogan yogun bakim ünitemizde NEK tanisiyla izlenen bebeklerin karakteristik özellikleri, risk olusturan faktörler, klinik evreleri, uygulanan tedavi ve prognozun degerlendirilmesi amaçlanmistir.
Gereç ve Yöntem
Çalismaya Ocak 2005, Aralik 2009 yillari arasinda yenidogan yogun bakim ünitemizde yatarak takip edilen gestasyon yasi ≤34 hafta olan 658 preterm bebekten NEK tanisi alan 50 bebek alindi. Major konjenital anomalisi veya gastrointestinal malformasyonu olan olgular çalisma disi birakildi. Mortalite gelismeyen olgular düzeltilmis 1 yasina kadar takip edildi. NEK tanisi klinik ve radyolojik bulgulara dayanarak konuldu ve hastalar modifiye Bell Kriterlerine göre 3 evreye ayrildi. NEK kuskusu olan tüm olgular 6 saatte bir seri radyografilerle takip edildi. Abdominal distansiyon, gastrik rezidü, kusma, kanli diskilama, beslenme intoleransi gibi bulgular NEK’in klinik bulgulari olarak kabul edildi. Tüm olgularin, gestasyon yasi, dogum agirligi, 1. ve 5. dakika Apgar skorlari ve dogum sekli gibi karakteristik özellikleri ve maternal özellikleri (yas, gebelikte hastalik) kaydedildi. NEK baslangiç zamani, süresi ve beslenme biçimi degerlendirildi. Laboratuvar incelemelerinde hematolojik parametreler, kan kültürü ve akut faz reaktanlari kullanildi. Hematolojik parametreler Manroe ve Rodwell skorlama sistemine göre degerlendirildi ve lökopeni lökosit sayisinin 25,000/mm3, trombositopeni trombosit sayisinin 0,5 mg/dl ve PCT’nin >0,5 ng/ml olmasi pozitif olarak kabul edildi. Tüm olgular kisa ve uzun dönem komplikasyonlar bakimindan degerlendirildi. Istatistiksel incelemede Ki Kare ve Mann Whitney U testi kullanildi ve p<0,05 olan degerler anlamli kabul edildi.
Bulgular
Çalismaya 15 (%30) evre 1, 21 (%42) evre 2 ve 14 (%28) evre 3 olmak üzere toplam 50 NEK tanisi almis prematüre bebek alindi. NEK insidansi %7,5 (50/658) olarak bulundu. Olgularin 26’si (%52) erkek, 24’ü (%48) kiz idi. Ortalama gestasyon yaslarina ve dogum agirliklarina bakildiginda sirasiyla 29±2,2 hafta ve 1142±300 gram oldugu görüldü. Ayrica bebeklerin sadece 4’ünün gestasyon yasi >32 hafta ve dogum agirligi >1500 gram idi. Tüm olgularin 11’inin (%22) gestasyon yasi <28 hafta ve 12’sinin (%24) dogum agirligi <1000 gram bulundu. Birinci ve 5. dakika ortalama apgar skorlari degerlendirildiginde, 3,7±1,3 ve 6,2±1,2 oldugu saptandi ve 32 bebegin 5. dakika apgar skorunun <7 oldugu görüldü (Tablo 1). Maternal özelliklerine bakildiginda annelerin yarisinda (25/50, %50) preeklampsi oldugu, 9’unda erken membran rüptürü, 2 annede koryoamniyonit ve 1 annede gestasyonel diyabet oldugu saptandi (Tablo 2). Olgularda NEK baslangiç zamani 18,5±8,1 gün olarak bulundu ve klinik bulgularin 7,0±5,7 gün devam ettigi saptandi. Hastalarin enteral beslenmeye baslama zamani ve beslenme tiplerine bakildiginda en erken 36. saat ve en geç 4. gün beslenmeye basladiklari ve olgularin yarisindan fazlasinin anne sütü ile beslendigi görüldü (Tablo 3). Abdominal distansiyon hastalarin %60’inda ilk klinik bulgu idi ve bunu gastrik rezidü, apne ve kusmanin takip ettigi görüldü. Baslangiç laboratuvar bulgulari degerlendirildiginde olgularin yarisinda trombositopeni oldugu, lökositoz %12 oraninda görülürken, lökopeninin %24 oraninda görüldügü ve akut faz reaktanlari olan CRP ve PCT degerlerinin sirasiyla %96 ve %94 oranlarinda yüksek düzeyde oldugu saptandi (Tablo 4). NEK’li olgularin %36’sinda kan kültüründe üreme oldugu görüldü. En sik etken mikroorganizmalari ise basta Pseudomonas spp. olmak üzere %26 oraniyla gram negatif bakteriler olusturmakta idi (Tablo 5). NEK’li olgularin 3’ünde (%6) açik cerrahi, 5’inde (%10) peritoneal drenaj olmak üzere toplam 8 olguda (%16) cerrahi tedavi uygulanirken diger olgularda sadece medikal tedavi uygulandi. Hastalarin %12’sinde (6/50) erken dönemde mortalite gelistigi görüldü ve bu hastalarin tamami evre 3 NEK grubunda yer almakta idi. Kisa dönem en önemli komplikasyonu beslenme problemleri olusturmakta idi (11/50, %22). Uzun dönemde ise malabsorbsiyonun (%18) en sik komplikasyon oldugu görüldü. Düzeltilmis 1 yaslarindaki agirlik, boy ve bas çevresi persentilleri degerlendirildiginde 9 olgunun agirlik, 8 olgunun boy ve 3 olgunun bas çevresinin 3 persentilin altinda oldugu saptandi. Hiçbir hastada darlik, fistül ve tekrarlayan NEK gibi diger önemli komplikasyonlar gözlenmedi. NEK evrelerine göre olgular degerlendirildiginde gestasyonel yas ve dogum agirliginin üç grupta benzer oldugu saptandi. Evre 3 NEK olan olgularda evre 1 ve 2 olgulara göre istatistiksel anlamli olarak daha yüksek oranlarda trombositopeni oldugu görüldü. Ayrica evre 3 NEK olan 14 hastanin %64,2’sinde, evre 2 NEK olan hastalarin %33’ünde kan kültüründe üreme saptanirken evre 1 NEK grubunda %13 oraninda kan kültürü pozitifligi oldugu görüldü. Evre 2 ve 3’te evre 1’e göre yüksek olan kan kültürü üreme oranlari istatistiksel olarak da anlamli bulundu (Tablo 6). Izlemde gelisen beslenme problemleri, malabsorbisyon ve büyüme geriligi gibi sorunlar evre 3 NEK grubunda evre 1 ve 2 NEK olgulara göre istatistiksel anlamli düzeyde daha yüksek saptandi. Evre 1 ve 2 NEK olan olgularin hiçbirinde mortalite gözlenmezken evre 3 NEK olgularin %63’ünde mortalite saptandi (Tablo 6).
Tartisma
NEK yenidogan döneminde görülen mortalite ve morbiditesi yüksek olan en önemli gastrointestinal problemlerin basinda gelmektedir (13). Yenidogan yogun bakim ünitelerinde izlenen bebeklerin yaklasik %10’unda görüldügü ve bu bebeklerin de %90’ini preterm bebeklerin olusturdugu bildirilmistir (14). Mortalitesi %10-50 arasinda degismekle birlikte son yillarda erken tani, ciddi tedavi ve takip ile birlikte bu rakamlarin %28’lere indirilebildigini bildiren merkezler bulunmaktadir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Bu retrospektif çalismada NEK tanisi ile takip edilmis olan 50 preterm bebegin özellikleriyle kisa ve uzun dönem sonuçlari degerlendirilmistir. Çalismamizda NEK sikligi %7,5 oraninda bulundu. Çalisma grubumuzu olusturan olgularin ortalama gestasyonel yasi 29±2,2 hafta ve dogum agirliklari 1142±300 gram olarak bulundu ve bu olgularin %92’sinin %70), kanli gaita (%25-63), gastrointestinal gizli kanama (%22-59) ve nadiren ishaldir (%4-26) (10). Çalismamizda da literatürle uyumlu olarak en sik baslangiç semptomunun %60 oraninda abdominal distansiyon oldugu görülmüstür. Çalismamizda CRP, PCT gibi akut faz rektanlarinin NEK’in baslangiç döneminde sirasiyla %96 ve %94 gibi yüksek oranlarda pozitif oldugu görülmüstür. Ancak NEK erken tanisinda CRP ve PCT degerlerini arastiran sinirli sayida çalisma bulunmakta ve bu çalismalarda çalismamizla benzer sekilde NEK’in erken döneminde akut faz reaktanlarinda artis oldugu saptanmistir (29-33). Ayrica, olgularin %50’sinde NEK baslangiç aninda trombositopeni saptanmistir. Acunas ve ark. (34), 41 NEK’li prematüre bebegi degerlendirdikleri çalismalarinda evre III NEK vakalarinda trombositopeni oldugunu ve NEK’in siddeti ile trombositopeni arasinda iliski oldugunu belirtmislerdir (34). NEK’li olgularin %10-30’unda kan veya peritoneal sivida, basta gram negatif bakteriler olmak üzere pozitif kültür tespit edildigi bildirilmistir. Sorumlu bakteriler yillar ve merkezler arasinda farklilik göstermesine ragmen, en sik saptanan etkenler, E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Enterobakter spp, koagülaz negatif stafilokok, Clostridium spp, ve Candida albicanstir (10). Çalismamizda NEK’li olgularin %36’sinda kan kültüründe üreme oldugu görülmüs ve en sik etken mikroorganizmalari ise basta Pseudomonas spp. olmak üzere %26 oraniyla gram negatif bakterilerin olusturdugu ve evre 3 NEK olan olgularda, evre 1 ve 2 olgulara göre istatistiksel olarak anlamli düzeyde daha yüksek oranda kan kültüründe üreme oldugu görülmüstür. NEK’li olgularin 3’ünde (%6) açik cerrahi, 5’inde (%10) peritoneal drenaj olmak üzere toplam 8 olguda (%16) cerrahi tedavi uygulanirken diger olgularda sadece medikal tedavi uygulandi. Hastalarin %12’sinde (6/50) erken dönemde mortalite gelistigi görüldü ve bu hastalarin tamami evre 3 NEK grubunda yer almakta idi. NEK’te mortalite %10-50 arasinda degismekle birlikte son yillarda erken tani, ciddi takip ve tedavi ile bu rakamin %28-30’lara indirilebildigini belirten merkezler de vardir (13,14). Bizim çalisma grubumuzda mortalite orani literatüre göre oldukça düsük bulunmustur. Ayrica gebelik yasi küçüldükçe mortalitenin arttigi bildirilmekte, cerrahi tedavi uygulanan olgularda ise mortalitenin %60’lara yükseldigi belirtilmektedir (1). Bizim olgularimizda evre 1 ve evre 2 olan hiçbir olguda mortalite saptanmamis, evre 3 olan grupta genel mortalite orani %43, cerrahi uygulananlarda ise %37,5 olarak bulunmustur. NEK’li olgularimizda kisa dönem önemli komplikasyonu beslenme problemleri (11/50, %22) olusturmakta idi. Uzun dönemde ise malabsorbsiyonun (%18) en sik komplikasyon oldugu görüldü. Cerrahi veya medikal tedaviden sonra yasayanlarin %25-35’inde barsaklarda darlik gelistigi bildirilmekte ve bunun perfore olmayan barsak bölgesinde skar gelisimi nedeniyle olustugu öne sürülmektedir. Çogunlukla akut dönemde semptomatik olmasina ragmen bazi darliklar 6 ay gibi uzun bir süre semptom vermeyebilir. Bu hastalarda beslenme problemleri, diyare veya barsak obstrüksiyonu seklinde bulgulara yol açabilmektedir (4). Ancak bizim olgularimizin hiç birinde kisa ve uzun dönemde darlik saptanmamistir. ÇDDA olan bebeklerde enteral beslenmenin gecikmesi veya ara verilmesinin gastrointestinal motilitenin ve hormonal sekresyonun inhibisyonuna ve gastrointestinal adaptasyonun bozulmasina yol açtigi bildirilmistir (25,26,26,27,28,29). Bizim olgularimizda anatomik bir sorun gelismemis olmasina ragmen ortaya çikan beslenme problemlerinin de bu mekanizmayla açiklanabilecegi düsünülmektedir. Ayrica çalismamizda malnütrisyon ve büyüme geriligi gibi uzun dönem sorunlarin evre 3 NEK olgularinda evre 1 ve 2 NEK olgularina göre istatistiksel anlamli düzeyde daha yüksek oranda oldugu saptanmistir. Bu sonuç da evre 3 NEK gelisen olgularin tedavi süresinin daha uzun sürmesi, daha geç enteral beslenmeye baslanabilmis olmasi nedeniyle gastrointestinal sistemin inhibisyonun gelismesi hipotezini desteklemektedir. Sonuç olarak NEK prematüre bebeklerde en sik görülen ve mortalite ve morbiditesi en yüksek olan gastrointestinal problemidir. Yenidogan yogun bakimindaki gelismeler sonucunda sikligi ve mortalitesi %50’lerden %28-30’lara düsürülebilmistir. Ancak halen önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. NEK gelisimini önlemek için özellikle hipoksik dogum öyküsü olan ve ÇDDA olan prematüre bebeklerde enteral beslenme küçük miktarlarda baslanmali, yavas arttirilmali ve tüm bebeklerde öncelikli olarak anne sütü mutlaka tercih edilmelidir. Enteral beslenmeye baslanan bir bebek vital fonksiyonlar, gastrik rezidü, batin distansiyonu açisindan yakin takip edilerek vaktinde gerekli önlemler alinmalidir.
