Giris

Neonatal alloimmün trombositopeni (NAT) yenidoganin nadir görülen ancak agir trombositopeniye neden olabilen bir hastaligidir (1). Patofizyolojisi; yenidoganin hemolitik hastaligina benzerdir ancak, bu hastalikta eritrositler yerine trombositler etkilenir (2). Hayati tehdit eden, agir morbiditeleri olabilecek intakraniyal kanamalara yol açabilecegi için, erken taninip tedavi edilmesi gereklidir (3). Sonraki gebeliklerde tekrarlama olasiligi yüksek oldugundan, ailenin ayrintili olarak bilgilendirilmesi ve antenatal dönemden itibaren hastaligin yönetilmesi önemlidir.

Tanim ve Epidemiyoloji

Neonatal trombositopeni, yenidogan bebekte trombosit sayisinin 150x109/L’nin altinda olmasi olarak tanimlanir. Insidansi %0,5-0,9 arasindadir (1). Agir trombositopeni ise trombosit sayisinin 20x109/L altinda olmasidir ve %0,1’den az siklikta ve daha nadir görülür (4). Yenidogan döneminde saptanan agir trombositopenilerin çogu ise NAT’dir. NAT; 1,5/1000 canli dogumda bir siklikla görülür (1,2,3,4,5).

Patofizyoloji ve Klinik

Yenidoganin hemolitik hastaligina benzer sekilde, annenin trombositlerinde bulunmayan trombosit antijenini tasiyan fetal trombositlere karsi, annenin duyarlilasmasi sonucu plasentadan geçen immünglobilin G (Ig G) yapisindaki antikorlarin fetusta ve yenidogandaki trombositleri yikmasi sonucu gelisir (1,2,3,4,5). Olgularin yaklasik yarisi (%42) ilk gebelikte görülür (6). ABO uygunsuzluguna benzer sekilde antikorlar IgG yapisinda oldugu için ilk fetüsten itibaren etkilenme görülürken, Rh uygunsuzluguna benzer sekilde sonraki gebeliklerde daha agir seyreder (2,3,4). Fetal hayatta trombosit antijenleri 16’inci gestasyonel haftada ortaya çikmaya baslar (7). Yapilan bir çalismada 24’üncü haftadan önce NAT’li bebeklerden alinan fetal kan örneklerinde %46 olguda trombosit sayisinin 20x109/L altinda oldugu gösterilmistir (2). Intrakraniyal kanamalarin çogu (%50-80) antenatal dönemde rapor edilmistir (8). Etnik farkliliklar olmakla birlikte, beyaz irkta en sik Human Platelet Antijen (HPA)-1a’nin sorumlu oldugu tanimlanmistir (%79). Bunu HPA-5b, HPA-1b ve HPA-3a takip eder (9). Asya’da HPA-4, Brezilya’da HPA-5 antijenleri daha sik oranda bulunmustur (10,11). HPA-1a antikoru pozitif annelerden dogan bebeklerin daha agir seyrettigi bildirilmektedir. Trombosit antijeninin tipi disinda, Human Leucocyte Antijen (HLA) class antijenlerinin de antikor yanitini degistirdigi belirtilmektedir (12,13). Önceki gebeliklerinde NAT gelisen HPA-1a negatif annelerin, HPA-1a pozitif oldugu bilinen sonraki bebeklerini inceleyen bir çalismada 1/3 olguda trombosit sayisinin 150x109/L üstünde oldugu, 1/3 olguda güvenli olarak kabul edilen 50-150x109/L araliginda oldugu gösterilmistir (5). Klinik degisken olup; bazi bebekler asemptomatik, tesadüfen yapilan kan sayimiyla tani alirken, bazi bebeklerde yaygin petesi-purpura ve agir kanama bulgulari olabilir (6,7,8,9,10,11,12,13,14). En korkulan komplikasyon intrakraniyal hemorajidir. Sikligi yayinlarda %7 ile %26 oraninda bildirilmektedir. Intrakraniyal kanamaya bagli sekel ve ölüm riski yüksektir (6,7,8,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Trombosit düzeyi 50x109/L’den düsük olan bebeklerde asemptomatik bile olsalar; sessiz kanamalar olabilecegi için mutlaka intrakraniyal kanama açisindan ultrason ile tarama yapilmasi gereklidir (16).

Ayirici Tani

Ayirici tanida konjenital viral enfeksiyonlar, annede idiopatik trombositopenik purpura, sistemik lupus veya ilaç kullanimi öyküsü, sepsis, konjenital trombositopeniler, konjenital lösemi mutlaka düsünülmelidir. Neonatal alloimmün trombositopeni ile neonatal alloimmün trombositopenisi olmayan trombositopenik yenidogan bebekleri karsilastiran bir çalismada; neonatal immün trombositopenik bebeklerin trombositopenisinin daha derin oldugu, dogum agirliginin daha fazla oldugu, intrauterin intrakraniyal kanama oraninin daha yüksek oldugu ve daha iyi Apgar skorlarinin oldugu bildirilmistir (16). Genellikle kafa içi kanama yoksa saglikli bir yenidogan bebekte trombositopeni saptanmissa, annenin trombositlerine bakilmali; anne trombositleri düsükse idiyopatik trombositopenik purpurali anne bebegi, normalse NAT düsünülmelidir. Hasta görünümlü yenidoganda ise trombositopeni varliginda sepsis ve enfeksiyonlar, yaninda kafa içine kanamis NAT olabilecegi akla gelmelidir.

Tedavi

Tedavide, hastanin trombosit sayisi ve kanama bulgulari belirleyicidir. Trombositopeninin derin ve kanama bulgularin belirgin olmadigi olgularda (>20x109/L) yakin izlemin yani sira, intravenöz immünglobulin (IVIG) verilmesi düsünülebilir. Agir trombositopenisi ve kanama bulgulari olan hastalarda; trombosit verilmesi ve/veya IVIG uygulanmasi gerekebilir (17,18). Random trombosit süspansiyonu verilebilir, ancak verilen trombositlerin antijenden pozitif olma olasiligi yüksek oldugu için istenilen düzeyde trombositlerde yükselme saglayamayacagi göz önünde tutulmalidir (19). Sorumlu antijen saptanabiliyorsa ya da annedeki antikor biliniyorsa antijen içermeyen aferez trombosit verilebilir (20). Annenin trombositleri antijen içermedigi ve antijen tespiti gerektirmedigi için tercih edilir. Ancak, annenin plazmasi bebegin trombositlerine karsi antikor içerdigi için aferez islemi sirasinda ayrilmalidir. Plazmadan arindirilma islemi sirasinda trombositlerin de bir miktar azalacagi bilinmelidir (21). Bebege ister random ister antikor negatif trombosit verilsin; Cytomegalovirus enfeksiyonu bulas riski göz önünde bulundurularak lökosit filtrasyonu ve ‘Graft Versus Host Hastaligi’ açisindan da isinlama yapilmalidir. IVIG dozu genellikle 2 g/kg IV olarak önerilir. Bu doz ard arda iki gün 1gr/kg/gün IV olarak verilebilecegi gibi, 0,5 gr/kg’dan IV 4 gün seklinde de verilebilir. Ancak IVIG tedavisinin yaniti bir hafta içerisinde gözlenir (22). NAT’in düzelmesi 2-6 haftaya kadar uzayabilir (23). Ancak hastanin bu döneme kadar yakin izlenmesi gereklidir.

Antenatal Yaklasim ve Tedavi

Rutinde kullanilan bir antenatal tarama programi yoktur. Annede böyle bir dogum öyküsü var ise, aile sonraki gebeliginde de ayni riskler ile karsilasacagi konusunda mutlaka ayrintili olarak bilgilendirilmelidir. Annelerin ve bebeklerin gebelik süresince yakindan takip edilmesi, anneye IVIG ve/veya kortikosteroid verilmesi, bebekten fetal kan örnegi alinmasi ve intrauterin trombosit transfüzyonu yapilmasi önerilen antenatal yaklasimlardir (21,22,23,24). Fetal örnekleme ile alinan kan örnegi ile trombosit düzeyi saptanabilir. Ancak bu islemin kanama, fetal kayip ve erken dogum gibi riskleri oldugu göz önünde bulundurulmalidir (25). Tedaviye hangi olgularda ve gebeligin kaçinci haftasinda baslanacagi, ne siklikla fetal örnekleme yapilacagi ve hangi deger altinda fetal trombosit transfüzyonu yapilacagi konusunda bir birliktelik yoktur. Önceki gebelige ait öykü ile bebegin kanama açisindan risk gruplandirmasi yapilabilmektedir. Örnegin önceki gebelik antenatal dönemde intrakranial kanama ya da fetal kayip ile sonlanmis ise, bu gebeligin de kanama açisindan çok artmis risk tasidigi kabul edilebilir. Önceki gebelikte intrakraniyal hemoraji olmamasi bu gebeligin de standart riskli olabilecegi seklinde yorumlanabilir (25,26). Yüksek riskli kabul edilen gebeliklerde antenatal dönemde erken ve daha yogun tedavi verilmesi ve invaziv girisimlerin daha sik yapilmasi ve gerekirse intrauterin trombosit verilmesi gerekebilir. Ancak genel yaklasim giderek daha az invaziv girisim yapilmasi seklindedir (27). Anneye genellikle IVIG 1 ya da 2 gr/kg dozunda haftada bir ya da daha sik, steroid ile beraber ya da tek basina uygulanabilmektedir. IVIG dozu ve sikligi, steroid ile kombine edilip edilmemesi ile ilgili az sayida karsilastirmali çalisma vardir (28,29). Dogum sekli bir diger tartismali konudur. Fetal örnekleme ile trombosit düzeyi biliniyorsa; trombosit sayisi 50x109/L üzerinde, bazi yayinlarda ise 100x109/L üzerinde olan olgularda vaginal doguma izin verilebilecegi belirtilmektedir (29). Eger antenatal trombosit düzeyi bilinmiyor ise siklikla sezeryanla dogum önerilmektedir (30). Annedeki antikor titresi ile yenidogan bebekteki trombosit sayisi arasinda korelasyon olmadigi gösterilmistir (31).

Sonuç

Neonatal alloimmün trombositopeni; nadir görülmekle birlikte agir trombositopeni ile seyredebilecegi ve ciddi kanamalara yol açabilecegi için dikkatli ayirici tanisi yapilarak tedavisi yönlendirilmesi gereken bir durumdur. Tekrarlayan gebeliklerde risk artacagi için ailelerin uyarilmasi ve antenatal dönemden baslayarak tedavilerinin yönlendirilmesi gereklidir. Alloantikorlar kayboluncaya kadar bebegi hayati kanamalardan koruyacak güvenli trombosit degerleri ile izlemek gerekmektedir.