Neonatal sepsis yasami tehdit eden çok acil bir durumdur. Tani ve tedavide gecikmenin sonuçlari agirdir. Tani için kan kültüründe etkenin üretilmesi gerekir , bunun içinde 48-72 saatlik bir sürece ihtiyaç vardir. Bu yüzden neonatal sepsisten süphelenilen bebeklerde kan kültürü alindiktan sonra hemen ampirik antibiyotik tedavisi baslanmalidir. Iki veya üç günlük ampirik antibiyotik tedavisinden sonra kültür ve antibiyotik duyarlik testlerinin sonuçlarina göre antibiyotik tedavisi düzenlenir. Klinik bulgulari iyi olan bir bebekte kültürlerde üreme olmazsa antibiyotik tedavisi kesilmelidir. Gereksiz yere antibiyotik tedavisinin sürdürülmesi dirençli gram negatif bakteri kolonizasyonuna yol açar. Ancak bebekte pnömoni varsa veya fizik muayene bulgulari sepsisle uyumluysa, kültürde üreme olmasa bile antibiyotik tedavisine devam edilmelidir. Ampirik antibiyotik tedavisinin seçiminde hastaligin ortaya çiktigi yas ( erken, geç neonatal sepsis), hastaya özgü faktörler (önceden antibiyotik tedavisi almasi, invazif girisimlerin yapilmis olmasi, bakteri prevalansi ve bunlarin antibiyotige duyarliliklari göz önüne alinmalidir Yasamin ilk günlerinde gelisen sepsiste (erken baslangiçli sepsis) baslanacak antibiyotik tedavisi grup B streptokoklar (GBS), gram negatif enterik basiller ve Listeria moncytogenes’e etkili olmalidir. Dördüncü günden sonra baslayan sepsiste (geç baslangiçli sepsis) baslanacak tedavi ise ayrica hastanede kazanilan S auereus, S epidermidis, ve Pseudomonas gibi enterik basillere de etkili olmalidir. Eger endemik veya epidemik stafilokok enfeksiyonu ve hastaligi varsa, geç baslangiçli neonatal sepsiste baslangiç tedavisi penisilinaza rezistan penisilin veya vankomisini içermelidir.Üçüncü kusak sefalosporinler sefotaksim, seftriakson ve seftazidim yenidoganlarin sepsis ve menenjitinin tedavisinde oldukça çekici özelliklere sahiptirler Ancak kullanimi özellikle uzun kullanimi fungal enfeksiyonlarla birliktedir ve yenidogan yogun bakim ünitesinde sistemik kandidiyazis riskini artirirlar. Sefotaksimin neonatal sepsis tedavisinde yaygin kullanimi gram negatif basiller karsi hizla direnç gelisimine yol açar. Sefalosporinlerin kullanimina bagli dirençli mikroorganizmalarin gelismesi standart penisilin aminoglikozid kombinasyonunda saptanandan çok daha hizli gelismektedir. Sefotaksim kullanimi menenjitli olan bebeklerle sinirlanmalidir. Son 50 yildir yeni doganlarda nozokomiyal enfeksiyonda yol açan patojenlerin etyolojisinde dramatik degisiklikler olmustur.Koagülaz negatif stafilokoklar (CONS) ( özellikle S epidermidis) ve metisiline rezistan S aureus (MRSA) 1970’lerde yenidogan yogun bakim ünitesinden kazanilan enfeksiyonlarin en önde gelen nedenleriydi. Günümüzde de , özellikle MRSA, CONS, vankomisine dirençli enterokokoku kapsayan gram pozitif koklar enfeksiyon etkenlerinin en büyük kismini olusturmaktadir. Gram negatif basiller geç baslangiçli sepsisin %20-30’undan, nozokomiyal pnömonilerin %30’undan sorumludur. K pneumoniae, K oxytoca, E Coli gibi çogu gram negatif patojenler çoklu ilaç direncine sahiptir. Sadece imipenem ve meropenem gibi karbapenemelerle basariyla tedavi edilebilirler. C albicans ve C parapsilosis gibi candida türleri geç baslangiçli enfeksiyon nedenlerinin %10’ununu olusturmaktadir. (Tablo 1).Menenjiti olmayan, bebeklerin metisiline resistan stafilokokkus aureus (MRSA) ile kolonizasyonunun olmadigi geç baslangiçli neonatal sepsis süphesinde flucloxacillin bir aminoglikozidle kombine edilerek ampirik antibiyotik tedavisine baslanmalidir. Menenjiti olan vakalarda , salgin durumlarinda ampirik tedavide üçüncü kusak sefalosporinler kullanilmalidir. Imipenem ve meropenem dirençli gram negatif salginlari için rezerve edilmelidir Geç sepsiste önerilen bazi antibiyotik kombinasyonlari Tablo 2’de sunulmustur.
• Stoll ve arkadaslarinin çalismasinda geç baslangiçli sepsislerin % 70’inden gram pozitif mikroorganizmalar sorumlu oldugu bildirilmistir. Koagülaz negatif stafilokoklar (CONS) infeksiyonlarin % 48’inden sorumluydu. Bu çalismada CONS ile enfekte olan 629 hastanin ölüm oranlari, infekte olmayanlarla benzerdi. CONS kanda üreyenlerde bile daha az virulandir Gram negatifler (%36) ve fungal enfeksiyonlar (%32) ölüm açisindan büyük risk tasimaktadir.• Ampirik geç sepsis tedavisinde Vankomisin olmali mi?CONS çok düsük oranda fulminan sepsise yol açtigi için ampirik tedavide vankomisinden kaçinmak gerekir. Vankomisinin yaygin kullanimi, vankomisine rezistan enterokok (VRE) ile kolonizasyon ve enfeksiyon riskini artirmaktadir.Hastaliklari önleme ve kontrol merkezi vankomisine rezistan suslarin yayilimini ve ortaya çikmasini önlemek için ampirik vankomisin tedavisinden kaçinilmasini önermektedir.Son zamanlarda C glabrata gibi nonalbikans suslarin insidansinda artmaya egilim olmasina ragmen, C albicans halen tüm yas gruplarinda en sik fungal sepsise yol açan etkendir.(Tablo 3).
Kandida sepsisi yenidogan döneminde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.Enfeksiyonun erken tanisi, santral kateterlerin erken çikarilmasi ve antifungal tedaviye erken baslanmasi tedaviye iyi yanit için gereklidir. Otuz yillik kullanimi ile birlikte , Amfoterisin B tedavide altin standarttir. Yenidoganda daha düsük toksisite oldugu saptanmistir, menenjit vakalarinda 5-flusitozin olmaksizin etkili oldugu gösterilmistir.Standart amfoterisin-B tedavisine cevap vermeyen veya renal yetersizligi olan olgularda liposomal amfoterisin-B preparatlari kullanilabilir. Alternatif olarak, flukonazol de amfoterisin-B’ye direnç gösteren C albicans, C parapsilosis, ve özellikle C lusitaniae enfeksiyonlarinda etkilidir.Daha yeni olan azol tedavileri de yenidoganlarda non-albicans türleri için artmis etkinlik gösterir ve daha genis klinik çalismalarda çalisilabilir. Flukonazol ise düsük yan etki profili, kolay uygulanimi ve neonatal fungal enfeksiyonlarin en yaygin nedeni olan C albicans ve C parapsiolis’e es etkinligi nedeniyle etkili bir profilaktik ajandir . Yapilan çalismalar profilaktik flukonazol’un rektal kolonizasyonu ve daha sonra gelisen kandida sepsisini plasebo grubuna göre anlamli ölçüde azalttigini ortaya koymustur. Flukanozol profilaksisi rutin olarak önerilmese de multipl kolonizasyonu, fazla sayida risk faktörü ve enfeksiyon riski yüksek olan ünitelerde izlenen bebeklerde düsünülebilir. Daha ileri çalismalar tamamlanincaya kadar rutin profilaktik kullanim önerilmemektedir Çogu yenidogan yogun bakim ünitesinde endotrakeal aspirat kültüründe üreme varsa antibiyotik verilmektedir. Eger bebek pnömoni degilse , hastaligi degil kolonizasyonu tedavi edersiniz. Diger bir yaklasim umblikal katater, interkostal dren hatta endotrakeal tüp koyuldugunda antibiyotik baslanmasidir. Profilaktik antibiyotik sepsisi önlemez. Vasküler kateterizasyon yapilan hastalarda stafilokok enfeksiyonlari daha sik görülürse de enfeksiyon süresini belirleyen daha çok kateterizasyonun süresidir ve profilaktik antibiyotik baslanmasina gerek yoktur . Antibiyotik tedavisinin süresi son derece önemlidir. Gram negatif basillerle kolonizasyon 3 günden fazla antibiyotik kullaniminda artmaktadir. Eger sistemik kültürler negatif ise, antibiyotikler kesilmelidir. Profilaktik antibiyotik sepsisi önlemez, , hatta çoklu dirence sahip organizmalarin üremesine neden olur
Annesi Intrapartum Antibiyotik Alan Bebeklere Yaklasim
• Bebekte sepsis bulgulari varsa, tani için gerekli degerlendirmeler yapilmali ve ampisilin+ gentamisin kombinasyonu baslanmalidir. Bebek term ise sepsisin klinik bulgusu veya süphesi yoksa anne dogumdan önce 2 veya daha fazla doz antibiyotik aldiysa bebek 48 saat gözlenmelidir.Sepsisin bulgusu yok fakat bebek 35 haftadan küçükse anne yalniz bir doz antibiyotik aldiysa 48 saat gözlenmelidir. Kan kültürü alinmali, hemogrami degerlendirilmelidir.
Kültürleri Negatif Olan Bebeklerin Tedavisi
• Üçüncü günde kültürler negatif gelirse, bebek iyi gözüküyorsa infeksiyon süphesi kalmamissa tedavi kesilir.Eger bebekte infeksiyon süphesi devam ediyorsa tedaviye devam edilmelidir.Bazi bebeklerde anlamli sistemik bakteriyel infeksiyon olmasina ragmen standart kültür teknikleri ile saptanamayabilir.Bebekte pnömoni varsa veya fizik muayene bulgulari sepsise benziyorsa, kültürde üreme olmasa bile antibiyotik tedavisine devam etmelidir. Negatif kan kültürü olan bir yenidoganda antibiyotiklerin devam edip etmeyecegi konusunda nötrofiller, CRP, prokalsitonin, IL-6 yol gösterici olabilir.Eger sistemik kültürler negatif ise, klinik ve laboratuvar sepsisi desteklemiyorsa antibiyotikler kesilmelidir. Profilaktik antibiyotik sepsisi önlemez, hatta çoklu dirence sahip organizmalarin üremesine neden olur.Gram negatif basillerle kolonizasyon 3 günden fazla antibiyotik kullaniminda artmaktadir.
Erken Membran Rüptürü
• Erken membran rüptürü (EMR) bütün gebeliklerin %10 ‘ununda, korioamnionit ise %1’inde görülür. Yalnizca EMR olan gebelerin bebeklerinin %1’inde, EMR ile birlikte korioamnionit olanlarin %10’ununda yenidogan bebekte sepsis gelisir. EMR’li anneden dogan prematüre bebeklerin üçte ikisinde intrauterin enfeksiyon bulgulari saptanmistir.EMR’li anneden dogan bebeklerde lökopeni, lokositoz, trombositopeni, gastrik aspirat kültürü gibi incelemeler genellikle neonatal sepsis saptanmasinda yararli olmaz. Bu nedenle EMR’li annelerden dogan prematüre bebekler erken neonatal sepsis gibi tedavi edilmelidir.(Tablo 4).• EMR’de neonatal sepsis riski kontrol grubuna göre 5 kat artar.
Bunlara ek olarak Amnion kesesi açildiktan sonra her gün için 1 puan verilirToplam puan 3 ise ampirik erken sepsis tedavisi baslanir,hastanin durumu 2 gün sonra degerlendirilir.
Sonuç
.Antibiyotikler rasyonel kullanilmalidir..Mümkünse dar spektrumlu antibiyotikler kullanilmalidir..Genis spektrumlu antibiyotikler rezerve edilmelidir.Eger sistemik kültürler negatifse tedavi kesilmelidir.Gram negatif basillerle kolonizasyon 3 günden fazla antibiyotik kullaniminda artmaktadir..Profilaktik antibiyotik sepsisi önlemez, sadece multirezistan organizmalarin ortaya çikmasina neden olur..Profilaktik antibiyotik kullanmaktan kaçinilmalidir.. Serviste dirençli mikroorganizmalarla gelisen infeksiyonlarin önlenmesi için hastane infeksiyon komitesi tarafindan yapilan sürveyans çalismalari ile sepsisli tüm olgularin kaydi tutulmalidir.. Antibiyotik dirençlilik paterninin izlenmelidir..Dirençli antibiyotikler kullanilmamalidir.. Antibiyotik kullanim süreleri minimalize edilmelidir..Çoklu ampirik tedavilerden olabildigince kaçinilmalidir.
