Mukokutanöz mikozlar mukozalarin, derinin, killarin veya tirnaklarin yüzeysel mantar enfeksiyonlaridir. Klinik pratikte özellikle birinci basamak hekimliginde çocuklar da dahil tüm yas gruplarinda sik karsilasilan dermatolojik problemlerin basinda gelir (1). Çocuklardaki yüzeysel mantar enfeksiyonlarina genellikle Candida, Malassezia gibi mayalar veya Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton gibi dermatofitler sebep olur. Dermatofitler deride stratum corneumu enfekte eder ve salgiladiklari proteinazlarla keratini parçalayarak büyümelerini için gerekli besinleri temin ederler. Ayrici bu proteinazlar mantarin stratum corneumun hem yüzeysel tabakalarindan daha derin tabakalarina invazyonuna hem de deskumasyon ile yüzeyel korneositlerle deriden etrafa yayilimina imkân saglar (2). Yüzeysel enfeksiyona derinin proliferasyonda artis ile cevap vermesi deride soyulmalara ve epidermal kalinlasmalara yol açar. Dermatofitler insanlardan (antropofilik), hayvanlardan (zoofilik) veya topraktan (jeofilik) kazanilabilir. Enfeksiyon kaynagi genellikle insanlardir. Dünyada en sik karsilasilan dermatofit Trichophyton rubrum dur. Dünya nüfusunun yaklasik % 10-20sinin bu dermatofit ile enfekte oldugu tahmin edilmektedir (1).Dermatofitik enfeksiyonlar genel olarak tinea olarak adlandirilir. Ayrica tinea vücutta lokalize oldugu yere göre (tinea kapitis, tinea pedis gibi) siniflandirilir.
Tinea Korporis
Tinea korporis el, ayak ve kasik bölgeleri disinda kalan tüm kilsiz deride ortaya çikan dermatofitik mantar enfeksiyonudur. Her yasta görülebilen hastalik enfekte insan veya hayvanlarla direkt temasla ya da kontamine giysi gibi esyalarla indirekt olarak bulasir. Çocuklara daha çok kedi ve köpek gibi hayvanlardan bulasir (3). Hastalik sicak ve nemli ortamlarda, siki ve kalin giyinen kisilerde daha sik gözlenir. Hastaliktan sorumlu organizmalar siklikla Trichophyton rubrum, Microsporum canis, and Trichophyton mentagrophytes dir. Tinea corporisin birkaç klinik formu vardir. Çok sik görülen klinik formunda lezyonlar merkezden çevreye dogru genisleyen, keskin sinirli, kenarlari kabarik, eritemli-skuamli merkezden iyilesme görülen plak yada plaklar seklindedir (Tinea sirsinata). Tinea inkognita, tinea corporisin topikal steroid uygulanmisve tanida karisikliga yol açan atipik prezantasyonudur. Ayrica perifolliküler granuloma, agminate follikulitis, tinea profunda ve tinea fasiyalis gibi klinik formlari vardir (1,2,3).Tinea korporisin tedavisinde % 2lik miconazole nitrate krem (Fungucit pomat ilsan-iltas), % 1lik clotrimazole krem (Canesten pomat Bayer, Clozol pomat Ilsan-iltas), benzylamine (butenafine), allylamine [terbinafine (Lamisil krem), naftifine(Exoderil krem, spray Ezacibasi)] ve ciclopiroxolamine (Nibulen krem, solüsyon Aventis-Pharma) gibi topikal ajanlar kullanilabilir. Tedavi günde iki kere olacak sekilde 3-4 hafta önerilmektedir. Azol içeren (clotrimazole, econazole, ketoconazole,miconazole, oxiconazole, sulconazole gibi) yeni topikal tedavilerin eskilerden üstün oldugu gösterilmemistir, ancak günde bir kere uygulama kolayligi vardir. Oral tedavi eger enfeksiyon çok yaygin olursa veya topikal ilaçlara cevap alinamazsa yada enfeksiyon çok agir ise o zaman düsünülebilir. Tinea corporis için onaylanmis oral ajanlar griseofulvin (Grisovin tb 250 ve 500 mg Glaxosmithkline) ve ketoconazole (Fungoral tb 200 mg Ilsan-iltas) dur. Ketoconazole eger griseofulvin tedavisi basarisiz olursa yada yan etkileri görülürse endikedir (4,5).
Inguinal bölgenin dermatofitik enfeksiyonudur. Etken siklikla Epidermophyton floccosum, T rubrum veya T mentagrophytes dir. Enfeksiyon siklikla yaz aylarinda görülür. Tinea inguinalisin klinik görünümü tinea korporise benzer. Keskin sinirli, anüler, eritemli skuamli lezyonlar vardir. Lezyon kenarlari özellikle alt tarafta daha belirgindir ve yer yer eritematöz papüller, vezikül-püstüller ve krutlar izlenir. Merkezi iyilesme genellikle gözlenir. Kasinti hastaligin en önemli özelligi olup likenifikasyona yol açabilir (3). Enfeksiyon çok bulasicidir ve genellikle kontamine havlu gibi esyalarla veya otel odalari, banyo, sauna ve dus zeminlerinden bulasir. Tinea inguinalisi olan hastalarda ayni zamanda ayni etkenlerin yol açtigi tinea pedis de mevcuttur. Agir maserasyonun görüldügü hastalarda sekonder bakteriyel enfeksiyonlar gelisebilir (1,3). Tinea inguinalisin tedavisinde tinea korporis de kullanilan topikal antifungal ilaçlar etkilidir. Enfekte bölgenin kuru tutulmasi unutulmamalidir. 2-6 hafta oral griseofulvin veya terbinafine, itraconazole, fluconazole, ketoconazole tedavisi etkili alternatif bir tedavidir, ancak bu tedavi tinea inguinalis için FDA tarafindan onaylanmamistir ve genellikle oral tedaviye gerek yoktur (5). Tinea Pedis
Tinea pedis dermatofitlerin sebep oldugu ayak ve ayak parmaklarinin fungal enfeksiyonudur. Aile içinde tüm ev halkina bulasmaya egilimlidir ve enfeksiyon var oldugu sürece bulasicidir. Etken siklikla Epidermophyton floccosum, T rubrum veya T mentagrophytes dir. Çocuklardada eriskinlere göre daha az görülür. Klinik olarak 4 tipi bulunmaktadir: intertriginöz tip, kuru skuamöz hiperkeratotik tip, veziküler ya da vezikülo-büllöz tip ve akut ülseratif tip. En sik karsilasilan intertriginöz tip de ilk olarak parmak aralarinda deskuamasyon ve eritem gözlenir. Daha sonra maserasyon, beyaz hiperkeratoz, erozyon ve fissürler gelisir. Kuru skuamöz hiperkeratotik tip genellikle kronik seyirlidir ve bilateral ayak tabanlari, yanlari ve topuklar tutulur. Tüm ayak diffüz bir sekilde tutuldugunda “makosin ayak” olarak adlandirilir. Tinea pedisin en rahatsiz edisi semptomu ayak kokusu ve kasintidir (1,2,3).Tinea pedisin tedavisinde topikal tedavi yaralidir, ancak sistemik tedavi daha etkilidir. Bu nedenle topikal ve oral tedavi birlikte verilmelidir. Griseofulvin tinea pedis tedavisinde eskiden beri kullanilan ve FDA tarafindan onaylanmis etkili olan bir oral antifungaldir . Genellikle 6-8 hafta kullanilmasi önerilmektedir. Itraconazole (200 mg günde iki kere) ve terbinafine (250 mg günde bir kez, 2 hafta) tedavide etkili, ancak FDA tarafindan onaylanmamis oral antifungal ilaçlardir (5). Oral ilaçlarla birlikte % 2lik miconazole nitrate krem (Fungucit pomat ilsan-iltas), % 1lik clotrimazole krem (Canesten pomat Bayer, Clozol pomat Ilsan-iltas), benzylamine (butenafine), allylamine [terbinafine (Lamisil krem), naftifine (Exoderil krem, spray Ezacibasi)] ve ciclopiroxolamine (Nibulen krem, solüsyon Aventis-Pharma) gibi topikal ajanlarda kullanilmalidir (1,2,3,4,5,6). Topikal ve oral antifungal tedavi yaninda ayaklarin kuru tutulmasi, ayaklarin havalanmasini saglayan kismen açik ayakkabilarin giyilmesi veya haftada 2-3 gün bu sekilde alternatif bir ayakkabi giyilmesi, banyodan sonra ayaklarin özellikle parmak aralarinin tamamen kurutulmasi önemlidir. Sekonder bakteriyel enfeksiyon gelisimi özellikle kronik veya rekürrent olgularda sik oldugundan antibakteriyel ilaçlarin kullanilmasi düsünülmelidir. Inflamasyonu olan olgularda anti-inflamatuar ilaçlarda kullanilmalidir (5).
Deri, Mukoz Membranlarin ve Tirnagin Kandida Enfeksiyonlari
Kandidiazis kandida genusunun birçok üyesinin sebep oldugu primer veya sekonder fungal enfeksiyondur. Klinik bulgular akut, subakut veya kronik ya da epizodik olabilir. Enfeksiyon agiz, bogaz, deri, saçli deri, vajina, parmaklar, tirnaklarin tutlumunda oldugu gibi lokalize ya da sistemik olabilir. Saglikli kisilerde lokalize kandida enfeksiyonlari genellikle epidelyal barier fonksiyonun bozulmasi sonucu gelisirken sistemik enfeksiyonlar genellikle hücresel immün yetersizligi olan kisilerde gelisir (14). Ayrica bebekli dönemi hariç derinin de akut ve kronik kandida enfeksiyonlari siklikla immün yetmezligi olan hastalarda görülür.Orofaringeal kandidiazis pamukçuk olarak bilinir. Yenidoganlarda yasamin ilk haftasinda nadirdir ve eger annede vajinal kandidiazis varsa görülür. Yenidoganlarda genellikle dogumdan sonraki ortalama 8.günde gelisir. Enfeksiyon siklikla anne memesinin veya biberon basliginin yetersiz sterlizasyonu sonrasi kazanilir. Klinik olarak dil üzerinde, dis etlerinde ve bukkal mukozada beyazimtirak plaklar tarzinda görülür. Plaklar alttaki mukozaya yapisiktir ve kazinildiginda attan eritamatöz zemin ortaya çikar. Genellikle asemptomatiktir, ancak bazen bebegin beslenmeyi ret etmesi seklinde bulgu verebilir (14,15).Kandida saglikli çocuklarda görülen intertrigo veya diaper dermatitinin en sik karsilasilan etkenidir. Ürinasyon ile bebekler belirgin rahatsizlik duyarlar. Kandidal paronisi veya tirnak enfeksiyonlari genellikle parmaklarini emen saglikli çocuklarda veya tirnak veya etrafindaki dokunun travmasi sonrasinda görülür. Klinik olarak tirnagi çevreleyen yumusak dokuda belirgin eritem vardir ve bazen pürülan akinti gözlenebilir (14).Kandidiazis tedavisinde ilk yapilmasi gereken kandidanin deri ve mukozalarda kolonize olmasina zemin hazirlayan sartlarin ortadan kaldirilarak normal epitelyal barier fonksiyonu düzeltmektir. Nem, isi ve sürtünme gibi deri maserasyonuna neden olan faktörler kontrol altina alinmalidir. Antifungal tedavi olarak topikal imidazole türevleri genellikle yeterlidir. Oral kandidiazis için nistatin suspansiyon (100000 Ü/ml) her beslenmeden sonra 4-6 saat de bir verilebilir. Agir olgularda veya immün yetmezligi olan kisilerde oral fluconazole tedavisi 1-2 hafta verilmesi gereklidir (14).
