Giris
Nörofibromatozis tip 1 (NF1) otozomal dominant kalitim gösteren ve prevalansi yaklasik olarak 1/4000-5000 civarinda olan genetik geçisli nörokütanöz bir hastaliktir. Hastalarin yarisindan fazlasi yeni mutasyon sonucu olusmaktadir. Yapilan çalismalarda NF 1 geninin 17q 11.2 kromozomu üzerinde oldugu gösterilmistir. NF 1 geni tümör süpresör gen olarak fonksiyon göstermektedir ve nörofibromin adli proteini üretmektedir. NF 1 genindeki mutasyonlarin, nörofibromin düzeylerini düsürerek, yaygin tümör gelismesine neden oldugu düsünülmektedir (1,2). Tanisal özellikleri, kahverengi süt lekeleri (café-au-lait), Lisch nodülleri, aksiller çillenme, nörofibromlar, optik glioma, psödoartrit, santral ve periferik sinir tümör olusumu olarak siralanmaktadir. Çocuklardaki en önemli komplikasyonu bilissel fonksiyon bozuklugu olarak belirtilmektedir (1,2,2,3). Subakut sklerozan panensefalit (SSPE), santral sinir sisteminin kizamik virüsu ile olusan nörodejeneratif ve enflamatuvar bir hastaligidir. Hastaligin patogenezi tam olarak açiklanamamistir. Özellikle çocukluk ve adolesan döneminde siktir. Kizamik enfeksiyonundan sonra genelde aylar-yillar içinde ortaya çikar. Klasik olarak davranis degisiklikleri, miyoklonik jerkler, mental gerileme, nöbetler, ekstrapiramidal disfonksiyon ve görme bozuklugu ile karsimiza çikabilmektedir. Hastalik genellikle 5-15 yaslari arasinda görülmektedir. Kiz/erkek orani yaklasik olarak 1/3’tür. Hastalarin çogunda yasamin ilk yillarinda geçirilmis kizamik enfeksiyonu bulunmakta olup, kizamik enfeksiyonundan 5-10 yil sonra ortaya çikmaktadir. Hastalik genellikle ilerleyicidir ve 1-3 yil içinde çogu hastada ölüme yol açmaktadir (4,5,5,6).
Olgu Sunumu
On yasinda kiz hasta, denge kaybi ve yürürken düsme sikayeti ile basvurdu. Öyküsünden daha önceden saglikli oldugu ancak son bir aydir sikayetlerinin basladigi ve hizla ilerledigi ögrenildi. Özgeçmisinde 3 yasinda kizamik enfeksiyonu geçirdigi ve asilarinin düzenli yapilmadigi ögrenildi. Fizik muayenesinde, genel durumu iyi idi, iletisim tam olarak kurulamiyordu. Koltuk altinda çillenmesi, gövdede ve ekstemitelerinde toplam 6 adet 5 mm’den büyük sütlü kahverengi lekeleri (cafe-au-lait) vardi. Nörolojik muayenede konusmasi tam anlasilamiyor, her iki üst ve alt ekstremitede miyoklonik hareketleri, hafif hipotonisi ve artmis derin tendon refleksleri mevcuttu, yürümesi ataksik ve dengesizdi. Kas gücü ve kraniyal sinir muayenesi normal saptandi. Laboratuvar incelemesinde bir özellik saptanmayan hastanin göz muayenesinde Lisch nodülleri ve görme keskinliginin sagda 2/10 ve solda 3/10 oldugu saptandi. Magnetik resonans görüntülemede (MRG), T2 agirlikli kesitlerde iki tarafli derin ak maddede, bazal ganglionlarda nodüler hamartomlara ikincil sinyal artislari bulundu (Resim 1). Klinik ve laboratuar bulgularla hastaya nörofibromatozis tip 1 tanisi konuldu. Miyoklonik nöbetler için valproik asit (20 mg/kg) ve karbamazepin (30 mg/kg) tedavisi baslandi. Tedaviye ragmen miyoklonik konvülziyonlari kontrol altina alinamayan hastanin konusmasi ve bilissel fonksiyonlari giderek bozuldu. Basin öne düsmesi ve absans tarzi konvülziyonlari olmaya basladi. Kizamik öyküsü nedeniyle hastada SSPE tanisi düsünüldü. Elektroensefalografi (EEG)’de iki tarafli yavas diken dalga aktivitesi gözlendi (Resim 2). Lomber ponksiyonda BOS’ta oligoklonal bant ve kizamik antikoru pozitif saptandi. Antikonvülzif tedaviye isoprinosin (100 mg/kg) eklendi. Genel durumu giderek bozulan ve yürüyemeyen hastaya ek olarak alfa interferon (1x106 IU) tedavisi baslandi. Hasta halen tedavi altinda genel durumu kötü durumda izlenmektedir.
Tartisma
NF 1 gidisi sirasinda konvülziyon ortaya çikabilmektedir. Tuberous sklerosis, Sturge-weber gibi nörokütanoz hastaliklarin aksine konvülziyon daha nadir olarak çikmaktadir. Konvülziyon sikligi çesitli çalismalarda, %4,2 ile %6 olarak verilmektedir (7,8). Kulkantrakorn ve ark’larinin yaptigi çalismada, 499 NF 1’li hastanin sadece 21’inde konvülziyon saptanmistir. Çalismada, konvülziyon nedenleri, tedaviye yanit ve konvülziyon tipi arastirilmis olup, 21 hastanin 15’inde kismi, 6’sinda yaygin tonik-klonik konvülziyon bulunmustur. Üç hastada ayni zamanda atesli konvülziyon gözlenmistir. Hastalarin hiçbirinde konvülziyonu açiklayacak kortikal displazi veya korteks alti bölgesel beyin lezyonlari saptanmamistir. Hastalarin çogunda konvülziyon tekli antikonvülzan ilaçla kontrol altina alinmis ve diger nörokütanöz hastaliklardan daha kolay kontrol saglandigi bildirilmistir (8). Nörofibromatozis tip 1 hastalarin %75’inde MRG ile bölgesel anormal sinyal artislari saptanabilmektedir. Siklikla pons, serebellar ak madde ve internal kapsülde gözlenmektedir. Sinyal artislari hamartom, anormal glial hücre çogalmasi veya anormal miyelinizasyona bagli olabilmektedir. Genellikle ergenlik dönemi öncesi sik gözlenirken, bazi olgularda ergenlik sonrasi gerileyebilmektedir (9,10). Olgumuzda her iki serebral hemisferde derin ak maddede ve bazal gangliyonlarda nodüler hamartomlara ikincil sinyal artislari saptandi. Sonuç olarak, NF 1 ile iliskili konvülziyon oldukça nadir olarak karsimiza çikmaktadir. Konvülziyon genellikle kismi veya yaygin tonik-klonik karakterlidir. Ilerleyici davranis bozukluklari ve miyoklonik jerk gibi tipik olmayan bulgularla basvuran hastalarda SSPE gibi ek hastaliklarin düsünülmesi önemlidir.