Giris
Obezite, çocukluk ve adolesan yas grubunda son 20 yilda 3 kat artis gösteren kardiyovasküler ve aterosklerotik degisiklerle iliskili kronik metabolik bir hastaliktir (1-3). Birçok çalismada obezitenin ileri dönemde hipertansiyon, dislipidemi, tip 2 diyabet ve kanser gibi ciddi komplikasyonlara neden oldugu gösterilmistir (3,4). Magnezyum, 300 den fazla enzim aktivasyonunda ve karbonhidrat metabolizmasinda görevli enzimler için önemli kofaktör rolü üstlenmis önemli hücre içi katyonlardan biridir (5-7). Obez çocuklarda insülin direncinin gelisim mekanizmasinin nedeni halen tam açiklik kazanmamistir. Son yillarda, hipomagnezeminin hipertansiyon, tip 2 diyabet (insülin direnci), metabolik sendrom ve aterojenik degisiklikler ile olan iliskisi birçok çalismada gösterilmistir (5,6). Özellikle, magnezyum insülin reseptörlerinin fosforilasyonunda ve ATP olusumunda önemli kofaktör rolü oynamaktadir (6). Düzeyi birçok faktör tarafindan etkilenmekte olup bunlardan en önemlisi insülindir (5). Insülin plazma membranindaki adenozin trifosfat pompasini aktive ederek hücre içi ve hücre disi magnezyum konsantrasyonun dar bir aralikta sabit kalmasini saglamaktadir (6). Magnezyum da hücre içi insülinin etkisinin göstermesinde ve insülin aracilikli hücre içi glukoz girisinde önemli görevi oldugu öne sürülmektedir (5). Son yillarda özellikle eriskin çalismalarinda insülin direnci ve serum magnezyum düzeyi arasinda iliski rapor edilmektedir (11-13). Çocukluk yas grubunda serum magnezyum ve insülin direnci arasindaki iliskiyi irdeleyen sinirli sayida çalisma mevcuttur. Bu nedenle, bu çalismamizda daha yüksek vaka popülasyonu ile obez çocuklarda serum magnezyum düzeyinin metabolik (lipid profili, glukoz, insülin, insülin direnç indeksi) ve antropometrik parametreler [Vücut kitle indeksi (VKI), VKI standart deviasyon skoru (SDS)] ile olan iliskisini ortaya koymayi amaçladik.
Gereç ve Yöntem
Çalismaya, Keçiören Egitim ve Arastirma hastanesine kilo artisi sikayeti ile basvuran VKI persentili 2000 CDC (Centers for Disease Control and Prevention) verilerine göre 95 p üzerinde olan obez çocuklar alindi (14). Yas ve cinsiyet açisindan obez gruba benzeyen VKI persentili 95 persentil degerleri, bozulmus açlik glukoz için uluslararasi tanimlanmis kriterler kullanildi (16,17). Insülin direncini degerlendirmek amaciyla “Homeostasis model assessment” (HOMA) indeks kullanildi. Insülin direnci için prepubertal ve pubertal dönemler için farkli “cut-off” degerler alindi (Prepubertal HOMA-IR >2,5 ve pubertal HOMA-IR >4) (18). Pubertal gelisim bulgulari Tanner evresine göre degerlendirildi. Erkeklerde testis hacmi ≥4 ml, kizlarda meme gelisiminin Tanner’a göre evre 2 ve üzeri olmasi pubertal gelisim bulgusu olarak degerlendirildi. Boy 0,1 cm ölçme hassasiyetine sahip Harpender stadiometresi ile kilo 0,1 kg ölçme hassasiyetine sahip SECA tartisi ile ölçüldü. Hastalarin kilolari, iç çamasirlari hariç, bütün elbiseleri çikartildiktan sonra degerlendirildi. Elde edilen verilerden çocuklarin vücut kitle indeks [agirlik (kg)/boy2 (m)] degerleri hesaplandi.
Istatistiksel Analiz
Istatistiksel analiz SPSS 16.0.1 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) programi kullanilarak hesaplandi (Tüm veriler ortalama±SD olarak verildi). Verilerin homojen dagilimi Kolmogorov-Smirnov testi kullanilarak degerlendirildi. Gruplarin karsilastirilmasinda (obez ve kontrol, insülin direnci olan ve olmayan) Student T testi kullanildi. Bagimsiz parametrelerin birbiri ile olan iliskisinin degerlendirilmesinde Pearson korelasyon analizi kullanildi. Gruplarin karsilastirilmasinda elde edilen p degerinin <0,05 olmasi istatistiksel olarak anlamli kabul edildi. Bu çalismaya, Helsinki kilavuz kurallarina uygun olarak Keçiören Egitim ve Arastirma Hastanesi yerel etik kurulundan izin alindiktan sonra baslandi. Çalismaya katilan her bir hastanin ebeveyninden çalismaya katilmadan önce onam formu alindi.
Bulgular
Çalismaya toplam 80 obez (ortalama yas: 10,2±2,7 yil; 40 erkek) ve 60 saglikli (10) çocuk alindi. Obez grubun verileri kontrol grup ile karsilastirildiginda, serum magnezyum düzeyi, insülin, HOMA-IR, total kolesterol, trigliserid ve HDL kolesterol düzeyleri arasinda istatistiksel olarak anlamli fark saptanirken (5), LDL kolesterol, glukoz düzeyleri arasinda istatistiksel olarak anlamli fark saptanmadi (5). Obez ve kontrol grubunun antropometrik ve laboratuvar parametreleri Tablo 1’de özetlenmistir. Obez grupta iki vakada serum magnezyum düzeyi normal sinirin altinda saptanirken, kontrol grubundaki vakalarin magnezyum düzeyleri normal aralikta saptanmistir. Vakalar insülin direncine göre degerlendirildiginde, insülin direnci saptanan (38 vaka) ve saptanmayan (42 vaka) obez grupta, serum magnezyum düzeyleri açisindan istatistiksel olarak anlamli fark saptanmadi (475). Obez grupta serum magnezyum düzeyinin yalniz VKI-SDS ile anlamli ters korelasyon gösterirken (5), VKI, total kolesterol, trigliserid, HDL, LDL kolesterol, açlik glukoz ve insülin parametreler ile anlamli korelasyon göstermedigi saptanmistir (5) (Tablo 2). Serum magnezyum ve VKI düzeyi arasindaki grafiksel iliski Sekil 1’de verilmistir. Kontrol grubunda ise serum magnezyum düzeyinin laboratuvar ve antropometrik parametreler ile korelasyon göstermedigi saptanmistir (5).
Tartisma
Literatürde serum magnezyum düzeyinin eriskin obez ve metabolik sendromlu vakalarda saglikli vakalara göre düsük ve bunun da metabolik bozukluklarla iliskili oldugu bildirilmektedir (8,9,10,11,12,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Çocukluk yas grubunda serum magnezyum düzeyinin metabolik ve antropometrik parametrelerle iliskisini inceleyen sinirli sayida çalismalar mevcuttur. Bu çalismalarda, obez çocuklarda hücre içi ve serum magnezyum düzeyinin düsük oldugu rapor edilmistir (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Diyabetik olmayan 24 obez çocugun 24 saglikli kontrol grubu ile degerlendirildigi çalismada serum magnezyum düzeyinin kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamli düsük oldugu saptanmistir (sirasiyla, 0,748±0,015 mmol/L&0,801±0,012 mmol/L), p=0,009). Yakinci ve ark. da çocukluk yas grubu obez çocuklarda yaptiklari çalismada serum magnezyum düzeyini obez vakalarda (41 vaka) kontrol grubuna göre (41 vaka) düsük saptamislardir (1) (21). Bu çalismamizda da obez çocuklarda serum magnezyum düzeyi kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamli düsük saptanmistir. Ancak kontrol grubuna göre fark saptanmasina karsin obez grupta 2 olgu disinda serum magnezyum düzeyleri normal aralikta saptanmistir. Düsük serum magnezyum düzeyinin obez vakalarda kronik sistemik subklinik inflamasyon ile iliskili oldugu öne sürülmektedir (22). Bu bulgu, obez vakalarda nutrisyonel parametrelerde magnezyum alimina da dikkat edilmesi gerekliligini desteklemektedir. Serum magnezyum düzeyi enerji metabolizmasindaki enzimatik reaksiyonlarda ve hücre membraninda glukoz transportunda önemli rol oynamaktadir (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23). Bunun yani sira insülin sentezinde, sekresyonunda ve etkisinin gösterilmesinde de önemli rolleri mevcuttur (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23). Eriskin çalismalarinda, hücre içi magnezyum düsüklügünün insülinin hücre içi aktivitesinde azalmaya neden oldugu ve tip 2 diyabet ile iliskisi oldugu gösterilmistir (6,7,8,9,10,11,12,7,8,9,10,11,12,13,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). Serum magnezyum düzeyi insülin etkisinin baslamasinda ikincil mesaj görevi üstlenmektedir (24). Serum magnezyum ve insülin arasindaki iliski gerçekte iki yönlüdür. Hücre içi magnezyum dengesinin saglanmasinda insülinin önemli etkisi oldugu gibi, hücre içi magnezyum düzeyindeki düsüs de insülinin etkisinin azalmasina neden olmaktadir (24). Birçok eriskin çalismasinda da düsük serum magnezyum ve hücre içi magnezyum düzeylerinin insülin direnci, bozulmus glukoz toleransi ve azalmis insülin sekresyonu ile olan iliskisi gösterilmistir (19). Insülin direnci saptanan eriskin vaka grubunda insülin direnci saptanmayan vaka grubuna göre serum magnezyum düzeyinin düsük oldugu saptanmistir (19). Kronik hipomagnezemili vakalara magnezyum tedavisi ile beta hücre fonksiyonlarinda ve insülin etkisinde düzelme oldugu gözlemlenmistir (24). Çocukluk yas döneminde yapilan bir çalismada serum magnezyum düzeyi ile açlik insülin (43) ve insülin duyarlilik indeksi (QUICK) (43) ile istatistiksel olarak anlamli korelasyon saptanmistir (12). Ayni çalismada düsük serum magnezyum düzeyi ve tip 2 diyabet iliskisi vurgulanmis ve diyabet gelisiminin önlenmesi için obez çocuklarda diyetle alinmasi gereken magnezyum alimina dikkat çekilmistir. Baska bir eriskin çalismasinda diyetle alinan magnezyum düzeyi ile oral glukoz tolerans testindeki toplam insülin düzeyi arasinda ters iliski saptanmistir (13) (28). Bu çalismamizda obez vaka grubunda serum magnezyum düzeyi kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamli düsük saptanmasina karsin literatürdeki bilgilerin aksine açlik insülin (22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,106,107,108,109,110,111,112,113,114,115,116,117,118,119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130,131,132,133,134,135,136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146,147,148,149,150,151,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,163,164,165,166,167,168,169,170,171,172,173,174,175,176,177,178,179,180,181,182,183,184,185,186,187,188,189,190,191,192,193,194,195,196,197,198,199,200,201,202,203,204,205,206,207,208,209,210,211,212,213,214,215,216,217,218,219,220,221,222,223,224,225,226,227,228,229,230,231,232,233,234,235,236,237,238,239,240,241,242,243,244,245,246,247,248,249,250,251,252,253,254,255,256,257,258,259,260,261,262,263,264,265,266,267,268,269,270,271,272,273,274,275,276,277,278,279,280,281,282,283,284,285,286,287,288,289,290,291,292,293,294,295,296,297,298,299,300,301,302,303,304,305,306,307,308,309,310,311,312,313,314,315,316,317,318,319,320,321,322,323,324,325,326,327,328,329,330,331,332,333,334,335,336,337,338,339,340,341,342,343,344,345,346,347,348,349,350,351,352,353,354,355,356,357,358,359,360,361,362,363,364,365,366,367,368,369,370,371,372,373,374,375,376,377,378,379,380,381,382,383,384,385,386,387,388,389,390,391,392,393,394,395,396,397,398,399,400,401,402,403,404,405,406,407,408,409,410,411,412,413,414,415,416,417,418,419,420,421,422,423,424,425,426,427,428,429,430,431,432,433,434,435,436,437,438,439,440,441,442,443,444,445,446,447,448,449,450,451,452,453,454,455,456,457,458,459,460,461,462,463,464,465,466,467,468,469,470,471,472,473,474,475,476,477,478,479,480,481,482,483,484,485,486,487,488,489,490,491,492,493,494,495,496,497,498,499,500,501,502,503,504,505,506,507,508,509,510,511,512,513,514,515,516,517,518,519,520,521,522,523,524,525,526,527,528,529,530,531,532,533,534,535,536,537,538,539,540,541,542,543,544,545,546,547,548,549,550,551,552,553,554,555,556,557,558,559,560,561,562,563,564,565,566,567,568,569,570,571,572,573,574,575,576,577,578,579,580,581,582,583,584,585,586,587,588,589,590,591,592,593,594,595,596,597,598,599,600,601,602,603,604,605,606,607,608,609,610,611,612,613,614,615,616,617,618,619,620,621,622,623,624,625,626,627,628,629,630,631,632,633,634,635,636,637,638,639,640,641,642,643,644,645,646,647,648,649,650,651,652,653,654,655,656,657,658,659,660,661,662,663,664,665,666,667,668,669,670,671,672,673,674,675,676,677,678,679,680,681,682,683,684,685,686,687,688,689,690,691,692,693,694,695,696,697,698,699,700,701,702,703,704,705,706,707,708,709,710,711,712,713,714,715,716,717,718,719,720,721,722,723,724,725,726,727,728,729,730,731,732,733,734,735,736,737,738,739,740,741,742,743,744,745,746,747,748,749,750,751,752,753,754,755,756,757,758,759,760,761,762,763,764,765,766,767,768,769,770,771,772,773,774,775,776,777,778,779,780,781,782,783,784,785,786,787,788,789,790,791,792,793,794,795,796,797,798,799,800,801,802,803,804,805,806,807,808,809,810,811,812,813,814,815,816,817,818,819,820,821,822,823,824,825,826,827,828,829,830,831,832,833,834,835,836,837,838,839,840,841,842,843,844,845,846,847,848,849) ve HOMA-IR (27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,106,107,108,109,110,111,112,113,114,115,116,117,118,119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130,131,132,133,134,135,136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146,147,148,149,150,151,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,163,164,165,166,167,168,169,170,171,172,173,174,175,176,177,178,179,180,181,182,183,184,185,186,187,188,189,190,191,192,193,194,195,196,197,198,199,200,201,202,203,204,205,206,207,208,209,210,211,212,213,214,215,216,217,218,219,220,221,222,223,224,225,226,227,228,229,230,231,232,233,234,235,236,237,238,239,240,241,242,243,244,245,246,247,248,249,250,251,252,253,254,255,256,257,258,259,260,261,262,263,264,265,266,267,268,269,270,271,272,273,274,275,276,277,278,279,280,281,282,283,284,285,286,287,288,289,290,291,292,293,294,295,296,297,298,299,300,301,302,303,304,305,306,307,308,309,310,311,312,313,314,315,316,317,318,319,320,321,322,323,324,325,326,327,328,329,330,331,332,333,334,335,336,337,338,339,340,341,342,343,344,345,346,347,348,349,350,351,352,353,354,355,356,357,358,359,360,361,362,363,364,365,366,367,368,369,370,371,372,373,374,375,376,377,378,379,380,381,382,383,384,385,386,387,388,389,390,391,392,393,394,395,396,397,398,399,400,401,402,403,404,405,406,407,408,409,410,411,412,413,414,415,416,417,418,419,420,421,422,423,424,425,426,427,428,429,430,431,432,433,434,435,436,437,438,439,440,441,442,443,444,445,446,447,448,449,450,451,452,453,454,455,456,457,458,459,460,461,462,463,464,465,466,467,468,469,470,471,472,473,474,475,476,477,478,479,480,481,482,483,484,485,486,487,488,489,490,491,492,493,494,495,496,497,498,499,500,501,502,503,504,505,506,507,508,509,510,511,512,513,514,515,516,517,518,519,520,521,522,523,524,525,526,527,528,529,530,531,532,533,534,535,536,537,538,539,540,541,542,543,544,545,546,547,548,549,550,551,552,553,554,555,556,557,558,559,560,561,562,563,564,565,566,567,568,569,570,571,572,573,574,575,576,577,578,579,580,581,582,583,584,585,586,587,588,589,590,591,592,593,594,595,596,597,598,599,600,601,602,603,604,605,606,607,608,609,610,611,612,613,614,615,616,617,618,619,620,621,622,623,624,625,626,627,628,629,630,631,632,633,634,635,636,637,638,639,640,641,642,643,644,645,646,647,648,649,650,651,652,653,654,655,656,657,658,659,660,661,662,663,664,665,666,667,668,669,670,671,672,673,674,675,676,677,678,679,680,681,682,683,684,685,686,687,688,689,690,691,692,693,694,695,696,697,698,699,700,701,702,703,704,705,706,707,708,709,710,711,712,713,714,715,716,717,718,719,720,721,722,723,724,725,726,727,728,729,730,731,732,733,734,735,736,737,738,739,740,741,742,743,744,745,746,747,748,749,750,751,752,753,754,755,756,757,758,759,760,761,762,763,764,765,766,767,768,769,770,771,772,773,774,775,776,777,778,779,780,781,782,783,784,785,786,787,788,789,790,791,792,793,794,795,796,797,798,799,800,801,802,803,804,805,806,807,808,809,810) ile anlamli korelasyon saptanmamistir. Literatürde serum magnezyum düzeyi ve VKI arasinda yakin iliski oldugu bildirilmektedir. Vaka sayisinin az oldugu çocukluk yas grubu obez çocuklarda yapilan bir çalismada serum magnezyum düzeyinin VKI (44) ve VKI-SDS (42) ile anlamli ters iliskisi oldugu gösterilmistir (11). Bu çalismamizda obez grupta VKI ile serum magnezyum düzeyi arasinda anlamli korelasyon saptanmaz iken, VKI-SDS degeri ile anlamli korelasyon saptanmistir. Obezite, ateroskleroz gelisimi açisindan bir risk faktörü oldugu için serum magnezyum ve lipid düzeyleri arasindaki iliskisi önem kazanmaktadir. Deneysel hayvan çalismasinda yetersiz magnezyum aliminin aterosklerotik plak gelisimine ve intima media tabakasinda kalinlasmaya neden oldugu gösterilmistir (29). Magnezyumun yeterli alinmasinin, aterosklerotik plak gelisimini damar duvarinda lipid birikimini inhibe ederek önledigi öne sürülmektedir (30). Aterojenik serum lipid düzeyleri ile serum magnezyum düzeyleri arasinda anlamli ters iliski metabolik sendromlu ve diyabetik vakalarda gösterilmistir. Eriskin çalismasinda da magnezyumdan zengin diyet ile beslenen vaka grubunda total kolesterol, trigliserid ve LDL kolesterol düzeylerinde 6 haftalik tedavi sonrasinda anlamli düsüs gözlenerek magnezyum ve lipid iliskisi vurgulanmistir. Baska bir eriskin çalismasinda da 12 hafta boyunca magnezyumdan zengin diyet ile beslenen grupta total kolesterol düzeyinde %10,7, trigliserid düzeyinde %10,1, LDL kolesterol düzeyinde %10,5 düsüs gözlenmistir (31). Bu çalismamizda obez çocuk grubunda serum magnezyum düzeyi ile lipid düzeyleri arasinda anlamli korelasyon gözlenmemistir. Literatürde, obez çocuklarda düsük saptanan magnezyum düzeyi diyet ile iliskilendirilmis ve tip 2 diyabet gelisiminin önlenmesi için obez hastalara magnezyum desteginin yapilmasi önerilmistir (11). Ancak, bu çalismamizda vakalarin diyetle günlük tükettikleri magnezyum miktarlari ölçülmemistir. Bu bulgu çalismamizin en önemli dezavantajini olusturmaktadir. Bu çalisma literatürde veriler ile benzer sekilde obez çocuklarda serum magnezyum düzeyinin saglikli çocuklara göre düsük oldugunu ve VKI-SDS ile anlamli korelasyonunu desteklemektedir. Ancak bu çalismada serum magnezyum düzeyi ile insülin direnci ve lipid profilleri arasinda anlamli korelasyon gösterilememistir. Sonuç olarak, obez çocuklarda serum magezyum düzeyi ile bu metabolik paramatreler arasinda anlamli iliski saptanmamis olmasina karsin kontrol grubuna göre düsük saptanan serum magnezyum düzeyleri nedeniyle obez vakalar serum magnezyum düzeyi açisindan izlenmeli ve obez çocuklara olasi obezite ile iliskili komplikasyonlarin (insülin direnci, ateroskleroz vs) önlenmesi açisindan magnezyumdan zengin beslenme önerilerinde bulunulmalidir.
