Pediatrik Kolloid Kistlere Anterior Transkallozal Yaklasim Sonuçlari

Giris Kolloid kistler 3. ventrikülün ön kismina yerlesen, nadir olarak görülen benign tümörlerdir. Tüm intrakranial tümörlerin %0,5-1’ini, 3. ventrikül lezyonlarinin ise %55’ini olustururlar (1,2,2,3). Genellikle bilateral foramen Monroe’lari obstrükte edip hidrosefaliye yol açarak; kafa içi basinç artisi sendromu (KIBAS) bulgulari, beyin-omurilik sivisi (BOS) yolunun kesintili obstrüksiyonuna bagli ani düsme ataklari, fornisial kompresyona bagli amneziye neden olabilirler (2). Kolloid kistler ilk defa 1858’de otopsi çalismalarinda tanimlanmistir (10). Ilk basarili cerrahi girisimi ise 1921’de Dandy gerçeklestirmistir (11). Benign histolojik özelliklerine ragmen akut hidrosefali ve herniasyona bagli olarak çocuklarda ani ölümlere neden olabilmektedir (5,6,7,8,9,6,7,8,9,10,11,12). Pediatrik kolloid kistler eriskinlerle kiyaslandiginda klinik ve radyolojik olarak daha agresif seyirlidir (13-15). Üçüncü ventrikül yerlesimli kolloid kistlere transkallozal yolla mikrosirürjikal yaklasim günümüzde altin standart olup kabul görmektedir (16-18). Bu çalismada3. ventrikül kolloid kisti nedeniyle klinigimizde opere edilen pediatrik vakalarda interhemisferik transkallozal cerrahi girisim sonuçlari incelenmistir. Gereç ve Yöntem Bu çalismada 2001-2009 yillari arasinda klinigimizde interhemisferik transkallozal yaklasimla opere edilen kolloid kistli 16 yas ve alti hastalar retrospektif olarak incelendi. Hastalarin demografik özellikleri, basvuru yakinmalari, fizik muayene bulgulari, görüntüleme sonuçlari, operasyonla iliskili verileri ve postoperatif gidisatlari degerlendirildi. Bulgular Hastalarin 3’ü erkek, 1’i kiz; yas araligi 12-16; ortalama yas 13,75; ortalama semptom süresi 2,5 ay; ortalama takip süresi 46,75 (15-102) ay idi. Basvuru sikayetlerine bakildiginda, hastalarin tümünde frontal yerlesimli, zonklayici karakterde bas agrisi, 2 olguda bas agrisina ek olarak bulanti-kusma ve 1 hastada ek olarak vücudunun sol tarafinda uyusma sikayeti mevcuttu. Nörolojik muayenede 3 hastada bilateral papil ödem izlenirken 1 hastada defisit saptanmadi. Kist bilgisayarli tomografi (BT)’de 2 hastada hiperdens, 1 hastada ise hipodens izlendi. Kistin hiperdens izlendigi hastalarin birinde çepersel kontrast tutulumu mevcuttu. 1 hastaya preoperatif BT çekilmedi. Tüm hastalarda bilateral lateral ventriküllerde dilatasyon ve periventriküler BOS kaçisi izlendi. Kistin Magnetik Rezonans (MR) görüntülemede T1 ve T2 agirlikli imajlari sirasiyla 2 olguda izo- ve hiperintens (bir olguda kontrast tutulumu yokken, digeri çepersel kontrast tutmakta idi), 1 olguda hipo- ve hiperintens (kontrast tutulumu yoktu) ve 1 olguda hiper- ve izointens (kontrast tutulumu yoktu) idi (3,4). Tüm hastalar interhemisferik-transkallosal-transforaminal yaklasimla tedavi edildi. 3 hastada total eksizyon mümkün olurken, 1 hastada sol talamostriat vene yapisik kapsülün çok küçük bir kismi koagüle edilerek birakildi. Tüm hastalarda intrakranial basinç artisina bagli semptomlar hidrosefalinin gerilemesiyle postoperatif erken dönemde kayboldu. 1 hastada peroperatif koroid pleksustan oldugunu düsündügümüz intraventriküler kanama oldu, koagüle edildi. Bir baska hasta da postoperatif erken dönemde, çivili basliga bagli sag frotoparietal epidural hematom nedeniyle acil operasyona alindi. Hematom bosaltildi. Hastalarin 3’ünde loja eksternal ventriküler drenaj sistemi (EVDS) kateteri konularak 2-3 gün takip edildikten sonra çekildi. Hastalarin hiçbirinde postoperatif ek nörolojik defisit gelismedi (Tablo 1). Takiplerinde nöbet ve rekürrens izlenmedi (Resim 1). Tartisma Kolloid kistler tüm intrakranial tümörlerin %0,5-1’ini olusturur (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). Pediatrik popülasyondaki insidansi ise daha düsüktür (13,14,14,15). Literatürde kolloid kistlerin pediatrik popülasyondaki ortalama görülme yasi 13-14, erkek/kadin orani 2/1, 4/3 olarak bildirilmistir (13,14,14,15). Çalismamizda ortalama görülme yasi 13,75, erkek/kadin orani 3/1 idi. Semptomlarin süresi 2,5 aydi. Literatürde kolloid kistlerin en sik 3. ventrikül anterior kismina yerlestigi ama optik kiazma, sellar bölge, serebral konveksite, lateral ventrikül, septum pellucidum, 3. ventrikül posterior kismi, 4. ventrikül, beyin sapi, subaraknoid bosluk ve omurga gibi alisilmadik yerlerde de lokalize olabilecegi bildirilmistir (19). Olgularimizin tamaminda lezyon 3. ventrikülün anterior kismina lokalize idi. Çocuklarda en sik klinik belirtiler intrakranial basinç artisina bagli spesifik olmayan semptomlardir. Bas agrili ya da bas agrisiz ilerleyici ya da dalgalanmalar seklinde suur bozuklugu görülecegi yayinlanmistir (2,3,4,5,6,7,8,9). Kitle etkisine bagli lateral ventrikül duvarlarinin aniden genisleyerek alt ekstremite fonksiyonundan sorumlu centrum semiovalenin beyaz cevher traktlarini etkilemesiyle düsme ataklari; anlik beyin sapi distorsiyonu ve retiküler aktive edici sistemin fizyolojik fonksiyonunun kesilmesi bagli geçici hafiza kaybi görülebilir. Olgularimizin tümünde basvuru sikayeti bas agrisi, 2 hastada buna eslik eden bulanti-kusma, 1 hastada ise eslik eden vücudunun sol tarafinda uyusma sikayeti mevcuttu. Iki olgumuzun T1 ve T2 agirlikli MR görüntülerinin sirasiyla izo- ve hiperintens, 1 olgumuzun hipo- ve hiperintens, 1 olgumuzda ise hiper- ve izointens seklinde çesitlilik göstermesi kistin kolesterol, protein ve su içeriginindeki farkliliklarla açiklanabilir (2). Kist içindeki kolesterol hakimiyeti T1 agirlikli MR görüntülerde hiper, T2 agirlikli görüntülerde hipointens görünümü vermektedir. Bazi kistler homojen intensitede izlenirken digerleri nadiren intrakistik sivi seviyesi ile beraber heterojen karakterde olabilmektedir. Türe ve arkadaslari BT’de hiperdens, MR görüntülemede ise T1 ve T2 agirlikli görüntülerde hipointens olarak izlenen solid-kalsifiye yapida bir eriskin kolloid kistli olgu rapor etmislerdir (24). Üçüncü ventrikül kolloid kistlerinde çok çesitli cerrahi prosedürler tanimlanmis olmakla beraber genel olarak frontal transkortikal ve interhemisferik transkallozal yaklasim tercih edilmektedir. Nadir oldugu için az olgu içeren serimizde, tüm hastalar interhemisferik-transkallosal-transforaminal yaklasimla tedavi edildi. 3 hastada kistler total eksize edilebilirken 1 hastada sol talamostriat vene yapisik kapsülün çok küçük bir kismi koagüle edilerek birakildi. Intrakranial basinç artisina bagli semptomlar tüm hastalarda hidrosefalinin gerilemesiyle postoperatif erken dönemde kayboldu. Bir hastada peroperatif koroid pleksustan oldugunu düsündügümüz kanama oldu, koagüle edildi. Hastalarin 3’ünde loja EVDS kateteri konularak 2-3 gün takip edildikten sonra çekildi. Hastalarin hiçbirinde postoperatif ek nörolojik defisit gelismedi. Takiplerde rekürrens izlenmedi. Üçüncü ventrikül lezyonlarinda interhemisferik transkallozal yol lezyona ulasmada en kisa yoldur, ayni zamanda kortikal harabiyet ve dolayisiyla epilepsi riski yaratmaz. Hastalarimizdan birinde sol talamostriat vene yapisik küçük bir kapsül kismi koagüle edilerek birakildi. Bahsi geçen venin koagüle edilmesi striatal-internal kapsüler bölgede venöz enfarkt ve buna bagli hemiparezi ve siklikla duyu bozukluklarina yol açabilir (16). Bu yüzden bu tür yapisiklik durumlarinda kapsülün bir kismi birakilabilir. Insidental yakalanmis küçük çapli kolloid kistler siklikla bildirilmektedir. Semptomu ve hidrosefalisi olmayan hastalarin takiplerinde uzun dönem asemptomatik seyrettigi bildirilmistir (2). Pollock ve Huston 3. ventrikül kolloid kistlerini uzun dönem modern nörogörüntüleme çaginda retrospektif olarak incelemis dogal seyirlerini ortaya koymaya çalismislardir. Semptomatik ilerlemenin 2. yilda %0, 5. yilda %0 ve 10. yilda %8 olarak bildirmislerdir. Uzun dönem takip sirasinda hiçbir hastada ani ölüm görülmedigini bildirmislerdir. 34 hastanin takipleri sonucunda teshisten ortalama 41 ay sonra 1’inde kistte büyüme, 1’inde hidrosefali bildirmislerdir. Bu çalisma asemptomatik ve hidrosefalisi olmayan, insidental yakalanmis olgularin gözlem ve seri görüntülemelerle güvenli bir sekilde takipte tutulabilecegini göstermistir. Eger bir hasta semptomatik hale gelirse, kist büyürse veya hidrosefali gelisirse nörolojik kötülesmeyi engellemek için hizli nörosirürjikal müdahale gerekir (25,26). Diger yandan Maqsood ve ark. 18 yas alti kolloid kistli ölen hastalarin çogunda bas agrisi hikayesi, duyu degisiklikleri oldugunu ve büyük bölümünde hidrosefali oldugunu bildirmislerdir. Kolloid kistli semptomatik olgularda akut kötülesme oranini %34 olarak bildirmislerdir (15). Ani ölüm sonucu kaybedilen çocuklarda nedene yönelik yapilan otopsilerde siklikla kolloid kistler saptanmistir (14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). Bu yüzden asemptomatik ve hidrosefalisi olmayan hastalara konservatif yaklasim önerilirken takipte büyüme, semptom ya da hidrosefali saptandiginda cerrahi girisim önerilir (15). Kist eksizyonunu takiben tüm hastalarimizda hidrosefali geriledi. Bu yüzden ayrica BOS drenaji gerekmedi. Ara sira kist eksizyonunu takiben foramen Monroe seviyesindeki BOS dolasim yolunun basarili bir sekilde açilmasina ragmen aquaduct stenozu ya da araknoid granülasyon bloguna (konjenital malformasyon ya da cerrahi sirasinda ventriküler hemoraji nedeniyle) bagli hidrosefali devam edebilir. Bu durum ek BOS diversiyon prosedürü gerektirebilir. Dolayisiyla cerrahi sirasinda orta derecede bir intraventriküler kanama oldugunda eksternal ventriküler drenajla hastanin takibi uygun olacaktir. Hastalarimizin 3’ünde loja perop EVDS kateteri yerlestirilerek 2-3 gün süreyle takip edilip BOS rengi normale dönünce çekildi. Hastalarimizin hiçbirinde kalici kapali ventriküler drenaj ihtiyaci olmadi. Sonuç olarak 3. ventrikül lezyonlarina ulasmak için literatürde çok çesitli yaklasimlar tanimlanmis olmakla beraber biz olgularimizda kortikal harabiyete sebep olmadigindan transkallozal girisimi tercih ettik. Transkallozal yaklasim pediatrik olgularda da güvenli tümör rezeksiyonuna imkan saglar.