Pediatrik Obesiteye Genel Bakis

GirisPediatrik obesite dünyada ve ülkemizde epidemik boyutlardadir ve çocukluk çaginin en sik görülen kronik hastaligidir. A.B.D.'de her üç çocuktan biri gürbüz veya sisman olarak siniflanmakta, ülkemizdeki pediatrik obesite sikliginin da son yirmi yilda % 6-7'den %15-16'ya çiktigi bidirilmektedir. Eriskindeki en önemli saglik sorunlarinin çocukluk çaginda baslayan obesite ile ilgili oldugu düsünülürse, bu konu kozmetik bir sorun degil, toplum sagligi için önemli bir tehdit olarak görülmelidir. Bu nedenle, pediatrik obesite, önlem, erken tani ve tedavi konusunda çocuk hekimlerine de agir sorumluluk yüklemektedir.  TanimObesite, vücut yag kitlesinin artmasi demektir. Ancak vücut kompozisyonunun ölçümü karmasik ve pahali teknik olanaklar gerektirdigi için obesite tanisi agirlik ve boy ölçümlerine göre konulmaktadir. Bu amaçla kullanilan en güvenilir parametre vücut kitle indeksidir (VKI) ve asagidaki formüle göre hesaplanir:VKI: agirlik (kg) ÷ boy (cm)2 Eger çocugun VKI yas ve cinse göre 95 persentilin üzerindeyse obes, 85-95 persentil arasinda ise obesite için risk altinda veya gürbüz olarak siniflanir. Türk çocuklari için gelistirilmis VKI standardlari tabloda görülmektedir.  Daha önce kullanilan ve pratikte hala yararli bir diger parametre relatif (göreceli) agirliktir (GA) ve asagidaki formüle göre hesaplanir:GA: Gerçek agirlik ÷ boya göre ideal agirlikEger GA >%120 ise obes, >%140 ise süper (morbid) obes, %110-120 ise gürbüz olarak siniflanir. Ayrica, boya göre agirligin 95 persentilin üzerinde olmasi da obesite olarak tanimlanabilir. Obesitenin KomplikasyonlariÇogunlukla pediatrik obesitenin devami niteligindeki eriskin obesitesinin neden oldugu saglik sorunlari söyle özetlenebilir:• Bütün nedenlere bagli mortalite, ergenlikte obes olanlarda, 2 kat daha fazla. • Tip II diyabetes melitus (DM)• Koroner arter hastaligi (Mortalite riski 2 misli artmaktadir)• Hipertansiyon• Kanser (özellikle erkeklerde kolon kanseri)• Eklem hastaligi (özellikle kadinlarda artrit)• Safra kesesi hastaligi • Akciger hastaligi A.B.D.'de obesitenin saglik bütçesine getirdigi mali yük 2002 yilinda 117 milyar dolar olarak bildirilmistir. Pediatrik obesitenin çocukluk çagindaki komplikasyonlari ise uzun bir liste olusturmakadir:Psikososyal• Pediatrik obesitenin en sik kompliasyonudur.• Depresyon sikliginda artma • Benlik algisinda bozulma (Bu nedenle olusan kendine güvensizlik eriskin hayatta da sürebilir.)• Sosyal ayrimcilik Endokrin• Tip II DM • Akantozis nigrikans• Büyümede hizlanma • Kemik yasinda ilerleme • Erken puberte • Polikistik over sendromuHipertansiyon HiperlipidemiAteroskleroz çocukluk çaginda baslar ve obesite ile birlikte total ve LDL  kolesterol ile trigliseridler artar, HDL-kolesterol azalir.Gastrointestinal• Kolelitiazis• Hepatik steatosis Obes çocuklarin %25-83'ünde görülür. Karaciger enzimlerinde yükselme (non-alkolik yagli karaciger hastaligi) obes çocuklarin %10-15'inde görülür.  Fibrozis ve siroza ilerleyebilir. Ortopedik• Kapital femoral epifiz kaymasi• Blount hastaligi (tibia vara)NörolojikPsödotümör serebriPulmonerUyku sorunlari (1/3) (uyku apnesi, solunum sorunlari, hipoventilasyon sendromu) Etiyoloji Enerji dengesi: Alinan enerji = Kullanilan enerji + depolanan enerjiGünde fazladan alinan 100 kcal yilda 5 kg kazanilmasina neden olur.  Enerji aliminin artmasi• Denetimsiz beslenme • Birden fazla yerde beslenme • Disarida yemek yeme, paket servis• Asiri mesrubat tüketimi• Yogun enerjili besinlerin tüketilmesiFiziksel aktivitenin azalmasi• Okullarda spor egitiminin azalmasi• Okul sonrasi kurslar, dershaneler, vs.• Güvenlik kaygilari• Daha kolay aktivitelerin tercih edilmesi• Sedanter aktivitelerin artmasi: TV, bilgisayar, video oyunlariEnerji dengesinin nöroendokrin regülasyonuYukarida belirtilen psikososyal etkenler kadar genetik etkilerin rolü de yadsinamaz. Genetik yatkinlik kendisini birçok nöral ve hormonal yolla gösterebilir.Afferent sistem• Ghrelin, peptid YY3-36, insulin, leptin, vs.Nöropeptidler, nörotransmitterler ve santral regülasyon• Norepinefrin, serotonin, oreksin A ve B, melanini konsantre eden hormon (MCH), proopiomelanokortin, _-melanosit stimule eden hormon, kokain-amfetamin ile regüle edilen transkript, nöropeptid Y, 'agouti-related protein', vsEfferent sistem• Parasempatik ve sempatik sinir sistemiRisk Grubundakilerin BelirlenmesiObesite yukarida belirtilen birçok saglik sorununu da beraberinde getirebilecegi için, obesite ortaya çikmadan önce, risk altindaki çocuklarin belirlenmesi ve önlem alinmasi gerekir. Bazi ipuçlari söyle siralanabilir:  • Artmakta olan VKI• Aile öyküsüIki ebeveyn de zayifsa obesite riski %9Iki ebeveyn de sismansa, obesite riski %60-80Sisman kardesYüksek dogum agirligi• Düsük sosyoekonomik düzey• Çevresel/sosyalIki ebeveynin de çalismasiZihinsel uyaran azligiGüvenli oyun alanlarinin bulunmamasiAilesel stres Obes Çocugun DegerlendirilmesiÖykü• Diyet• Fiziksel aktivite• Aile öyküsü• Sistemlerin gözden geçirilmesi                                                       Sorun?  Gelisme geriligi                                 Genetik sendrom (Prader Willi, Laurence Moon Biedl)Büyüme geriligi                                 Endokrinopati (hipotiroidizm, büyüme hormonu  eksikligi, hiperkortizolizm)Basagrisi                                          Psödotümör serebriGece solunum sorunlari                     Uyku apnesiGündüz uyuklama                              Uyku apnesi  Karin agrisi                                       Safra kesesi hastaligiKalça veya diz agrisi                          Kapital femoral epifiz kaymasiMenstruasyon kusurlari                      Polikistik over sendromuAsiri yemek yeme/kusma nöbetleri      Yeme bozuklugu (bulimia)Fizik Muayene• Boy kisaligi (endokrin obesite?) • Depresyon bulgulari• Hipertansiyon• Akantozis nigrikans (insülin direnci?), stria (hiperkortizolizm?)• Hepatomegali (steatosis?)• Ekstremitelerde hassasiyet (epifiz kaymasi açisindan), küçük el ve ayaklar (Prader Willi?), tibia vara (Blount hastaligi?) • Nörolojik muayene: papilödem, artmis DTR (psödotümör serebri)Laboratuvar Degerlendirme• Karaciger paneli• Açlik lipid paneli• Açlik glukoz ve insülin düzeyi• Hb A1C • Glukoz tolerans testi (?) • Tiroid hormonlari (?)• Uyku fizyolojisi (?)• Ekokardiografi (?)SonuçEriskinde görülen saglik sorunlari büyük ölçüde pediatrik obesite ile ilgilidir. Obes ergenlerde, normal agirlikta olanlara göre eriskin yasamda 8.5 kat daha sik hipertansiyon gelismektedir.   Ergenliklerinde obes olanlar, 27-31 yas arasinda tetkik edildiklerinde, hiperkolesterolemi (>240 mg/dl) 2.4 kat, LDL'nin 160 mg/dl'nin üzerinde olmasi 3 kat, HDL'nin Obes çocuklarin %20-25'inde steatohepatitis vardir. Steatohepatitis görülen çocuklarin %83'ü obestir. Obeslerin %50'sinde hepatomegali, %15inde karaciger enzimlerinde yükselme oldugu bildirilmektedir. Ergen kizlarda, obesite ile kolelitiazis sikligi 4.2 kat artmaktadir. Ergenlerde kolesistit %50 oraninda obesite ile iliskilidir. Femur basi epifiz kaymasi görülen hastalarin %50-70'i obestir. Blount hastaligi görülen hastalarin 2/3'ü obestir.Morbid obes çocuklarin %40'inda santral hipoventilasyon vardir. Obes çocuklarin %94'ünde uyku fizyolojisinde bozukluklar saptanmistir. Psödotümör serebri tanisi alan çocuklarin %30-80'i obestir. Bu nedenlerle obesite sadece kozmetik bir sorun degildir. VKI 95 persentilin üzerinde olan bütün çocuklar, obesiteye eslik eden morbiditeler açisindan incelenmelidir.Kaynaklar1.  Cinaz P, Bideci A. Obezite. In: Günöz H, Öcal G, Yordam N, Kurtoglu S. (eds). Pediatrik Endokrinoloji. Pediatrik Endokrinoloji ve Oksoloji Dernegi Yayinlari. 2003; 487-505.2.  Saglam H, Erokutan I, Tarim Ö. Bursa il merkezinde 6-12 yas grubu okul çocuklarinda obesite prevalansi ve etkileyen faktörler. VII. Ulusal Pediatrik Endokrinoloji Kongresi Özet Kitabi, Trabzon, 2002;93.3.  Alemzadeh R, Rising R, Cedillo M, Lifshitz F. Obesity in Children. In: Lifshitz F (ed). Pediatric Endocrinology. 2003;823-858.4.  Lustig RH, Preeyasombat C, Velasquez-Mieyer PA. Childhood obesity. In: Pescovitz OH, Eugster EA. (eds). Pediatric Endocrinology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004; 682-714.