Giris
Yanik, vücudun dis ortamla iliskisini saglayan derinin termal nedenlerle bütünlügünün bozulmasidir. Ülkemizde son yillarda artan organizasyon ve önlemlere ragmen, yanik çocukluk dönemi travmalari arasinda halen önemli bir etkendir (1,2). Kendiliginden epitelizasyonla iyilesmeyen derin yanik alanlarin onarimi, kismi ya da tam kalinliktaki deri greftleri ile mümkün olabilmektedir. Günümüzde kismi kalinlikta deri grefti (KKDG) temininde donör alan olarak siklikla uyluk kisimlari, gövde ön ve arka yüzü, kalça bölgesi, üst ekstremite alanlari kullanilmaktadir (1-3). Bu alanlarda, uzun epitelizasyon süresi, görünür skar olusumu ve vücudun saglam alanlarinda yeni bir iz olusumu gibi önemli dönor alan morbiditeleri ile karsilasilmaktadir (4,5). Bu çalismada, pediatrik yanikli hasta grubunda KKDG temininde saçli deri bölgesinin kullanimi sonrasi elde edilen sonuçlari degerlendirmek, sagladigi avantaj ve dezavantajlarini ortaya koymak amaçlanmistir.
Gereç ve Yöntem
Bu çalismada, Ocak 2002-Aralik 2008 tarihleri arasinda GATA Haydarpasa Egitim Hastanesi Mümtaz Güler Yanik Merkezi’nde KKDG donör alani olarak saçli derinin tercih edildigi 86 pediatrik yanik hastasinin verileri geriye dönük olarak degerlendirildi. Hastalarin %43 (37)’ü erkek, %57 (49)’si kiz çocugu idi. Hastalarin ortalama yaslari 4,7 (6 aylik-14 yas) idi. Hastalarda yanik, büyük oranda haslanmaya bagli olusmustu ve ortalama vücut yüzey alaninin %28,4’ünü kaplamaktaydi (2). Çalismadaki tüm hastalarin ebeveynlerine ya da birinci derece yakinlarina operasyon hakkinda detayli bilgi verilerek aydinlatilmis onam formlari imzalatildi. Bu formda KKDG elde edilmesinde donör alan olarak saçli deri alani, uyluk kisimlari, kalça bölgesi alternatifleri detayli olarak açiklandi. Öncelikli olarak saçli deri alaninin kullanimini tercih eden hastalar çalismaya dahil edildi.
Operasyon Süreci
Preoperatif olarak tras edilen hastalarin saç çizgileri isaretlendi. Tüm operasyonlar genel anestezi altinda gerçeklestirildi. Epitelize olmayan granülasyon olusmus yanik alanlari deri grefti için hazirlandi ve sonrasinda saçli deri alaninin hazirligina geçildi. Hemostaz ve greft alimi sirasinda sorun çikarabilecek düzensizliklerin giderilmesi amaciyla saçli deride subgaleal alana 200-400 ml. 1/1.000.000 adrenalin içeren serum fizyolojik infüzyonu uygulandi. Sivinin difüze olmasi amaciyla 10 dakika beklendikten sonra greft alimina geçildi. 0,2 mm kalinliginda KKDG elektrikli dermatom (Padgett Instruments, Kansas City, Mo.USA) yardimiyla alindi. KKDG, öncelikli olarak saç çizgisi korunarak frontoparietal bölgeden oksipital bölgeye uzanacak sekilde alindi. Diger greftler sirayla parietal bölgeden oksipital bölgeye uzanacak sekilde alindi. Gerekli vakalarda temporoparietal bölge en son tercih edildi. KKDG alinmasi sonrasinda donör alana %0,5’lik Chlorhexidine Acetate (Bactigrass®) pansuman materyali uygulandi. Bu tabakanin üzerine pamuklu pet yerlestirilerek donör alan kapatildi. Operasyon sonrasi greft donör alanlarinin takibinde; akinti, kanama, infeksiyon gibi komplikasyonlarla karsilasilmayan vakalarda pansumanlar besinci güne kadar açilmadi. Besinci günden sonra pamuklu pet donör alandan uzaklastirildi, %0,5’lik Chlorhexidine Acetate yerinde birakildi ve kendiliginden ayrilincaya kadar günlük olarak takip edildi. Bahsi geçen sorunlarla karsilasildiginda donör alan yeniden %0,5’lik Chlorhexidine Acetate ve pamuklu pet ile kapatildi. Greft donör alaninin tümünün epitelize oldugu gün epitelizasyon süresi olarak kabul edildi. Epitelizasyonun tamamlanmasi sonrasinda ilik dus seklinde günlük yikama ve nemlendirici materyal ile bakim önerildi. Taburcu olan hastalarin iyilesen yanik alanlari ve uyluklarindan greft alinan hastalarin uyluklari için sekiz ay süreyle standart basi giysisi kullanimi önerildi. Saçli deri için epitelizasyon sonrasinda günlük nemlendirme disinda herhangi bir uygulama yapilmadi Tüm hastalar 9-14 ay (7) boyunca aylik olarak takip edildi.
Sonuçlar
Çalisma süresince 86 pediatrik yanik hastada KKDG donör alani olarak saçli deri kullanildi. Vakalarin 34’ünde (%39) tüm yanik alanlarini kapatmak için saçli deri yeterli olmadi, bu vakalarda ilave deri greft ihtiyacini karsilamak için sirayla uyluk arka yüzü, iç yüzü, ön ve dis yüzleri kullanildi. KKDG uygulanan alanlarda 14 hastada minör greft kaybi, lokalize yara infeksiyonu disinda belirgin bir komplikasyonla karsilasilmadi (2). Hastalarin operasyon sonrasi hastanede kalis süreleri tüm hastalar için 9-15 gün (1) olarak tespit edildi. Yalnizca saçli deriden greft alinan hastalar için bu süre ortalama 9,7 gün iken hem uyluk hem saçli deriden greft alinan hastalar için bu süre 12,6 gün olarak hesaplandi. Saçli deri ortalama epitelizasyon süresi 5,8 gün olarak tespit edildi. Saçli derisinden greft alinan dokuz (2) hastada ve uylugundan greft alinan bir (9) hastada seröz akinti ile karsilasildi. Günlük pansumanlarla bu durum ortadan kaldirildi. Uzun süreli takiplerde hastalarin dokuzunun (8) ve birinin (9) yanik alaninda ve birinin uyluktaki greft verici alaninda hipertrofik skar formasyonu ile karsilasildi. Saçli derisinden greft alinan hastalarin sekizinde (2) erken dönemde alopesi ile karsilasildi (Resim 3). Bes hastada kendiliginden düzelme olurken, üç hastada kalici alopesi ve skar olusumu ile karsilasildi. Bu vakalar cerrahi müdahale ile skar revizyonu uygulanarak tedavi edildi. Geç dönemde yapilan kontrollerde hasta yakinlarinca saçlarin uzamasi ve yapisi ile ilgili daha önceki dönemlere göre farklilik olmadigi ifade edildi.
Tartisma
Saçli derinin KKDG donör alani olarak kullanimi teknigi ilk kez 1964 yilinda Crawford tarafindan tanimlanmistir (6). Özellikle yetiskinde yaklasik 200 cm2 KKDG temin edilen bu alana karsi zaman içinde ilgi azalmistir (7-9). Yetiskinde saçli deri vücudun yüzey alaninin yaklasik %7’sini olustururken, pediatrik grupta yasa bagli olarak daha yüksek yüzey alanini teskil eder (10). Bu özellik saçli alaninin pediatrik hastalarda yetiskinden daha farkli ele alinmasini gerekli kilacak bir özelliktir. Pediatrik yanikli hastalarin tedavisinde KKDG uygulamalari önemli yer tutmaktadir. Farkli greft donör alan alternatifleri arasinda saçli deri, tedavi sonrasi skarin gizli kalmasi gibi önemli bir üstünlüge sahiptir (5). Bunun yani sira saçli derideki greft donör alani daha hizli iyilesmektedir. Ancak daha önce yapilan çalismalarda saçli deriden greft aliminin follikülit ve alopesi gibi komplikasyonlari beraberinde getirdigi bildirilmistir. Literatürde, komplikasyon orani %2-%30 arasinda bildirilmekte olup, bizim çalismamizda erken dönemde %10,2 oraninda eksudasyon, geç dönemde de %9,2 oraninda alopesi ile karsilasildi (7-12). Follikülit ya da benzeri komplikasyon ile karsilasilmadi. Alopesi, greft alinmasinda teknik hataya bagli olarak veya saç yogunlugunun az oldugu alandan greft alinmasi nedeniyle gelisebilmektedir. Alopesiye yönelik çesitli tedavi alternatifleri tanimlanmis olmakla birlikte çalismamizdaki alopesi vakalarinda büyük oranda herhangi bir müdahaleye gerek kalmaksizin alopesinin düzeldigi gözlendi (13-15). Mimoun ve ark. tarafindan alopesiye engel olmak amaciyla 0,25 mm’den daha kalin greft alinmamasi önerilmistir (16). Çalismamizda KKDG’ni 0,2 mm kalinliginda almayi tercih ettik. Daha fazla kalinlikta greft alinmasi alopesiye neden olabilecegi için, pediatrik yas grubunda saçli deri alaninin kalin greft gereksiniminde kullanilmasi tarafimizdan önerilmemektedir. Berkowitz ve Barnett tarafindan takip ettikleri hastalarda saçli deride epitelizasyonun 5-7 gün içerisinde oldugu bildirilmistir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Çalismamizda pediatrik hasta grubunda KKDG alimi sonrasinda saçli derinin literatürle uyumlu olarak erken dönemde epitelize oldugu tespit edildi (5,6,7,8,9,6,7,8,9,10). Kisa epitelizasyon süresi, özellikle genis yanikli pediatrik hastalarda tekrar greftleme islemine ihtiyaç duyuldugunda erken dönemde donör alanin yeniden kullanimina olanak saglamaktadir. Vakalarimizin %27’sinde skalp alani iki defa, %9’unda üç defa KKDG donör alani olarak kullanilmistir. Vakalarin %5’inde ortalama 10 gün ara ile dört defa ayni alanin herhangi bir komplikasyonla karsilasmadan kullanimi söz konusu olmustur. Bu özelligin, vücudun diger bölgelerindeki KKDG donör alanlari ile karsilastirildiginda skalp için çok önemli bir avantaj oldugu tarafimizca düsünüldü. Özellikle seri eksizyon ve greftlemenin uygun oldugu pediatrik yanikli hasta grubunda saçli deri alani bu yönüyle de tercih sebebi olmalidir. Saç uzamasi hizli oldugundan greft alaninin normal iyilesme süresi içinde olusan uzama bile erken dönemdeki eritemli görünümü gizlemektedir. Ayrica, bu özellik geç dönemde diger donör alanlarda gözlenen skarin gizlenmesine olanak tanimaktadir. Alt ekstremite alanlarindan KKDG temin edildiginde, hastalarda donör alanin epitelizasyonu sürecinde agri ve hassasiyet nedeniyle mobilizasyon güçlügü önemli bir morbiditedir. Saçli deri alaninin avantaji pediatrik hastanin postoperatif dönemdeki hareket güçlügüne neden olmamasi ve erken mobilizasyona olanak tanimasidir. Literatürde greftin alinacagi bölge ile ilgili farkli tanimlamalar mevcuttur (4-9). Hastalarimizda, operasyon sürecinde parietal bölgeden oksipital bölgeye uzanan alan daha düz oldugu için grefti bu bölgeden almayi tercih ettik. Gerekli vakalarda oksipital ve temporopariyetal bölgeleri de bu amaçla kullandik. Frontal alandan greft alinmasinin saç dökülmesi ile görülebilir bir skar olusumuna neden olabilecegi bilinmektedir. Ancak saç çizgisi önceden belirlendiginde ve buna dikkat edildiginde böyle bir sorunla karsilasilmamaktadir. Greftin aliminda ön tarafta ve temporal alanlarda saçli deri disina çikilmamalidir. Aksi takdirde bu alanlarda gizlenemeyen skara neden olunabilir. Greftin kalitesi açisindan degerlendirildiginde, uyluktan alinan greftle karsilastirildiginda uygulama alaninda herhangi bir fark gözlenmedi. Saçli derinin karsilasilabilinen komplikasyonlari disinda en önemli dezavantaji greft alimi esnasinda yasanan güçlüktür. Kafanin seklinden dolayi istenilen genislikte ve boyutta greft almasi konusunda baslangiçta zorluk yasanabilmektedir. Sekil bozukluklarinin giderilmesi ve daha genis bir alan olusturmak amaciyla subgaleal alana serum fizyolojik infüzyonu uygulamaktayiz. Cerrahin greft aliminda tecrübesi arttikça bu dezavantaj ortadan kalkmaktadir. Mariani ve ark. tarafindan saçli deriden greft alimi sirasinda diger alanlara oranla dört kata kadar daha fazla kanamayla karsilasildigi bildirilmistir (19). Bu alandan olusacak kanamayi azaltmak için tüm vakalarimizda greft alimindan önce subgaleal seviyede adrenalinli serum enjeksiyonu uygulanmaktadir. Bu uygulamanin intraopreratif ve postoperatif dönemde hemostazin saglanmasinda etkin oldugu tarafimizca düsünülmektedir. Sonuç olarak; saçli deri alaninin, sagladigi önemli avantajlar nedeniyle, pediatrik yas grubu yaniklarinda KKDG temininde öncelikli tercih edilmesi gereken bir donör alan oldugu düsünülmüstür.