Giris
Preeklampsi ve eklampsi, tüm gebeliklerin %1-10’un da görülebilen, patogenezi henüz tam olarak bilinmeyen ve hipertansiyon, proteinüri ve/veya ödem ile karakterize bir tablodur. Yenidogan açisindan olusturdugu en önemli risk faktörleri preterm dogum ve gelisim geriligi olarak bilinmektedir (1). Maternal damarlarin bozuk trofoblastik invazyonu neticesinde, azalmis plasental perfüzyona bagli dolasima katilan mediatörlerin maternal endotel hücrelerine zarar vermeleri ve fonksiyonlarini bozmalari klinik tablodan sorumlu tutulmaktadir (2). Trombosit hacmindeki büyümenin, artmis trombosit sentezinin bir göstergesi oldugu uzun zamandir bilinmektedir (3,4). Normal hamileliklerde, artmis sentez ve artmis trombosit hacmi ile kompanse edilen, trombosit agregasyonunda bir artis tespit edilmistir (5). Normal hamilelikte degisen trombosit fonksiyonlarinin degerlendirilmesinde, trombosit hacmindeki degisikliklerin sensitivitesi trombosit sayisina göre daha yüksektir (6). Preeklampsideki esas patofizyolojik olaylar, kan dolasiminda degisiklikler, endotel hücre hasari, trombosit aktivasyonu, artmis damar içi trombin olusumudur (7). Ayrica, trombosit sayisinda, hacminde, fonksiyonunda degisiklik oldugunu ve bunun maternal damar sistemindeki aktivasyonla iliskili oldugunu gösteren yayinlar da vardir (8,9). Preeklampside, neonatal nötropeni ve trombositopeni sik görülmekte ve esas neden henüz bilinmemekle birlikte, plasental yetersizligin yol açtigi azalmis lökosit ve trombosit yapimi oldugu ileri sürülmektedir (10-12). Preeklamptik anne bebeklerinde ortaya çikan erken trombositopeni, özellikle annede hipertansiyonun yol açtigi plasental yetmezlige ikincil olarak görülmektedir (13). Bu çalismada, preeklamptik anne bebekleri ile normal gebelikten olan bebeklerin ortalama trombosit hacimlerini (MPV) karsilastirmak ve preeklamptik anne bebeklerinde ortaya çikan trombositopeninin MPV ile iliskisini ortaya koymak amaçlandi.
Gereç ve Yöntem
Bu çalismada, Ocak 2008-Aralik 2008 tarihleri arasinda Akdeniz Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Yenidogan Ünitesi’nde izlenmis, 21 trombositopeni gelisen preeklamptik anne bebegi (Grup A), 21 trombositopeni gelismeyen preeklamptik anne bebegi (Grup B) ve 21 trombositopeni gelismeyen normal anne bebegi (Grup C) olmak üzere, gestasyon yasi benzer toplam 63 olgu retrospektif olarak degerlendirildi. Preeklamptik anne bebegi tanisi alan yenidoganlarin annelerine ait dosyalari geriye dönük incelendi. Preeklampsi tanisinda öykü, obstetrik muayene ve laboratuvar incelemelerinden yararlanildi ve tanida 20.haftasindan sonra alti saat arayla en az iki defa bakilan kan basincinin ≥140/90 mmHg olmasi veya ortalama arteriyal basincin >105 mmHg bulunmasi, proteinürinin spot idrarda >+1 veya 24 saatte >300 mg olmasi dikkate alindi (14). Olgular, dogum agirliklari, trombosit sayilari, MPV’leri açisindan, retrospektif olarak karsilastirildilar. Trombosit sayisi ve MPV degerleri (Beckman Coulter Co.® Lh 780 Analyzer, Germany) cihazinda saptandi. MPV’nin normal degerleri 6,5-11,6 fL olarak kabul edildi. Karsilastirmalar için tüm gruplarda postnatal ilk 72 saat içinde bakilan trombosit ve MPV degerleri dikkate alindi. Istatistiksel analizde SPSS 10 programindan yararlanildi. Degerler, ortalama±SD olarak verildi. Üç grup arasi karsilastirmalarda tek yönlü ANOVA, Kruskal Wallis testleri ile birlikte anlamli bulunan sonuçlar sonrasinda iki grup karsilastirmasi için Mann-Whitney U testi yapildi. Sürekli iki degiskenin iliskisini tespit etmede ise Spearman korelasyon katsayisi kullanildi. P degerinin 0,05’ten küçük oldugu degerler istatistiksel olarak anlamli kabul edildi.
Bulgular
A,B,C gruplarinin ortalama gestasyon yaslari, dogum agirliklari, trombosit sayilari ve MPV degerleri Tablo 1’de verildi. Bu üç grup trombosit sayisi açisindan karsilastirildiginda A grubunun trombosit sayisi, B ve C gruplarina kiyasla belirgin düsük bulundu (1). MPV yönünden yapilan karsilastirmada ise, A grubundaki MPV degeri diger iki gruba göre daha yüksek olmakla birlikte, gruplar arasinda anlamli fark tespit edilmedi (52). Gruplar arasinda trombosit sayisi arttikça MPV degerinin düstügü rakamsal olarak saptanmis olsa da trombosit sayisi ile MPV degeri arasinda anlamli korelasyon tespit edilmedi (175).
Tartisma
Preeklampsi patogenezindeki temel bozuklugun uteroplasental iskemi oldugu, maternal damarlarin bozuk trofoblastik invazyonu neticesinde plasental perfüzyonun azaldigi ve dolasima katilan mediatörlerin maternal endotel hücrelerine zarar verdigi kabul edilmektedir. Preeklampside ortaya çikan trombositopeninin artmis kullanima bagli oldugu düsünülmektedir. Bazi çalismalar, normal gebelikte bile fibrin depolari içeren uteroplasental damarlarin preeklampside belirgin olarak vazokonstrüksiyona ugramalari sonucu, bu damarlarda kan akiminin ciddi anlamda yavasladigi, buna bagli desiduel trombozisin gelistigi ve neticede trombositlerin bu bölgede kullaniminin artarak trombositopeninin ortaya çiktigi fikrini savunmaktadirlar (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Preeklampsideki trombositopeni etiyolojisini mediatörler üzerinden arastiran çalismalar da mevcuttur. Bu çalismalarin verileri ise, normal kosullarda vasküler endoteliyal büyüme faktörü (VEGF) ve plasental büyüme faktörünün (PIGF) megakaryosit olgunlasmasina, megakaryosit gelisimini düzenleyen Flt-1 (fms-like tirozin kinaz 1) üzerinden katkida bulundugunu, preeklampside ise bu iki büyüme faktörünün yapiminin azaldigini desteklemektedir (16,17). Trombosit hacmindeki büyümenin, artmis trombosit sentezinin bir göstergesi oldugu uzun zamandir kabul edilen bir görüstür (3,4). Normal gebeliklerde görülen MPV yüksekliginin artmis trombosit yapimina bagli oldugu iyi bilinmektedir (5,6,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Buna karsilik preeklamptik gebelerle normal gebelerin MPV ve trombosit sayilarini karsilastiran arastirmalar farkli sonuçlar ortaya koymuslardir. Bazi arastirmacilar, preeklamptik kadinlarla, kontrol gruplari arasinda trombosit sayisi ve MPV degerleri açisindan istatiksel olarak anlamli bir fark bulamazken, bazilari preeklamptik kadinlarda istatiksel olarak anlamli düsük trombosit sayisi ve yüksek MPV degerleri tespit etmislerdir (20,21). Ülkemizden, yapilan bir çalismada ise preeklamptik kadinlar, normal hamile kadinlar ile karsilastirilmis ve preeklampsi bulgulari ortaya çikmadan ortalama 4,6 hafta önce MPV degerlerinde anlamli bir yükseklik oldugu tespit edilmistir (22). Ancak bu bulgunun aksine iki ayri çalismada MPV degerlerinin normal gebelerde de yüksek olabilecegi ve sadece MPV ölçümünün tarama testi olarak yetersiz kalacagi vurgulanmistir (18,19). Sonuç olarak preeklamptik gebelerde ortaya çikan trombositopeninin nedeni halen net olarak anlasilamamistir. Preeklamptik gebelerde oldugu gibi preeklamptik anne bebeklerinde görülen trombositopeninin sebebi de tam olarak bilinmemektedir. Bilgilerimize göre literatürde, bu bebeklerdeki trombositopeninin yapim azligina mi yoksa yikim fazlaliginami bagli oldugunu arastiran yalnizca üç arastirma mevcuttur. Birinci çalismada Meberg ve ark. (23), fötal hipoksinin kemik iligindeki multipotent kök hücreyi etkileyerek eritropoeziste artisa yol açtigini, bunun sonucu olarak hem megakaryopoez hem de miyelopoezde bir azalma oldugunu savunmuslardir. Ikinci çalismada Samuels ve ark. (24), preeklamptik anne bebeklerinde anormal trombosit antikorlarini göstermisler ve bunun altta yatan immün bir anormallik veya trombosit aktivasyonunun bir ölçüsü oldugunu ileri sürmüslerdir. Buna karsilik anormal testleri olan bebeklerin hiçbirinde trombositopeni tespit edilememistir. Üçüncü arastirmada ise, preeklamptik anne bebeklerinin kordon kaninda, sFlt-1 düzeyinin yüksek, PIGF ve VEGF düzeylerinin düsük oldugu gösterilmistir (25). Literatürde preeklamptik anne bebeklerindeki trombositopeninin MPV ile iliskisini arastiran çalismaya ise hiç rastlanmamistir. Bu nedenle bilgilerimize göre bizim çalismamiz, preeklamptik anne bebeklerindeki trombositopeni nedeninin MPV üzerinden degerlendirilip degerlendirilemeyecegini arastiran ilk çalismadir. Sonuçlarimiz, trombositopeni gelisen preeklamptik anne bebeklerinde MPV degerinin, trombositopeni gelismeyen preeklamptik anne bebekleri ve saglam bebeklere göre daha yüksek hacimde oldugunu göstermekle birlikte, karsilastirmada istatistiki bir anlamlilik bulunamamistir (52). Ayrica gruplar arasinda MPV degerinin, trombosit ortalama sayisi düstükçe yükseldigi de dikkat çekicidir (A grubu trombosit sayisi: 113±28 bin/mm3 ve MPV: 7,94±0,79 fL; B grubu trombosit sayisi 258±104 bin/mm3 ve MPV: 7,83±0,65 fL; C grubu trombosit sayisi: 284±106 bin/mm3 ve MPV:7,42±0,67 fL). Istatistiksel bir anlamlilik saptanmamakla birlikte, hem MPV degerinin trombositopenik bebeklerde en yüksek bulunmasi hem de gruplar arasinda trombosit sayisi azaldikça MPV’nin artmasi, preeklamptik anne bebeklerinde görülen trombositopeninin daha çok yikimla ilgili olabilecegini düsündürmektedir. Sonuç olarak, bu çalisma preeklamptik anne bebeklerindeki MPV ve trombosit degerlerinin, dosya verilerinden retrospektif olarak taranmasiyla yapilmis bir arastirmadir. Bu arastirmanin preeklamptik anne bebeklerinin trombopoetin degerleri ve annelerinin trombosit sayilari, MPV ve trombopoetin degerlerinin de dahil edilerek prospektif olarak tekrarlanmasinin etiyolojiye daha fazla katkida bulunabilecegi inancindayiz.
