Anne sütü tüm bebekler için özellikle prematüreler ve hasta yenidoganlar için ideal bir besindir. Anneler emzirme konusunda desteklenmelidir (1). Çogu pediatristin anne sütü ile beslenme hakkinda yeterli bilgisi yoktur. Laktasyon yönetimi için çesitli egitim organizasyonlari düzenlenmektedir (2). Term bebekler ve bazi preterm bebekler dogumdan sonra emebilecek düzeydedir. Çogu yüksek riskli , çok düsük dogum agirlikli (ÇDDA) bebek anne sütü alamaz. Bebek oral alabilecek düzeye gelene kadar anne sütünü sagmalidir. Desteklenmis anne sütü ile beslenme genellikle iyi tolere edilir (1). Bazi merkezlerde donör anne sütü bankalari, eger anne sütü verilemeyecekse kullanilir. Anne sütünün yararlari: 1- Diarenin insidansini ve agirligini azaltir.2- Infeksiyon riskini azaltir.3- Uterin involüsyonu saglar. 4- Dogum öncesi kiloya erken ulasmayi saglar. 5- Kemik remineralizasyonunu saglar. 6- Bazi kanser türlerini önler.7- Düsük renal solüt yük saglar.8- Sindirimi kolaydir.9- Antimikrobial ajanlar içerir.10- Antiinflamatuar ajanlar içerir. Anne sütünün saklanmasi özellikle yenidogan yogun bakim ünitelerinde özel bir dikkat gerektirir. Bir bebek kontamine sütle beslenmisse hastalik geçebilir. Ayrica annede hepatit B yüzey antijeni pozitifse ve bebegini emzirecekse, hepatit B immünglobulin ve asisi yapilmis olmalidir (3). Anne sütünün içerigi, tüm mamalardan üstündür. Anne sütünün içerigi; gestasyon yasi, laktasyon sirasinda ve annenin diyetine bagli olarak degisir (4). Prematüre bebeklerin annelerinin sütü term bebeklere göre degisiktir. Anne sütünün ana karbohidrati laktozdur. Enerji gereksiniminin %40’ini saglar. Prematüre bebeklerin mukozal laktaz aktiviteleri düsüktür (5). Anne sütünün protein içerigi, inek sütüne göre farklidir. Kazein/ whey protein orani: 18/82 dir. Kazein sentezi kolostrumdan matür süte kadar degisir. Whey/ kazein orani erken sütte 90/10 iken, matür sütte 60/40 dir (6).Anne sütünün aminoasit komponenti de inek sütüne göre farklidir. Taurin konsantrasyonu anne sütünde fazladir. Methionin/sistein orani anne sütünde 1/1‘e yakindir. Fenilalanin ve tirozin oranlari anne sütünde düsüktür. Bu prematüre bebekler için avantajdir. Çünkü aromatik aminoasitleri metabolize etmek için yeterli enzimleri yoktur. Protein ve nonprotein nitrojen (NPN) anne sütünde bulunur. NPN, prematür bebeklerin bagirsak maturasyonunu saglar ve infeksiyona karsi korumada önemlidir (7) . Anne sütü %3,5-4,5 oraninda yag içerir ve enerjinin %40-50’sini saglar. Yag içeriginin %98’ini trigliseridler olusturur. Yag sentezi alveolar hücrelerde gerçeklesir ve memenin sagilmasi ve prolaktin sekresyonu ile stimüle olur. Arasidonik asit (AA) ve docasahexaenoik asit (DHA) iki önemli yag asididir ve beyin, retina gelisimini destekler. AA ve DHA preterm bebeklerin anne sütünde daha fazla bulunur (8).Anne sütü yag absorbsiyonunu arttirici faktörlere sahiptir. Anne sütünün formulaya göre nörogelisimsel avantajlari mevcuttur. Anne sütü ile beslenen bebeklerin kognitif fonksiyonlari daha iyidir. Prematür bebekler için anne sütünün diger avantajlari:1- Whey proteinleri2- Yag, çinko ve demir emiliminin artmasi3- Düsük renal solüt yük4- Antienfektif faktörlerin varligi5- Anne bebek arasindaki iletisimin saglanmasi6- Nekrotizan enterokolit ve geç sepsis gelisiminin önlenmesiYüksek riskli yenidoganda anne sütünün avantajlari büyüktür, ancak bazi besleyici maddeler, hizli büyüyen bebekler için gereklidir. Bunlar; protein, kalsiyum, magnezyum, sodyum, çinko, bakir, B2, B6, C, D, E, K vitamini ve folik asittir. Bunlarin eksikliginde kwashiorkor, osteopeni ve rikets görülür (9).Anne sütünün kesildigi veya geçici olarak verilmedigi durumlar Tablo 1’de özetlenmistir.
Anne Sütünün Desteklenmesi
Anne sütünün desteklenmesi, sivi ya da ticari olarak üretilmis formulaya vitamin, mineral eklenmesi ile olur (1). Anne sütünün desteklenmesi, dengelenmeyen ya da yetersiz nutrient içerigine ve yüksek osmalaliteye sebep olabilir (10).Yapilan çalismalarda; desteklenmis anne sütü ile beslenen grupta, preterm formulayla beslenen gruba göre önemli derecede hizli büyüme saglanmistir. Beslenmeyi tolere etme, nekrotizan enterokolit (NEK) insidansi, geç sepsis desteklenmis anne sütüyle beslenen grupta daha az görülmüstür (11).Anne sütüyle beslenme gastrointestinal sistem fonksiyonlarinin daha iyi düzenlenmesini saglar.Kanada‘da prematüre bebeklerde yapilan randomize kontrollü bir çalismada; multinutrient güçlendirici ile yalnizca kalsiyum, fosfor destekleyicisi karsilastirilmistir. Multinutrient kullanimi ile kemik mineral dengesinde daha fazla artis saptanmistir (12).Yag absorbsiyonu, agirlik kazanimi ile direkt iliskilidir. Total yag, serbest yag asitleri (FFA) ile desteklenmis anne sütünde ve preterm formulalarda ölçülmüs. Anne sütündeki FFA düzeyinde, eklenen güçlendiricinin miktarina bagli olarak hizli bir düsüs saptanmistir. Yapilan bir çalismada protein ve karbohidrat eklenen anne sütüyle beslenen bebeklerde, protein alan grupta daha hizli bir büyüme saptanmistir (13).Anne sütünün desteklenmesi osmolariteyi arttirir. Desteklenmis anne sütünün saklanma süresi arttikça bakteri sayisi artar. Bu sütün 24 saatte tüketilmesi önerilmektedir. Çok düsük dogum agirlikli bebekler desteklenmis anne sütüyle beslendiginde, NEK insidansi, sepsis ve menenjit riski azalir. Bu bulgular yüksek riskli bebeklerde anne sütünün koruyucu etkisini göstermektedir. Bebegin klinik durumu, destekleyiciye ihtiyaci olup olmadigini belirler. Bu durumlar; büyüme hizi, besin toleransi, enerji ve protein ihtiyaci, uzun süreli total parenteral nutrisyon (TPN) alacak olmasi, diüretik ve steroid kullanma gerekliligidir (1).
Prematüre Mamalari
Preterm bebekler eger anne sütü alamayacaklarsa, spesifik bir mamayla beslenmelidir. Amerikan Pediatri Akademisi (APA), tüm bebeklere demir içeren mamalar önermektedir (14).Mamalarin nutrient içerikleri oldukça farklidir. Prematüre mamalarindaki karbohidrat, laktoz ve glukoz polimerlerinden olusur. Prematürelerin erken beslenmesi, intestinal laktaz aktivitesini artirabilir. Prematürelerde laktoz intoleransi nadir bir problemdir. Çogu ÇDDA bebek anne sütü ve laktozlu mamalari tolere edebilmektedir (15).Prematüre mamalarindaki glukoz polimerleri kalsiyum absorbsiyonunu artirir, osmolariteyi düsürür ve iyi tolere edilmeyi saglar. Prematüre mamalarindaki protein whey proteinidir ve inek sütünden elde edilir. Whey proteini, daha fazla sistein, daha az methionin içerir. Prematüre bebegin methionini sisteine çevirecek enzimi olmadigindan oldukça uygundur (16).Whey predominant proteinle beslenen prematüre bebeklerde, kazein predominat beslenenlere göre daha fazla büyüme artisi saptanmistir (17). Plazma ve idrar aminoasit konsantrasyonunda farklilik saptanmistir. Whey predominant beslenenlerde, sistein atilimi ve retansiyonu farklidir. Her iki mamayi da alan bebeklerin gastrik bosalma zamanlarinda farklilik saptanmamistir. Whey predominant mama ile beslenme prematüre bebeklerde laktobezoar olusumunu engeller (18).Bütün prematüre mamalarinda protein miktari, standart mamalara göre yüksektir. Nitrojen birikimi, direkt protein alimi ile iliskilidir. Yapilan çalismalara göre, günlük 3,5 g/kg protein alimi, metabolik olarak iyi tolere edilir. Daha iyi nitrojen birikimi ve hizli kilo alimini saglar (19). APA, 1800 gr altinda, günlük 3,5-4 g/kg protein ve 2,9-3,3 g protein/100 kcal alimini önermektedir. Prematüre mamalarindaki total kalorinin %47’sini yaglar karsilar. Yaglar uzun ve orta zincirli trigliseridlerden olusur. Zaman zaman prematürelerde duodenal ve pankreatik lipazin az seviyede bulunmasi, malabsorbsiyona neden olabilir. Anne sütündeki ya da mamadaki yag asit partikülünün büyüklügü gastrik emilim seviyesini etkilemez (20).Prematüre mamalarindaki yag asitlerinin %50’si orta zincirlidir. Orta zincirli yag asitleri gastrointestinal sistem toleransini etkilemez; kalsiyum absorbsiyonunu, nitrojen retansiyonunu, lipogenezi ve agirlik kazanimini arttirir. Orta zincirli yag asitleri, safra asitleriyle birlikte miçel formasyonunda midede emilir. Çogu orta zincirli yag asidi karnitinden bagimsiz olarak emilir. Prematüre bebeklerde düsük karnitin seviyesi oldugundan bu durum önemlidir (21). Prematüre mamalarindaki mineral içerigi term mamalarina göre yüksektir. Kalsiyum ve fosfor orani en önemli farkliliktir (1).Agirligi 1800 gr altinda olan bebeklerde yapilan bir çalismada yüksek demir (15 mg/kg) ve düsük demir (3 mg/kg) ile beslenen gruplar karsilastirildiginda, yüksek demir ile beslenen grupta demir emilimi daha iyi bulunmustur (22). Prematüre mamalarinda elektrolit ve vitamin içerigi daha fazladir (1).
Prematüre Bebekler için Nutrient ile Güçlendirilmis Devam Mamalari
Prematüre mamasiyla beslenen bebekler hastaneden taburcu edildikten sonraki dönemde beslenmesi için ihtiyaçlarini karsilayacak uygun mamalar yoktur. Casey ve ark (23) tarafindan 985 prematüre düsük dogum agirlikli bebek 3 yil boyunca izlenmistir. Büyüme paternleri ayni yas ve cinsiyetteki term bebeklere göre düsük bulunmus ve 36, ayda hafif bir catch-up büyüme saglanmistir. Hack ve ark (24) 1977-1979 yillari arasinda dogan 249 ÇDDA bebegi 8 yil boyunca takip etmis ve kirkinci haftada bebeklerin %54ünün, 8. ayda %33 ünün, 8 yasta %8inin subnormal agirliga ulastigini saptamistir.Ernst ve ark (25) çalismasinda , taburculuk sonrasi, nutrientle güçlendirilmis mama ve standart mama ile beslenen 32 bebek karsilastirildiginda, dokuzuncu ayda güçlendirilmis mama ile beslenenlerde lineer büyüme ve agirlikta artis saglandigi görülmüstür.Lucas ve ark (26) 31 bebegi içeren çalismasinda nutrientle güçlendirilmis mama ile beslenenlerde 3. ve 9. ayda kemik mineral dansitesinde önemli artis saptandigini bildirmislerdir. APA, 9. aya kadar güçlendirilmis mamalari önermektedir. Yag kaynagi orta zincirli yag asitleri ve besinsel yaglardir. Mamalarda protein, mineral ve vitamin yüksek seviyededir (1).
Standart Mamalar
Standart inek sütü kaynakli mamalar; anne sütüyle beslenme mümkün olmadiginda term bebekler için uygun bir beslenme seçenegidir (27). Spesifik durumlar için laktoz içermeyen mamalar vardir. Laktoz içermeyen mamalarda glukoz polimerleri mevcuttur. Mamalarin protein, yag komponentleri degisiktir. Whey predominat formulalar anne sütüne en yakin formüllerdir. Whey predominant beslenmenin avantaji bilinmemektedir. Standart mamalarda çesitli oranlarda , total kalorinin %50 sini kapsayacak sekilde bitkisel yaglar bulunmaktadir. Otörler standart mamalara DHA ve AA eklenmesini önermemektedirler (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28). Standart mamalara nükleotid eklenmesi konusunda çalismalar yapilmistir. Nükleotidler, nükleik asit sentezi için prekürsörlerdir. Immün cevabi ve demir kullanimini arttirirlar. Intestinal florayi düzenlerler. Yapilan çalismalar, nükleotid ile güçlendirilen mamalar ile beslenenlerde, enfeksiyonlara karsi antikor cevabinin arttigi bulunmustur (29). Standart mamalarda yüksek ve düsük demir içerigi mevcuttur.APA (14) sunlari önermektedir:1- Ilk 12 ayda mamanin içeriginde 4-12 mg/l demir olmalidir.2- Düsük demir içeren mamalar kullanilmamalidir.3- Eger kullanilacaksa demir eksikligi anemisi açisindan dikkatli olunmalidir.Tüm standart formulalar taurinle güçlendirilmistir (30).
Soya Mamalari
Soya içeren mamalar, standart mamalardan protein ve karbohidrat açisindan farklidir. Hepsinde karnitin mevcuttur. Soya içeren mamalar laktozsuzdur. Çesitli karbohidrat kaynaklari mevcuttur. Laktoz intoleransinda ya da primer laktaz eksikliginde kullanilabilir (31).Soya proteini inek sütü proteini kadar allerjiktir, inek sütü allerjisi varliginda kullanilmaz. Soya içeren mama ile beslenenlerde kemik mineral dansitesinde düsüs saptanmistir (32)ÇDDA bebeklerde soya içeren mama kullanimi önerilmez. Bu mama ile beslendiklerinde önemli derecede düsük fosfor seviyeleri saptanmistir (33).APA (34) su durumlarda soya içeren mama kullanimini önermektedir:1- Term bebeklerin besin ihtiyaci, anne sütü ya da standart mama ile karsilanamayacaksa,2- Galaktozemili bebek,3- Herediter laktoz eksikligi,4- Laktoz intolerasi varliginda,5- Inek sütüne IgE aracili allerjisi olanlar.Su durumlarda soya içeren mama kullanimi önerilmez:1-1800 gr altindaki prematüre bebekler2-Atopik durumlardan korumak amaciyla kullanilacaksa3-Inek sütüne bagli enteropati varliginda
Beslenme Metodlari
Enteral beslenme, mümkün olabildigi durumlarda prematüre bebeklerde bile nutrisyonel destek için ilk tercih edilen yöntemdir. Gastrointestinal sistem (GIS) gestasyonun 20.haftasinda yapisal olarak tamamlanir; fakat fonksiyonlari gestasyon ve erken bebeklik süresince gelisimine yavas yavas devam eder.Biberon ve meme ile emzirme için koordineli bir GIS cevabi gerekir:.Emme ve yutkunma yeteneginin gelismesi.Yeterli gastrik bosalma ve motilite.Regüle edilebilen tükrük, gastrik, pankreatik ve hepatobilier sekresyonlar.Ilgili enterositlerin islevi sonucu saglanan yeterli absorbsiyon, sekresyon ve mukozal koruma.Sindirim ve absorbsiyon ürünlerinin ekonomik kullanimi.Sindirilememis ve atik ürünlerin yeterli atilimi Prematüre bebeklerde emme ve yutkunmanin koordinasyonunda zorluklar, gastroözefagial reflü (GÖR), gastrik retansiyon ve zayif motilite gibi problemlerle karsilasilabilir (35,36).
Beslenmenin Baslamasi ve Devami
Ilk besinler genellikle steril su, insan sütü veya mamadir. Eger baslangiç beslenmesinde %5 glikozlu su bir formül olarak kullanilirsa direkt akcigerlere aspire edilebilir ve akcigerlere zarar verebilir (37).Enteral besinler, neonatal sindirimin ve bagirsaklarin adaptasyonunda önemli olmalarina ragmen, NEK gelisebilme olasiligi beslenmeye baslarken biraz tereddüt etmemize neden olmaktadir. NEK’in kesin etyolojisi bilinmemekle birlikte daha çok enteral olarak beslenen prematüre bebeklerde meydana geldigi bilinmektedir. Enteral beslenmeye geçilmenin geciktirilmesinin NEK insidansini azalttigi gösterilememistir. Hatta enteral beslenmesi geciktirilen bebeklerde NEK insidansinin daha yüksek oldugu bildirilmistir (38). Bazi arastirmacilar “yavas” beslenme rejimini kullandiklarinda (20 cc/kg/gün) NEK insidansinin azaldigini göstermisler ve NEK insidansindaki artisin “hizli” beslenme rejimi ile iliskili oldugunu ortaya koymuslardir. NEK’in etyolojisi hakkinda daha fazla bilgiye ulasilana kadar beslenmenin 15-35 mg/kg/gün düzeylerinde ayarlanarak yavas ve dikkatli uygulanmasi, özellikle yüksek NEK gelisme riskli bebekler açisindan uygun görülmektedir. Bu yüksek riskli gruba 1,5 kg’den düsük prematüre bebeklerle, asfiksi sonucu GIS problemleri bulunan prematüre bebekler girmektedir (39,40).Birçok yeni dogan bakim ünitesi tarafindan baslangiç ve ilerleyen dönemde kullanilacak yöntem ve miktarlari belirten beslenme rehberleri hazirlanmistir. Bu rehberler kullanisli olmalarina ragmen bebegin beslenmeye toleransini degerlendirmede hiçbir zaman klinik gözlemin yerini tutamazlar. Bebegin klinik durumu, abdominal muayenesi, önceki besinlere toleransi ve diskilama karakteri (diskinin sekli, özellikleri), guaiac testleri, beslenmenin ilerleyisinde öncelikli olarak degerlendirilip düsünülmesi gereken konulardir. Gastrik rezidü, siklikla toleransi degerlendirmede kullanilir, ancak midenin her zaman içerisinde biraz sivi bulunduran sekretuvar bir organ oldugu da unutulmamalidir. Genellikle aralikli beslenme için, gastrik rezidünün önceki beslenme miktarinin yarisindan fazla olmasi halinde, beslenmenin kesilmesi gerekir. Devamli infüzyon içinse rezidünün bir önceki saatte verilen besinden fazla olmasi durumunda beslenmenin kesilmesi önerilir (41).Sag lateral veya prone pozisyonunun geleneksel olarak bebegin midesinin bosalmasini kolaylastirdigi düsünülür. Ancak daha yeni çalismalar sol lateral veya prone pozisyonunun tercih edilmesini tavsiye etmektedirler. Aslinda hayatin ilk birkaç gününden sonra vücut pozisyonu gastrik bosalmayi etkilememektedir. Prone pozisyonu ventile edilmis ÇDDA bebeklerde yararli olabilmektedir (42).
Minimal Enteral Beslenme
Minimal enteral beslenme (MEN) veya diger adiyla hipokalorik veya baslangiç beslenmesi çok düsük hacimde besin içerir (10-20 cc/kg/gün). Baslangiçta GISi besinlere alistirmak, sindirim hormonlarini stimüle etmek ve GIS maturasyonunu hizlandirmak için verilir. Beslenmeye 48. saatte baslanabilir ve ilk 1-2 hafta baslangiç seviyesinde devam edilir. Baslangiç beslenmesinin iyi tolere edildigi saptanmistir. ÇDDA bebeklerde indirekt hiperbilüribinemiyi ve kolestatik sariligi azaltarak kemik mineralizasyonunu arttirdigi gösterilmistir. MEN ile beslenen gruplarda daha sonra tam beslenmeye geçilerek, büyüme arttirilarak sepsis epizodlari azaltilabilir ve bu bebekler enteral beslenmeyen bebeklere göre daha çabuk evlerine taburcu edilebilirler. MEN ile iliskili diger pozitif etkiler arasinda gastrin ve diger enterik hormonlarin saliniminda artis ve duodenal motor cevabin maturasyonu da sayilabilir. Evrensel olarak kabul edilmese de MEN’in, NEK riskini arttirmadigi da söylenebilir. MEN çalismalari beslenmenin baslangiç günü, kalorik yogunluk ve beslenmenin tipi, baslangiç miktari ve arttirma oranina göre degisiklikler göstermektedir. Bu da sonuçlari genellestirmemizi kisitlayan bir etken olmaktadir. Klinik olarak, MEN seçilen bebeklerde dikkatli uygulandiginda çok degerli bir beslenme seçenegi olarak kabul edilmektedir (43).
Enteral Beslenme Önerileri
Gida ve beslenme ile ilgili bir arastirma grubu term ve saglikli bebekler için diyet önerileri içeren bir program hazirlamistir. Bu program dahilinde 0-6 ay arasi bebeklerde anne sütü ana beslenme kaynagi olarak önerilir (62). Preterm ve ÇDDA bebeklerin beslenmesinin düzenlenmesi bazi faktörlere bagli olarak daha farkli özellikler gösterir. Preterm bebeklerde uygun beslenme programini saglamak zordur. Bunun nedenleri:• Vücut depolarinin yetersizligi,• Yüksek büyüme hizi,• Tam gelismemis sindirim sistemi ve absorbsiyon kapasitesi,• Prematürite ile ilgili hastaliklar, • Pretermlerin ideal büyüme hizinin kesin bilinmemesi (63).Düsük dogum agirlikli bebekler için günlük önerilen enteral beslenme dozlari Tablo 2’de özetlenmistir (63,64).Bu bebeklerin enerji ihtiyacini birçok faktör etkiler. Örnegin major cerrahi girisimlerde %20-30, ates durumunda ise her 1oC için %12 oraninda enerji ihtiyaçlari artar (62).Hizli hücre bölünme döneminde yetersiz beslenme, hücre metabolizmasinda ve fizyolojisinde sürekli bazi degisikliklere neden olabilir. Bu durumdan özellikle nörolojik sistem etkilenir. Yapilan bazi çalismalarda anne sütü ile beslenen preterm bebeklerin beslenme, hormonal ve immunolojik gelisimlerinin daha iyi olmasi yaninda daha yüksek zekaya sahip olduklari bulunmustur (65).
Sivi Tedavisi
Sivi tedavisi yenidogan bebeklerde özellikle önemlidir. Bunun nedenleri:• Vücut yüzey alanlarinin genis olmasi• Vücutlarindaki su oraninin fazla olmasi• Böbrek kapasitesinin solut yükü için sinirli olmasi• Susuzluk hissinin yetersiz olmasi nedeniyle dehidratasyona hassas olmalari Yenidogan bebekler için önerilen sivi miktari 1,5 ml/kcaldir. Pretermlerin sivi ihtiyaçlari çok degiskendir. Dehidratasyona hassas olduklari gibi, ayni zamanda fazla sivi yüküde patent ductus arteriosus (PDA) ve bronkopulmoner displazi (BPD) gibi komplikasyonlara neden olabilir (66). Enteral sivi ihtiyaci pretermler için 100-167 ml/100 kcal veya 120-200 ml/kg olarak ifade edilebilir. Sivi tedavisi düzenlenirken dikkat edilmesi gereken noktalar serum sodyumunu normal sinirlarda, idrar dansisitesini 1010-1016, diürezi 2-6 ml/kg/sa ve idrar osmolalitesini 200-400 arasinda tutmaktir (62).
Enerji
Bebeklerin enerji ihtiyaci 3 degiskene baglidir. 1.) Harcanan enerji, 2.) Depolanan enerji 3.) Kaybedilen enerji. Harcanan enerji bazal metabolizma hizina, aktiviteye, termoregulasyon için harcanan enerjiye, doku sentezi için harcanan enerjiye ve yiyeceklerin isi etkisine (spesifik dinamik hareket) baglidir. Enerji depolama hem yag hem de yagsiz vücut kitlesinin büyümesi ile olur. Enerji kaybi siklikla tam olmayan sindirim ve absorbsiyona baglidir. Bebeklerde özellikle preterm olanlarda bu sekilde kayip daha fazladir (62).Büyüme için harcanan total enerji 3-4,5 kcal/kg’dir. Yaklasik olarak 50 kcal/kg’lik enerji alimi günlük 15 g/kg kilo artisi saglar. Bazi özel durumlarda; ÇDDA yenidoganlar ve BPD gibi durumlarda enerji ihtiyaci artar. Enerji diyetteki yag ve karbonhidratlardan saglanir. Preterm bebeklerde enerji ihtiyaci Tablo 3’de özetlenmistir.Çok düsük dogum agirlikli bebeklerin beslenmesinde bazi özel durumlar mevcuttur (67).• Düsük enerji rezervi (hem yag hem karbonhidrat),• Yüksek metabolik hiz,• Yüksek protein turnoveri,• Yüksek glukoz ihtiyaci (beyin metabolizmasi için),• Yüksek lipid ihtiyaci (SSS gelisimi için),• Idrarla sivi solut kaybinin fazla olmasi,• GIS peristaltizm hizinin düsük olmasi,• Sindirim enzimlerinin ve büyüme faktörlerinin yetersiz olmasi,• Yüksek stress yaratan olaylar ve yetersiz nörolojik gelisime bagli beslenme (63).
Protein
Birçok faktör bebeklerin protein ihtiyacini etkiler. Bunlar; gestasyonel ve kronolojik yas, klinik durum, tüketilen proteinin niteligi, enerji alimi, sodyum (Na) ve fosfor (P) gibi maddelerin elde edilebilirligidir. Pretermlerde cerrahi, sepsis ve BPD gibi durumlar protein turnoverini ve üriner nitrojen atilimini arttirir. Preterm bebeklerin diyetinde yaygin olarak kullanilan protein anne sütü proteini (%60-80 whey, %20-40 casein) ve modifiye inek sütü (%60 whey, %40 casein) proteinidir. Düsük dogum agirlikli bebeklerin aminoasit ihtiyacini, minimum nitrojen ilavesiyle anne sütü modifiye inek sütüne göre daha iyi karsilar (62).Yenidogan bebeklerin protein ve enerji alimi dengeli olmalidir. Protein alimi yeterli enerji ile karsilanmazsa protein sentezi baskilanir ve aminoasit oksidasyonuna neden olur. Özellikle pretermlerde böbrek ve metabolik immatüriteye bagli olarak bu durum sorunlara neden olur. Enerji alimi yeterliyken fazla protein alimi ise protein retansiyonuna neden olur. Tek basina yüksek enerji alimi kilo artisini garantilemez ve yetersiz protein alimi ile birlikteyse yag artisina neden olur (63).Günlük 3,5-4 g/kg/gün protein alimi en az 130 kcal/kg/gün enerji alimi ile karsilanirsa iyi tolere edilir. Uygun protein enerji orani 33-43 kcal/g veya 2,5-3,3 g/100kcal olarak ifade edilir. <1000 g bebeklerin protein ihtiyaci kcal/g cinsinden hesaplandiginda oran daha düsük, g/100kcal cinsinden hesaplandiginda ise oran daha yüksek tutulur (68). Pretermler için tavsiye edilen protein alimi 2,5-4 g/kg/gündür (64).
Karbonhidratlar
Karbonhidratlar yaglara göre enerji saglamakta daha etkilidir. Parenteral beslenmede tavsiye edilen kalorinin %40-50’i karbonhidratlardan saglanmaktir. Karbonhidratlarin tipi de önemlidir. Tek basina glikoz verilmesi osmotik yükü artirirken, glikoz polimerleri iyi tolere edilir (64). Barsaklardaki düsük laktaz aktivitesi pretermlerin laktozu tolere etmesini sinirlar. Erken beslenme enzim aktivitesini arttirabilir. Gastrointestinal sistemde, laktozdan galaktoz olusumu beslenme aralarinda kan sekerinin korunmasinda glikojenden daha etkilidir. Laktoz ayrica kalsiyum ve diger minerallerin emilimini de arttirir (62).
Yaglar
Önerilen yag alimi insan sütü içerigine, enerji ihtiyacina ve esansiyel yag asidi ihtiyacina dayanir. Günlük önerilen alinmasi gereken yag miktari 5-7 g/kg/gündür. Esansiyel yag asitleri olan linoleik (LA) ve linolenik asit (LNA), prostoglandin ve lökotrienler gibi birçok faktörün yapiminda kullanilir. Bu yag asitleri anne sütünde mevcut olup özellikle retina ve sinir siteminde konsantre sekilde bulunurlar (70). Diyetle alinan yaglarin otooksidasyondan korunmasi için E vitaminine ihtiyaç vardir. Pretermlerde vitamin depolari yetersiz oldugu için ve GIS’te yag hasari daha fazla oldugu için ilave E vitamini verilmesi gerekmektedir. Önerilen E vitamini dozu 0,6-0,7 ü/100 kcaldir (62). Orta zincirli yag asitleri safra asidinden bagimsiz emildikleri için pretermlerde tercih edilir. Yenidoganlarda orta zincirli yag asitleri genellikle mideden emilir. Anne sütünde orta zincirli yag asitleri orani termlerde %10 ve pretermlerde %15’dir (63).
Kalsiyum, Magnesyum, Fosfor ve D Vitamini
Vitamin D, kalsiyum ve fosfor dengesini saglar. Bunu kalsiyum ve fosforun ince barsaklardan emilimini arttirip, kemik depolarindan mobilizasyonunu saglayarak yapar. ÇDDA’li bebeklerde beslenme desteginde amaç intrauterin mineral dengesini koruyarak osteopeni ve kirik riskini azaltmaktir (62).Pretermlerin termlere göre kalsiyum, fosfor ve magnezyum ihtiyaci daha fazladir. Tavsiye edilen, bu bebeklerin term olana kadar intrauterin dönemdeki mineral dengesinin saglanmasidir. Intrauterin kemik mineralizasyonunun %75’i 25-36 haftalarda olur. Bu dönemdeki kalsiyum ihtiyaci 118 mg/kg/gün, fosfor ihtiyaci 70 mg/kg/gün ve magnezyum ihtiyaci 3,1 mg/kg/gündür (70).Mineral absorbsiyonunu kolaylastiran bazi faktörler vardir:1. Besinlerdeki mineral içeriginin fazla olmasi,2. Vit D destegi,3. Laktoz,4. Orta zincirli yag asitleri, 5. Ca/P oraninin 1,8/2,1 arasi tutulmasi.Önerilen mineral alimlari kalsiyum için 120-230 mg/kg/gün, fosfor için 60-140 mg/kg/gün ve magnezyum için 7,9-15 mg/kg/gündür. Preterm bebeklerde D vitaminini absorbe ve metabolize edebilir. Günlük 160 ünite D vitamini bile yeterli olabilir.Genellikle DDA bebekler için önerilen miktar 400-800 ü/gündür (62).
Sodyum, Potasyum, Klor
Pretermlerin, termlere göre kilo basina daha fazla sodyum ihtiyaci vardir. Bu durum böbreklerin immatüritesine baglidir. Böbreklerin bu immatür hali dogumdan 3 hafta sonra normale döner. Gestasyon haftasi 32 haftadan küçük olan pretermler 5-6 mEq/kg/gün, daha büyük olan pretermler ise 3-5mEq/kg/gün dozunda sodyuma ihtiyaç duyar. Sodyum ihtiyaci özellikle su alimiyla iliskili olarak degisir. Anne sütü ÇDDA’li bebeklerin hizli büyüme döneminde sodyum ihtiyacini karsilamada yetersiz kalir. Bu bebeklerin sodyumu eger 130-132 gibi degerlerdeyse, sodyum destegi (2-3 mEq/kg/gün ) yapilmasi gerekir. Geç hiponatremi (>3 hafta) negatif sodyum balansindan daha çok, uygunsuz ADH salinimina baglidir (67). Bebekler, eriskinlere göre kilo basina daha fazla potasyuma ihtiyaç duyar. Preterm ve term yenidoganlar arasinda potasyum ihtiyaci bakimindan anlamli bir fark yoktur. Bebeklerin klor ihtiyaci, sodyum ihtiyaci kadardir. Günümüzde preterm bebekler için hazirlanan mamalar ve güçlendirilmis anne sütü sodyum, potasyum ve klor açisindan ihtiyaci yaklasik olarak karsilar (62).
Eser Elementler
Günümüzde 9 eser element beslenme açisindan önemli sayilir. Bunlar; demir, çinko, bakir, iyot, selenyum, krom, molibden, manganez ve flordur. Bütün eser elementler fetusa 3. trimestirde geçer. Bu nedenle preterm bebeklerde eser elementlerin yetersiz olma riski vardir. Iyot, selenyum, krom, molibden, manganez için preterm bebeklerde önerilen dozlar için bilgiler sinirlidir. Çinko ve bakir eksikligi enteral beslenen pretermlerde görülebilir (62).
Çinko
Çinko, immunite, büyüme ve gelismede önemli görevlere sahiptir. Klasik eksiklik bulgusu, perioral, perianal, yüz ve ekstremitelerde olan eritematöz lezyonlardir. Alkalen fosfataz genellikle düsüktür. Fetal dönemde günlük çinko alimi 850 mg/kg’dir.Büyüme hizi çinko ihtiyacini belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Net absorbsiyonu, mamalarda %20-25, preterm anne sütünde %60, desteklenmis preterm anne sütünde %36dir. Çinko en fazla GIS’ten kaybedilir. Bakir GISten çinko emilimini azaltir. Steroidler çinko absorbsiyonunu bozar. Erkekler çinko eksikligi açisindan daha fazla risk tasir.Genellikle preterm mamalari ve desteklenmis anne sütü çinko ihtiyacini karsilamaya yeter. Günlük çinko için önerilen miktar 600-700/1500 mg/kg/gündür (62).
Bakir
Pretermler ve hizli büyüyen ÇDDA bebekler hepatik bakir depolari yetersiz oldugu için bakir eksikligi açisindan risk tasir. Eksikliginde osteoporoz, nötropeni ve hipokromik anemi görülür. Bu anemi demir tedavisine cevap vermez. Yenidogan bebeklerin bakir depolarinin yaklasik %75’i 3. trimestrde olusur. Diyetteki bakir absorbsiyonu %10-30 arasi degisir. Bakir en fazla safra yollarindan kaybedilir. Diyetteki çinko ve steroidler bakir emilimini bozar. Bakir için günlük önerilen alinmasi gereken miktar 108-156 mg/kg/gündür.Genellikle preterm mamalari ve güçlendirilmis anne sütü ihtiyaci karsilamaya yeter (62).
Suda Eriyen Vitaminler
Preterm bebekler bu vitaminlerin eksikligi açisindan risk tasir. Genellikle preterm mamalari ve desteklenmis anne sütü ihtiyaci karsilamaya yeter (63).
Yagda Eriyen Vitaminler
Vitamin A; görme fonksiyonu, epitel bütünlügü ve immun cevap için gereklidir. Pretermlerin dogumda vit A deposu yoktur. Vitamin A için maksimum güvenli doz 750-1000 ü/100kcal (72).Vitamin E bir antioksidandir. Bütün pretermler düsük E vitamini deposu ile dogar. Beslenmeyle birlikte düzeyi giderek artar. Pretermlerde absorbsiyonu daha az oldugu için düzeyi daha yavas yükselir. Agresif vit E destegi NEK ve enfeksiyon riskini arttirir. Vitamin E için önerilen doz mama ile beslenenlerde 6-12 ü/kg/gün, anne sütü ile beslenenlerde 3,5 ü/kg/gündür (67).Vitamin K’nin plasentadan geçisi azdir. Intramuskuler 0,5-1 mg yada 1-2 mg oral K vit tüm bebeklere profilaktik olarak verilir. Günlük önerilen K vitamini dozu 7-10 mg/kg/gündür (63).
Karnitin
Karnitin uzun zincirli yag asidi metabolizmasi için gereklidir. Anne sütü karnitin için zengin bir kaynaktir. Günlük önerilen doz >7,5 mmol/100 kcal veya 2,9 mg/kg/gündür. Eger karnitin eksikligi varsa önerilen oral destek dozu 100 mg/kg/gündür (62).