Giris
Klasik egitim sisteminde bilgi bir egitici ile çok sayida ögrenciye aktarilabilir ancak aktarilan bilginin ögrenilip ögrenilmedigi süphelidir (1). Aktarilacak bilgi miktarinin artisi, ögrenci sayilarindaki artis ve yüklü bilginin kisitli zamanlarda aktarilmasinin gerekliligi tip egitimcilerini egitim metotlarini sorgulamaya ve yeni arayislara yöneltmistir (2). Ögrenenlerin pasif konumda oldugu egitim sekillerinde temel tip bilgilerinin klinik egitim yillarina aktariminda da güçlükler olmasi ve ögrencilerin ögrendiklerini günlük pratige yansitamamasi tip egitiminde deyim yerindeyse devrime neden olmus ve 1969’da Kanada’da McMaster Üniversitesi’nde Probleme Dayali Ögrenim (PDÖ) uygulanmaya baslamistir (3,4). PDÖ ögrencinin pasif konumdan aktif ögrenen konumuna geçtigi, bilgi ihtiyacini kendisinin belirleyerek arastirdigi, küçük gruplarla yürütülen bir egitim yöntemidir (3-5). PDÖ’de problemin belirlenip tanimlanmasi, veri toplanmasi, analiz etme, problem çözme ve planlama-yönetme gibi bilgi kazanimlarinin yani sira iletisim becerileri, empati ve fedakarlik gibi becerilerin kazanilmasi da beklenir. Böylece ögrenenler probleme genis bir açidan yaklasarak problemin psikososyal, etik ve hukuksal yönlerini de degerlendirebilme becerisini kazanirlar (3). Ingiltere’de 1993 yilinda Genel Tip Konseyi’nin “Yarinin Doktorlari = Tomorrow’s Doctors” isimli raporunda tüm tip fakültelerinde müfredat degisikligi geregini belirtmesi ile de PDÖ’nün tip egitiminde ivmesi artmistir (6). Birinci Ulusal Tip Egitimi Kongresi’nde 1998’da Tip-Saglik Bilimleri Egitim Konseyi’nin Türkiye’deki tip fakültelerinin ögrenci merkezli, topluma dayali, problem çözme temelli olmasi geregini bildirmesi ile de ülkemizdeki degisim süreci baslamistir (7). Selçuk Üniversitesi Meram Tip Fakültesi’nde 3 Mart 2004 tarihinde Tip Egitim ve Bilisimi Anabilim Dali’nin kurulmasiyla klinik öncesi yillarinda her yil için üç PDÖ senaryosu uygulamasi ve mesleki beceri egitimleri entegre egitim müfredati içine yerlestirilmistir. Yetisen hekimlerin sik karsilasilan, toplum sagligini ilgilendiren, az görülse bile önemli sorunlara yol açabilen konularda gerekli donanima sahip olabilmeleri temel amaçtir. Örnegin; çocukluk çagi zehirlenmelerinin ülkemizde önemli bir saglik sorunu oldugu, 2000-2004 yillari arasinda Ulusal Zehir Danisma Merkezi’ne (UZEM) yapilan basvurularin %56’sinin çocukluk çagi zehirlenmeleri oldugu belirtilmektedir (8). Çocukluk çagindaki kazara madde alimlarinin çogu klinik zehirlenme olusturmaz ve bir saglik merkezine basvurma yerine telefonla halledilebilir vakalar seklindedir (9,10). Ancak bazi maddeler vardir ki “tek-hap” veya “tek-doz” yani çok küçük dozlarda bile alindiklarinda ölümcül olabilirler (11). Bu asamada ilaç ve zehir danisma merkezlerinin önemi ve bu konuda ailelerin bilgilendirilmesinin önemi ortaya çikmaktadir (12). Selçuk Üniversitesi Meram Tip Fakültesi’nde üçüncü sinif müfredati içinde yogun bir farmakoloji egitimi sürmektedir ve bu egitim sirasinda zehirlenmeler ile ilgili bilgiler de verilmektedir. Ancak aldiklari bu bilgilerin pratik hayatta ne anlama geldigini anlayip anlamadiklarini ve PDÖ senaryosu ile yasanan bir vaka olarak ögrendiklerinde bilgi düzeylerinde nasil bir fark olustugunu gösteren bir çalisma yoktur. Bu çalismada birincil olarak 2009-2010 akademik yilinda klasik amfi derslerinin yani sira PDÖ oturumuna katilan ögrencilerin çocukluk çagi zehirlenmeleri ile ilgili bilgi düzeylerine PDÖ oturumunun etkisini arastirmak amaçlanmistir. Ikincil olarak da uygulamakta oldugumuz egitim sisteminin fakültemiz açisindan degerlendirmesi yapilmistir.
Gereç ve Yöntem
Selçuk Üniversitesi Meram Tip Fakültesi’nde klinik öncesi dönemde (Dönem I, II ve III) her akademik yil için üç PDÖ senaryosu uygulanmaktadir. Tüm gruplar ayni gün ayni saatler arasinda ders programi içinde önceden planlanmis günlerde uygulama yapmaktadir. Her senaryo uygulamasi 3 oturumda yapilmakta ve yapilandirilmis senaryolar kullanilmaktadir. Üçüncü yil ögrencilerine 2009-2010 akademik yilinin 2. yariyili ortasinda 2. PDÖ senaryosu olarak bir çocukluk çagi zehirlenmesi olgusu hazirlanmasi planlandi. Bu çalisma için uygulanacak senaryo öncesinde ve sonrasinda uygulanmak üzere arastirmacilar tarafindan bir anket formu hazirlandi. Hem PDÖ yönlendiricilerine hem de ögrencilere çalismanin amaci açiklanarak sözel olurlari alindi. Olusturulan bu anket formu rastgele örnekleme yöntemiyle seçilen PDÖ gruplarina ilk oturum öncesinde (ön-test) ve 3. oturumun bitiminde yani senaryonun tamamlanmasindan sonra (son-test) isimsiz olarak ve gönüllülük temelinde uygulandi. Anket formunda demografik bilgiler, zehirlenme vakasi karsisinda tutumlarini ölçmeye yönelik açik ya da kapali uçlu sorular, bilgi düzeylerini ölçmeye yönelik sorular ile mide yikamasi ve aktif kömür uygulamasi, zehirlenmede ilk yardim konularinda öncelik siralamasi yapma seklinde ifadeler yer aldi. Bu sorular ve ifadeler hazirlanirken zehirlenmeler konusunda ulusal ve uluslararasi kaynaklar esas alindi (12-14). Istatistiksel degerlendirmede SPSS 13.0 (SPSS, Chicago, IL, version 13.0) istatistik paket programi kullanildi. Kodlanan verilerin degerlendirmesinde kategorik degiskenler için sayi ve yüzdeler, sürekli degiskenler için ortalama±standart sapma kullanildi. Normal dagilim gösteren gruplarda toplam bilgi puani karsilastirmasi için bagimsiz gruplarda Student t-testi uygulandi ve varyanslarin esitligi için Levene Testi kullanildi. Bilgi düzeyini ölçen sorularda yanitlar “dogru yanit” ve “yanlis yanit” yüzdesi olarak kategorize edilip ki kare testi ile karsilastirildi. Istatistiksel anlamlilik düzeyi 0,05 olarak kabul edildi.
Bulgular
Çalismanin yapildigi akademik yilda Dönem 3’te egitim alan toplam ögrenci sayisi 156 idi. Çalisma grubunu, ön-test (n:89) ve son-testte (n:96) anketleri tam olarak dolduran ögrenciler olusturdu. Cinsiyet dagilimlarina bakildiginda ön testte 45 erkek ögrenci (6); son testte ise 50 erkek ögrenci (1) yer almakta idi. Çalisma grubunu olusturan ögrencilerin genel özellikleri Tablo 1’de verilmektedir. Ön-testte ögrencilerin %76,6’si (n=59) bir zehirlenme süphesi durumunda 112 acil servis hizmetlerini arayacagini belirtmisken, son testte %78,7’si (n=59) 114 zehir danisma merkezini arayacagini belirtmistir (p=0,00) (Tablo 3). UZEM verilerine göre çok sik zehirlenme basvurusu yapilan maddelerden olusturulan listeye verilen yanitlarda örnegin losyon, banyo köpügü, kozmetikler, suluboya ve kalaminli losyonlar gibi toksik olmayan ama ögrencilerin ön testte toksik olarak degerlendirilen maddeler son teste anlamli olarak dogru cevaplanmisti (5). Toksik olduklari halde ögrenciler tarafindan ön testte toksik olmayan olarak isaretlenen örnegin anti-depresanlar, kalsiyum kanal blokerleri, oral antidiyabetikler gibi pratikte çok sik kullanilan ilaçlar ile ilgili bilgilerde de dogru cevap sayisi anlamli olarak artmisti (5). Bu 40 madde için ön testte ortalama dogru bilgi puani 17,52±5,82 iken son testte 27,89±8,79’a yükselmistir (p=0,00). Tablo 2’de ögrencilere sorulan 40 madde ve ögrencilerin dogru yanit oranlari belirtilmektedir. UZEM ile ilgili olarak, bu merkezlerin ilkyardim ve saglik bakim hizmeti verdikleri yönündeki yanlis bilgi PDÖ oturumu sonrasi degismistir (p=0,00). Zehirlenme durumunda mide lavaji ve aktif kömür uygulamasi hakkinda yedi ifadeden olusan bölümde ögrencilerin bes ifade için verdikleri dogru yanit sayisi son testte artmistir, ancak iki ifade için ön testte verilen dogru yanitlarin yanlis cevaba dönüstügü görülmüstür. Zehirlenme durumunda yapilacak ilk yardim için verilen sekiz basamak için uygun bir siralama yapmalari istendiginde son testte yedi basamagin dogru siralanma orani artmistir ve bunlardan dördü istatistiksel olarak da anlamlidir. Ancak son testte 7. basamagin dogru siraya yerlestirilmesinde azalma gözlenmistir. Tablo 3 ögrencilerin çocukluk çagi zehirlenmeleri ile ilgili dogru yanitlarinin oranlarini ve karsilastirilmasini göstermektedir.
Tartisma
Bu çalisma esas olarak tip fakültesi üçüncü sinif ögrencilerinin zehirlenmeler ile ilgili temel bilgilerini PDÖ senaryosunun artirdigini göstermektedir. Daha önce genelde PDÖ temelli egitim alanlar ve klasik egitim alanlarin karsilastirilmasi yönünde çalismalar olmasina karsin PDÖ senaryosu içeriginin bilgi düzeyine etkisini arastiran çalismalar olmamasi bu çalismanin önemli yanidir düsüncesindeyiz. Pratikte çok sik karsilarina çikabilecek bir sorun olarak çocuk yas grubunda zehirlenme vakasinin tartisilmasi temel ve klinik bilgilerin bir arada kullanilmasini gerektirmis sonuç olarak temel farmakoloji bilgilerini artirmistir. Gürpinar ve ark.’nin yaptigi bir çalismada da klasik egitim alan ögrencilere göre PDÖ temelli egitim alan ögrencilerde bilgi düzeyinin yüksek oldugu saptanmistir (5). PDÖ’nün akademik performansi artirdigi hatta göreceli olarak daha zayif bir egitim temeli olanlarda bile etkili oldugu ifade edilmektedir (16). Bazi tip fakülteleri tamamen PDÖ temelli egitime geçerken bazilari, fakültemizde de oldugu gibi, PDÖ destekli programlar, bazilari ise karma modeller uygulamaktadir (3). Tamamen PDÖ temelli olmayan karisik programlarda bile PDÖ’nün kazanimlarinin oldugu ifade edilmektedir (17). Hatta bir makalede yazarlar büyük ögrenci gruplarinda bile küme PDÖ uygulamasi yapilabilecegini savunur (18). Çocukluk çagi zehirlenmeleri gibi pratik hayatta çok sik karsilarina çikabilecek konularin daha klinik yillara geçmeden PDÖ senaryolari ile tartisilmasi ögrencilerin temel bilgileri ögrenme istekliliklerini de artiracaktir. Linköping Üniversitesi’nde yapilan bir çalismada yeni egitim programindan mezun olanlarin mezuniyet öncesi aldiklari egitimden ve bu egitimin tip pratigine kendilerini hazirlamasindan memnun olduklari bulunmustur (19). Bizim çalismamizda da son testteki bilgi ve dogru yönlenme oraninin arttigi görülmüstür. Ancak PDÖ temelli egitimin kazanimlari konusundaki yayinlarin bazilari bu egitimi desteklerken bazilari da klasik yöntemlere üstünlügü olmadigini savunmaktadir (20-21). Tek somut gerçek PDÖ’nün günümüz tip egitimi kültüründe yer aldigidir (20). Kanada’da McMaster Üniversitesi ile klasik egitim veren diger üniversitelerin 1972 sonrasindaki mezunlarinin (1166) karsilastirildigi bir çalismada yetkinlik anlaminda fark bulunamamistir (21). Tüm dünyada acil servislerin ve zehir danisma merkezlerinin en sik basvuru sebepleri arasinda pediatrik zehirlenmeler yer almaktadir (8-9,22-26). Ancak çocukluk çagi zehirlenmesi basvurularinda üzerinde durulmasi gereken iki önemli konu bu basvurularda belirtilen zehirlenmeye neden oldugu düsünülen maddelerin birçogunun toksik olmayan maddeler için yapilmis olmasidir (9-10). Bizim çalismamizda da PDÖ egitimi öncesi ögrenciler tarafindan toksik olmayan maddelerin çogu toksik olarak belirtilmistir. Toksik olmayan maddelerle ilgili bir çalismada elli veri tabaninda 2326 kaynagin sadece %1,2’si bu maddelerin potansiyel etkisi ile ilgili bulunmustur. Yine ayni çalismada toksik olmayan maddelerle iliskilendirilebilecek ciddi bir etki, ölüm ya da hastaneye yatma ile sonuçlanan hiçbir makale bulunamamistir (10). Bu durum bu maddeleri tanimanin ve bilmenin ya da süpheli durumlarda danisilabilecek ve acil servis hizmetlerinin aksamasina engel olacak merkezlerin olmasinin gerekliligini düsündürür. Iste zehir danisma merkezleri de uygulamada bu öneme sahiptir (12). Bu merkezlerin hastaneye alinmis hastalarda bile gereksiz müdahale ve tedavileri engelledigi belirtilmektedir (24). Bir yillik bir süreçte Zehir Danisma Merkezi’ne basvuran 46 degisik toksik olmayan madde alimi olan 20900 vaka geriye dönük olarak arastirildiginda sadece %0,03’ün acil servise kaldirilmayi gerektiren ciddi bir zehirlenme tablosu oldugu saptanmistir (10). Bir çocuk acil servisinde yapilan bir yillik bir tarama çalismasinda basvuran vakalardan yaklasik üçte birinin toksik olmayan maddeler oldugu saptanmis ve bu vakalarin acil servise gelmeden ilk olarak zehir danisma servisinin aranmasinin maliyet açisindan da önemli bir kazanim olacagina vurgu yapilmistir (9). Bu çalismada ön testte ögrencilerin dörtte üçünden fazlasi (6) öncelikle 112 Acil Servis Hizmetlerini arayacagini belirtmisken son testte bu durum UZEM (7) lehine degismistir. Bu tür bir bilgilenmenin pratik hayatta ve saglik maliyetleri açisindan önemi açiktir. Ancak çocukluk çagi zehirlenmelerinde ikinci önemli konu “tek-hap” veya “tek-doz” yani çok küçük dozlarda bile ölümcül olabilecek maddelerle olan zehirlenmelerdir (11,12,13,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). Hekimlik pratiginde sikça reçete edilen bazi ilaçlar bu grup içinde yer alir (25,26,27). Dicle Üniversitesi’nde yapilan bir çalismada ilaç zehirlenmelerinde en sik karsilasilan ilk üç ilaç parasetamol, antidepresanlar ve antiepileptikler olarak bulunmustur (25). Benzer sekilde oral antidiabetikler grubundan olan sülfanilürelerin GIS emilimleri çok hizlidir ve oral alimdan 15 dakika sonra kanda ölçülebilir ve uzun süreli etkilidir. Tek bir tane 5 mg glizipide veya 10 mg glyburide tableti 10 kg’lik bir çocukta ölümcül olabilmektedir (27). Saglik hizmeti verenlerin özellikle acil servis hizmeti saglayanlarin bu maddeleri bilmeleri zehirlenmeye zamaninda ve uygun müdahale edilmesini saglayacagi için zorunludur (11). Ögrencilere bu çalismada sorulan toksik olan ve toksik olmayan 40 degisik madde için bilgi düzeyleri son testte anlamli düzeyde artmistir. Örnegin hekimlik hayatlarinda çok karsilasacaklari ve çok sik hastalarina reçete edecekleri oral antidiabetikler için ön testte dogru cevap orani yaklasik %67 düzeyinden %94 düzeyine yükselmistir. Ayni sekilde günlük hayatta çok sik karsilasacaklari dis halkasi, silika jel, mangal kömürü ya da gazete gibi toksik olmadigi kabul edilen maddeler hakkindaki bilgi düzeyleri de anlamli olarak artmistir. Ancak bu konuda sorgulanmasi gereken bazi maddeler vardir. Sigara yenmesi çocukluk çagi zehirlenmeleri içinde önemli bir yer tutmaktadir. Nikotinin 1mg/kg dozda alinmasi çocuklar için öldürücü kabul edilmektedir (26). Nikotin toksik bir madde iken sigara külü toksik olmayan maddeler listesindedir (13). Verdikleri yanitlarda ögrencilerin bu iki seçenegi çok iyi okuyup ayristirmadan isaretledigini düsündüren bir sonuç ortaya çikmistir. Sigara yenmesinin toksik oldugunu yüksek oranda bilenlerin son testte sayisinda anlamli azalma olmustur. Yine topikal kortikosteroidler için de ayni durum söz konusudur. Ögrencilerde olusan bu bilgi karisikliginin giderilmesi yerinde olacaktir. Zehir danisma merkezi hakkinda verilen ön testte bu merkezlerin dogrudan ilkyardim ve saglik bakim hizmeti verdikleri seklindeki yanlis bilgi son testte anlamli olarak dogru bilgiye dönmüstür ancak hâlâ ögrencilerin yaklasik yarisinin bu soruya yanlis yanit vermis olmasi bu konunun da oturumlarda yeterince tartisilip netlestirilmedigini gösterebilir. Oysa bu merkezleri tanimak ileride bu konuda danismanlik verecek olan hekim adaylari için çok önemlidir. Kaldi ki çocuk sahibi ailelerin bile bu konudaki bilgilendirilmesinin önemine vurgu yapilmaktadir (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29). Mide yikamasi ve aktif kömür uygulamasi komadaki hastalara bile uygun kosullar altinda uygulanabilen tüm hekimlerin bilmesi gereken bir uygulamadir (13). Bu yedi ifadeden olusan bölümde ögrencilerin bes ifade için verdikleri dogru yanit son testte artmistir ancak iki ifade için yanlis cevaba dönüs olmasi oturumlarda konunun yeterince anlasilmadigi ve yanlis bir bilgiye ulasildigini düsündürmektedir. Zehirlenme durumlarinda uygun ilk yardim hayat kurtaricidir ve bu konuda hazirlanmis kilavuzlar bulunmaktadir (13,14,15). Tüm bunlarin amaci olabildigince kisa sürede kisiye müdahale edilip yasam sansinin artirilmasidir. Ögrencilerimiz birinci ve üçüncü egitim yillarinda temel yasam destegi becerisi egitimleri de almaktadirlar. Bir uygulamanin basamaklandirilmis sekilde içsellestirilmesi günlük pratikte önemsiz gibi görünen ama önem tasiyan basamaklarin atlanmamasini saglayacaktir (30,31). Zehirlenmede ilk yardim basamaklarinda UZEM’in aranmasi basamaginda anlamli ama yetersiz bir artis görülmektedir. Bu da ögrencilerin basamaklandirmada sorun yasadigini, bu konuda egitimde eksik yanlarimiz oldugunu düsündürmektedir.
Sonuç
Bu çalismanin sonuçlari hekimlik pratiginde sik karsilasilan bir PDÖ senaryosunun ögrencilerin temel bilgilerini artirici etkisi oldugunu göstermektedir. Elde ettigimiz bulgular hekimlik hayatlari boyunca sik karsilasacaklari çocukluk çagi zehirlenmeleri konusunda ögrencilerimizin klasik amfi dersleri ile alinan bilgilerin günlük hayatta ve hekimlik pratigindeki önemini daha iyi kavramis olduklarini göstermektedir inancindayiz. Ancak bazi ifadeler için olumsuza gidisin oldugu bilgilerin yeterince tartisilip dogru sonuca ulasilamadigini gösteren yanitlar, PDÖ uygulamasi açisindan eksik kalmis yanlarimizi yansitmaktadir. Bu eksikliklerin PDÖ ön bilgilendirme toplantilarinda yönlendiricilere daha iyi açiklanmasi, PDÖ yönlendiriciligi kurslarinin yönlendiriciler için hatirlatma bazinda her yil yinelenmesi bu eksiklerimiz için çözüm olabilir. Bu çalismanin sinirliliklarini belirtmemiz gerekirse öncelikle rastgele seçilen gönüllülere isimsiz olarak uygulanmasi nedeniyle her bir ögrencideki degisimin görülememesi ilk sinirliligimizdir. Ayrica sadece bir PDÖ senaryosunun sonuçlarini yansitmaktadir ve baska senaryolar için farkli sonuçlar görülebilir. Dolayisiyla bu çalismanin sonuçlari tüm PDÖ oturumlarina ve tüm okullara genellenemez. Diger bir sinirliligimiz bu ögrencilerin arttigini düsündügümüz bilgilerinin alti ay ya da bir yil sonra da ayni olup olmayacagini yani uzun dönem etkilerini bu çalisma ile gösterememis olmamizdir. Ancak o dönemde klinige baslamis olacaklari ve farkli gruplar farkli stajlardan baslayacaklari için ölçülecek bilgi düzeyi degisiminin pek çok faktörden etkilenmis olacagini düsünmekteyiz. Buna ragmen bu konuda dogru bir çalisma örnekleme ile ileriki yillar için de uyguladigimiz egitimlerin etkilerini ölçmeyi planlamaktayiz. Tüm kisitliliklarina ragmen bu çalismanin hem tip egitiminde farkli bir egitim örnegi oldugu için, tek bir senaryonun belli bir konu ile ilgili bilgiyi ölçen çalisma olmamasi nedeniyle önemli oldugunu ve bundan sonraki çalismalara örnek olabilecegini düsünmekteyiz.
Tesekkür
Bu çalisma için izin veren fakülte yönetimine, bu senaryonun uygulamasinda yer alan ve çalismaya katilip zaman ayiran tüm PDÖ yönlendiricilerimize ve ögrencilerimize tesekkür ederiz.
