Giris

Fetus ve yenidoganin Rh hemolitik hastaligi, plasentadan geçen maternal özgül IgG Rh otoantikorlarinin eritrositlere baglanarak progresif fetal hemoliz ile sonuçlandigi klinik tablodur. Rh negatif bir anne, fetomaternal hemoraji yolu ile Rh pozitif bebeginin RhD antijenlerine maruz kalmasi sonucu Rh izoimmünizasyonu gelisimi açisindan risk altinda kalmaktadir (1). Ilk yanit zayif olup, esas olarak plasentayi geçemeyen IgM antikorlari ile olmaktadir. Ikinci kez Rh pozitif eritrositlere maruz kalinmasi durumunda ise plasentayi geçen IgG antikorlari ile yanit olusmakta ve fetal anemi, hidrops fetalis ve tedavi edilmemesi durumunda intrauterin fetal ölüm ile sonuçlanmaktadir (2,3). Izoimmünizasyon esas olarak ikinci veya daha sonraki Rh-pozitif gebeliklerde olusmaktadir. Immün profilaksi uygulanmamasi durumunda Rh-negatif anneden dogan Rh-pozitif bir bebekte %16 oraninda Rh izoimmünizasyonu gelisim riski mevcuttur (4). Antenatal ve postnatal anti-D immunoglobulin uygulamasi ile Rh hemolitik hastaligi insidansi azalmaktadir. Günümüzde her 1000 canli dogumda 1-6 oraninda görüldügü bildirilmektedir (5). Alloimmünizasyon bir kez olustuktan sonra fetus anemi açisindan risk altinda kalmaktadir. Fetal anemi non-invaziv olarak orta serebral arter ölçümü ile monitorize edilmekte ve gerektiginde intrauterin transfüzyon (IUT) uygulanabilmektedir. Dikkatli bir monitorizasyon ve uygun zamanlarda gerçeklestirilen transfüzyonlar ile gebelik 37-38. haftaya kadar getirilmeye çalisilmaktadir. IUT uygulamalari ile anemisi olan fetuslarin sag kalim oranlari belirgin olarak artmistir. Yenidogan bebeklerde de hemolize bagli sarilik ve anemi riski mevcuttur (5). Rh hemolitik hastaligi olan bebeklerin postnatal izlem sonuçlari ile bu bebeklerdeki in utero etkilenme derecesi ile postnatal komplikasyonlari karsilastiran sinirli sayida çalisma mevcuttur (5,6). Bu çalismanin amaci immünize Rh hemolitik hastaligi olan yenidoganlarin hemolitik hastaligin siddetine (hafif, orta ve agir) ve intrauterin transfüzyon uygulanmasina göre postnatal kan degisimi, fototerapi uygulanma ihtiyaci ve neonatal anemi siddeti açisindan degerlendirilmesidir.

Gereç ve Yöntem

Bu retrospektif çalismaya Ocak 2000 ile Kasim 2008 tarihleri arasinda Rh hemolitik hastalik tanisi ile Yenidogan Yogun Bakim Ünitesine yatirilan gestasyon yasi ≥36 hafta olan ve hastanemizde dogurtulan bebekler alindi. Perinatal asfiksisi (5. dakika Apgar skoru 4mg/dl olan bebekler agir, Hb≤14gr/dl veya TB14 gr/dl ve TB1mg/dl’nin üzerinde olan olgulara çift volum ile kan degisimi uygulandi. Tüm bebeklere yatis aninda 0,5 gr/kg dozunda intravenöz immun globulin tedavisi verildi ve agir olgularda gerekli oldugunda tekrarlandi. Fototerapi 440-460 nm boyunda mavi isik fototerapi cihazlari ile uygulandi. Olgulara klinik ve laboratuvar bulgulara göre gerektiginde yogun fototerapi verildi. Tüm hastalarda en yüksek TB düzeyleri, fototerapi süresi, kan degisimi sayisi ve eritrosit süspansiyonu ile transfüzyon sayisi kaydedildi. Eritrosit transfüzyonu izlemde Hb<10 gr/dl olmasi durumunda uygulandi. Postnatal transfüzyon gereksinimi açisindan olgular ilk 3 ay boyunca hemoglobin degerlerine göre takip edildiler. Hemolitik hastaligin agirlik derecesine göre olgular demografik özellikleri, IUT öyküleri ve postnatal izlem sonuçlari bakimindan karsilastirildi. Istatistiksel incelemede SPSS 16.0 programi ile Chi-Square ve Mann-Whitney testleri kullanildi ve p<0,05 anlamli olarak kabul edildi.

Bulgular

Çalismaya 29 erkek, 15 kiz olmak üzere toplam 44 bebek alindi. Bebeklerin ortalama gestasyonel yasi 37,61±0,30 hafta, ortalama dogum agirligi 3031, 14±53 gram bulundu. Bebeklerin 13’ü hafif, 13’ü orta ve 18’i ise agir hemolitik hastaliga sahip idi. Hafif, orta ve agir hemolitik hastalik gruplari arasinda karakteristik özellikler bakimindan anlamli farklilik saptanmadi (Tablo 1). IUT uygulanan ve uygulanmayan olgular cinsiyet, dogum sekli ve 1. ve 5. Apgar skorlari gibi karakteristik özellikleri bakimindan karsilastirildiginda, gruplar arasinda anlamli farklilik olmadigi görüldü. Gebelik sayisi IUT uygulanmis olan grupta daha fazla idi ancak farklilik istatistiksel olarak anlamli bulunmadi (Tablo 2). On iki bebekte (%27) IUT öyküsü mevcuttu ve bu hastalarin 9’unda (%75) agir hemolitik hastalik bulunmakta idi ve bu oran IUT yapilmayanlara göre anlamli yüksekti (4). IUT uygulanan hastalarda ortalama kord kani Hb degeri 11,4±2,1 gr/dl bulundu ve bu degerin IUT uygulanmayan hastalara göre anlamli olarak daha düsük oldugu görüldü (3). Benzer sekilde kord kani TB düzeyleri de IUT uygulanmis olan olgularda, IUT yapilmamis olan olgulara göre anlamli olarak yüksek bulundu (2). Postnatal dönemde toplam 21 bebege kan degisimi uygulandi. Bunlardan 12 tanesine 1 defa kan degisimi uygulanirken, 6 tanesine 2, 1 tanesine 3 ve 1 tanesine de 6 kere kan degisimi uygulandi. IUT yapilan olgularin, IUT yapilmayan olgulara göre anlamli derecede daha yüksek oranda kan degisimine ihtiyaç duyduklari görüldü. IUT uygulanan ve uygulanmayan hastalar arasinda fototerapi süresi ve en yüksek TB düzeyi ve postnatal transfüzyon sayisi açisindan anlamli farklilik saptanmadi (Tablo 3).

Tartisma

Profilaktik anti-D uygulamasi ile Rh hemolitik hastaliginin sikligi giderek azalmistir ve 1977 yilinda 18,4/100000 oraninda görülürken, 1990 yilinda 1,3/100000 gibi bir oranda görüldügü bildirilmistir (9,10). Ancak antenatal ve postnatal immunoglobulin uygulamasi ile prevalansi azalmis olmasina ragmen, Rh alloimmünizasyonuna bagli hemolitik hastalik günümüzde hala önemli bir perinatal morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir (11-14). Rh hemolitik hastaligi hafif anemi ve sarilik ile seyreden, hafif hemolitik hastalik seklinde seyredebilecegi gibi, agir anemi ve buna bagli hidrops fetalis ve ölümle sonuçlanabilen agir hemolitik hastalik seklinde seyredebilir. Bu nedenle riskli bebeklerin antenatal ve postnatal takibi önemlidir. Günümüzde invaziv olmayan bir yöntem olan Doppler ultrason ile orta beyin arter tepe sistolik hizi ölçümü yapilarak fetal aneminin siddeti belirlenmekte ve gerekli olgularda IUT uygulanmaktadir (15). Rh hemolitik hastaligi olan bebeklerde intrauterin hastaligin siddeti ile postnatal gelisen anemi ve sarilik siddetinin degerlendirildigi çok az sayida çalisma mevcuttur (6,7,8,9,10,11,12,13,14,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). Bu çalismada 8 yillik sürede basta siddetli intrauterin hemolizi olan ve IUT uygulanan bebekler ile IUT gereksinimi olmayan bebeklerin kayitlari incelenerek, bu bebeklerdeki postnatal sonuçlar, sariligin siddeti ile tedavi ihtiyaçlari karsilastirildi. Bu çalismada IUT uygulanan hastalarda agir hemolitik hastalik görülme oraninin ve postnatal kan degisimi gereksiniminin IUT uygulanmayanlara göre daha fazla oldugu saptandi. IUT, siklikla fetal anemiye neden olacak kadar siddetli hemolizin oldugu bebeklerde uygulanmaktadir (6). Çalismamizda elde ettigimiz sonuçlar, intrauterin dönemde IUT uygulanmasini gerektirecek kadar siddetli seyreden Rh hemolitik hastaliginin postnatal dönemde de agir hemolitik hastalik seklinde seyrettigini ve kan degisimi ihtiyacinin bunlarda daha fazla oldugunu düsündürmektedir. Literatürde bu konu ile ilgili sinirli ve çeliskili bilgi mevcuttur. DeBoer ve ark. (6), 89 bebegi içeren ve 52 tanesine en az 1 kez IUT uyguladiklari çalismalarinda, IUT uygulananlarda postnatal kan degisimi oraninin %71 iken, IUT uygulanmayanlarda %65 oldugunu ve gruplar arasinda anlamli farklilik saptanmadigini bildirmislerdir. Ayni çalismada, IUT uygulanan gruptaki bebeklerin postnatal dönemde daha fazla sayida eritrosit transfüzyonuna ihtiyaç duyduklari saptanmis olup, IUT transfüzyon uygulanan bebeklerde postnatal dönemde hala yogun neonatal tedaviye ihtiyaç gösterdikleri sonucuna varmislardir. Çalismamizin sonuçlari bu bulgu ile uyumludur. Ancak, Gobalakichenane ve ark.’in (16), retrospektif çalismalarinda, 28 bebekte Rh hemolitik hastaligi saptanmis olup, 6 hastaya IUT uygulandigi ve bunlardan sadece 1 bebege (%17) postnatal kan degisimi gerektigi bildirilmistir. Ayni çalismada IUT uygulanmayan 22 bebek oldugu ve 6’sinda (%27) postnatal kan degisimi oldugu bildirilerek, antenatal tedavi nedeni ile postnatal dönemde kan degisiminin azaldigi sonucuna varilmistir. Bu çalismalar arasindaki farkliliklar hasta sayilarindaki ve çalisma kriterlerindeki farkliliklara bagli olabilir. Çalismamizda postnatal dönemde fototerapi uygulanma süresi açisindan IUT uygulanma oranlari açisindan farklilik saptanmamistir. Gobalakichenane ve ark. (16), IUT uygulanmasi ile fototerapi uygulanma süreleri açisindan farklilik saptanmadigini bildirmislerdir. Benzer sekilde DeBoer ve ark. (6) da IUT uygulanan ve uygulanmayan annelerden dogan bebeklerin postnatal dönemdeki fototerapi süreleri açisindan farklilik saptamamislardir (3). Craig ve ark. (14) da retrospektif olarak düzenledikleri çalismalarinda, immünize Rh uygunsuzlugu ile dogan 76 bebekten 59 tanesinde (6) hastaneye yatis gerektigini ve bunlardan 55 tanesine fototerapi gerektigini bildirmislerdir. Çalismamizda olgularin izlemdeki kan transfüzyon gereksinimi ve sikligi degerlendirildiginde IUT yapilmis grupta, IUT yapilmamis gruba göre yaklasik 2 kat daha fazla sayida transfüzyon uygulandigi görüldü, ancak bu farklilik anlamli bulunmadi. Benzer sekilde DeBoer ve ark. (6) çalismasinda da IUT uygulanan gruptaki olgularin, IUT uygulanmayan olgulara göre istatistiksel anlamli olacak sekilde daha yüksek oranda kan transfüzyonuna ihtiyaç duyduklari saptanmistir.

Sonuç

Çalismamizdaki bulgulara göre in utero siddetli seyreden ve IUT uygulanma gereksinimi olan Rh hemolitik hastaliginin postnatal dönemde de agir hemolitik hastalik seklinde ortaya çikabilecegi ve daha fazla oranda postnatal kan degisimine gerek duyulabilecegi ancak postnatal fototerapi süresi ve transfüzyon gereksinimi açisindan farklilik olusturmadigi sonucuna varildi. Bu konuda daha net yorumlar yapabilmek için daha fazla sayida hastayi içeren daha genis çalismalara ihtiyaç vardir.