Giris
Robinow sendromu (RS), bas, yüz, dis üreme organlari ve omurga segmentasyonlarinda anomalilerle karakterize çok nadir görülen genetik bir hastaliktir. Kol ve bacaklarda belirgin kisalikla karakterize cücelik görülür. Fötal yüz görünümü, genital hipoplazi ve gingival hiperplazi sendromun 3 major bulgusudur (1). Belirgin hipertelorizm, midfasial hipoplazi, kisa yukari dönük burun yapisi vardir. Alin düz ve belirgindir. Fötal yüz görünüm zaman içinde belirginligini yitirir (1). Robinow ve arkadaslari boy kisaligi, mezomelik üst ekstremilerde kisalik, hemivertebra, genital hipoplazi ve fötal yüz görünümü olan bir olguyu 1969 yilinda yayinlamistir (2). 2000’li yillara kadar 100’ün üzerinde olgu raporlanmistir (1). Otozomal dominant RS (DRS) ve otozomal resesif RS (RRS) olmak üzere 2 form tanimlanmistir. RRS’li olgular daha çok akraba evliliginin yüksek oldugu Türkiye, Umman ve Çek Cumhuriyeti gibi ülkelerden bildirilmistir (1). RRS’de tani kolaydir ve klinik özelliklere göre konulmaktadir. Radyolojik inceleme, iskelet sistemindeki degisikliklerle taniya yardimci olmaktadir. DRS’de ise tipik yüz görünümünün belirgin olmamasi ve normal boy olmasindan dolayi tani zordur. DRS’de radyolojik bulgular ön plandadir. Bu yazida, nadir görülmesi nedeniyle Robinow sendromu tanisi konan olgunun bulgulari sunulmustur.
Olgu Sunumu
Üç yasindaki erkek olgunun öyküsünden 22 yasindaki annenin 2. gebeliginden, 2. yasayan olarak miadinda, 3500 g olarak dogdugu ögrenildi. Sol inmemis testis ve cinsel gelisim kusuru nedeniyle çocuk cerrahisine yönlendirilen ve pediatrik endokrinoloji ile konsülte edilen olguda kromozom sayisi 46 XY saptanmis. Pelvik sonografi normal bulunmus. Konjenital adrenal hiperplazi ön tanisiyla yapilan degerlendirmede anormal bulgu saptanmamis. Onbir aylikken üç kez 50 mg testosteron intramuskuler verilip fallusta yeterli büyüme saglandiktan sonra penoskrotal transpozisyon ile gömülü penis düzeltilmesi uygulanmis. Iki buçuk yasinda ise sol inmemis testis operasyonu yapilmis. Tekrar pediatrik endokrinoloji tarafindan degerlendirilip human koryonik gonadotropin (HCG) testi uygulanmis. Bu teste yeterli yanit saptanmis ve olguda kismi androjen direnci düsünülmüs. Anne ve baba arasinda 2. derece akrabalik olan erkek olgunun babasinin amcasinin iki torununda da ayni yüz ve genital yapi olup baska bir merkez tarafinca izleniyormus. Yapilan muayenede; agirlik 14 kg (25-50 persentil), boy 88,3 cm (3-10 persentil), kol/önkol orani 15/13 idi. Dismorfik yüz görünümü (makrosefali, hipertelorizm, belirgin gözler, burun kökü basikligi, üçgen-balik agiz, gingival hipertrofi ve sol elde klinodaktili saptandi (Resim 1A,1B). Hipoplastik genitalya (küçük ve gömülü penis) dikkati çekiyordu (Resim 1C). Iskelet displazisi düsünülerek çekilen röntgenogramlarda; radius ve ulnada, tibia ve fibulaya oranla daha belirgin olan mezomelik kisalik (Resim 2A), torakal düzeyde multipl hemivertebra, kostalarda füzyon görünümleri vardi (Resim 2B). Diger iskelet grafileri normaldi. Olguya sendromla uyumlu klinik ve radyolojik özellikleriyle Robinow sendromu tanisi konuldu.
Tartisma
RS, mezomelik ekstremite kisaligi, vertebral malsegmentasyon/malformasyon (hemivertebra), kosta displazisi, genital hipoplazi ve fötal yüz görünümü (genis ve belirgin ön kafa, hipertelorizm, küçük genis burun, molar hipoplazi, retrognati) ile karakterize bir sendromdur (1). Hafif otozomal dominant (normal boy) ve siddetli resesif (kisa boy) formlarinin tanimlandigi nadir görülen genetik bir hastaliktir (3-6). Resesif formun %10’unda muhtemelen konjenital kalp hastaligina bagli erken fötal ölüm görülür (7). Olgumuzda, makrosefali, hipertelorizm, belirgin gözler, burun kökü basikligi, triangüler; üçgen-balik agiz bulgulariyla fötal yüz görünümü vardi. RS’de disetlerinde hiperplazi, dislerde düzensizlik, ankiloglossi görülebilir (8). Gözler belirgin olup ekzoftalmus görüntüsü verebilir. Bu gerçek ekzoftalmus degil alt göz kapaklarin yetmezligine bagli ortaya çikan bir görüntüdür. Gözler kapanmazsa cerrahi girisim ihtiyaci olabilir. Nadiren orta hatta kapiller hemanjiom görülebilir. Olgularin mental ve motor gelisimleri genellikle normaldir. Ön kol kisaligi, bacaktaki kisaliktan daha belirgindir. Madelung deformitesi görülebilir. Ellerde, brakidaktili, distal falankslarda kisalma ve tirnak hipoplazisi veya distrofisi olabilir. Karpal kemiklerde ve falankslarda füzyon görülebilir. Olgumuzda, ön kol kisaligi belirgindi, torakal düzeyde multipl hemivertebra, kostalarda füzyon görünümleri vardi. Resesif formun radyolojik tanisi kolaydir. Vertebrada malsegmentasyon, kostalarda hipoplazi/displazi, üst ekstremitelerde mezomeli; distal ulnar ve proksimal radial hipoplazi, radius basi dislokasyonu, üst üste disler ve brakidaktili vardir. Alt ekstremiteler genellikle daha az etkilenir (1). Dominant formda, bulgular benzerdir fakat daha az siddetlidir. Vertebra ve kosta anormallikleri siktir, tanisaldir ve siddetli olabilir. Kifoskolyoz ve gögüs anomalileri, torasik vertebralarda füzyon ve hemivertebra görünümleri vardir. Kostalarda füzyon görülebilir. Bu tutulumlara göre hastalik spondilotorasik, spondilokostal, iskiovertebral displazi ve servikofasiotorasik sendrom olarak gruplandirilabilir. Spondilotorasik displazi, servikal, torasik ve lumbar vertebralarda tutulum, posterior füzyonla birlikte bilateral simetrik genisleme görülür. Spondilokostal displazide, torasik vertebra en çok etkilenir ve hipoplastik/displastik asimetrik kosta degisiklikleri olur. Iskiovertebral displazide, iskio-pubik sinkondrozun olmasiyla ayrilir. Servikofasiotorasik sendromda servikal ve torasik vertebra en çok etkilenir. Mezomelik displazi ve kosta anomalileri yoktur (1). Olgumuzda, torasik düzeyde multipl hemivertebra ve asimetrik kosta degisikliklerinin olmasi nedeniyle spondilokostal displazi düsünülmüstür. DRS’nun klinik ayrimi Aarskog sendromu ile yapilmalidir. Her ikisinde de benzer fenotipik özellikler bulunabilir. Aarskog sendromuda malsegmentasyon servikal vertebralarda görülür ve ekstremitelerde mezomelik kisalik yoktur. Klippel-Feil sendromunda da servikal vertebralarda segmentasyon anomalileri görülür ancak diger iskelet bulgulari ve klinik özellikleri yoktur (9). DRS için moleküler neden hala net degilken RRS için çesitli mutasyonlar tanimlanmistir. Bunlardan en önemlisi ROR2’dir. ROR2 hücre yüzeyinde bulunan tirozin kinaz ailesinden olup iskelet, kardiyovasküler ve genital sistem olusumunda etkilidir (10). ROR2 geni 9q22 kromozom üzerindedir (11,12). Insanlardaki mutasyonunda RRS ve dominant brakidaktili tip B gelismektedir. Mutasyona ugramis ROR2 proteininin endoplazmik retikulumda birikip plazma membranina ulasiminda sorunlar oldugu olasi mekanizmalardan biri olarak düsünülmektedir (10). Memelilerde ROR2 Wnt5a için reseptör veya koreseptör özelligi tasir. Farelerde ROR2 veya Wnt5a sinyal aktivitesindeki bozukluklarin iskelet sisteminde deformasyonlarla seyrettigi saptanmistir (13). Sonuç olarak, RS çok nadir görülen, tipik yüz görünümü ve radyolojik bulgulariyla tanisi konulabilen nadir bir sendromdur.
Tesekkür
Prof. Dr. Ercan Tuncel’e katkilarindan dolayi tesekkür ederiz.