Giris
Osteoporoz kemik mineral yogunlugunda (KMY) azalma olarak tanimlanmaktadir. KMY’deki azalma kemik deformiteleri ve kirik riskine neden olmakta, olgularin yasam kalitesini azaltmaktadir. Osteoporoz birçok kronik hastaligin komplikasyonu olup son zamanlarda çocuklarda da artan oranlarda bildirilmistir (1-3). Çocuklardaki kronik hastaliklarda modern tip yaklasimiyla beklenen yasam süresi artarken, sekonder osteoporoz sorun olabilmektedir. Osteoporozun bu yas grubunda önlenmesi, zirve kemik kitlesinin saglanabilmesi ve kemik kirilganliginin önlenmesi bakimindan önemlidir. Daha çok hematolojik ve nörolojik hastaliklarin sonucu olarak ortaya çikan sekonder osteoporozun tedavisinde bifosfonatlar tercih edilmektedir (4-7). Kemik rezorbsiyonunu baskilayan bifosfonatlar yetiskinlerin osteoporoz tedavisinde uzun yillardir güvenle kullanilmaktadir. Bifosfonatlardan pamidronat sekonder osteroporozun tedavisinde de kullanilmasina karsin daha çok osteogenezis imperfektada (OI) tercih edilmektedir. Dezavantaji parenteral yolla kullanimidir. Alendronat ise oral yolla kullanim avantaji olmasi nedeniyle tercih edilmektedir (8,9). Çocuklarda bifosfonatlarin kullanimi konusunda çalismalar sinirlidir. Tedavinin süresi, dozu, etkinligi hakkinda fikir birligi saglanmamistir. Bu amaçla; klinigimizde izlenen sekonder osteoporozlu olgularda oral alendronat tedavisinin etkinligi retrospektif olarak incelenmistir.
Gereç ve Yöntem
Bu çalismada klinigimizde 2003-2008 yillari arasinda izlenen ve alendronat tedavisi verilen çesitli hastalik gruplarindaki osteoporozlu olgular sunuldu. Osteogenezis imperfekta ve jüvenil osteoporozlu olgular çalismaya alinmadi. Sekonder osteropozlu toplam 46 hasta (28 erkek, 18 kiz) çalismaya dahil edildi. Alendronat sodyum tablet oral olarak günlük doz 30 kg için 10 mg olarak ayarlandi. Hastalarin ilaci bol suyla kullanmasi ve aldiktan sonra özofajit riski açisindan en az bir saat dik pozisyonda kalmalari vurgulandi. Kemik mineral yogunlugu (KMY) ölçümünde lomber bölge (L2-L4) “dual-energy-X ray absorbsiyometri” (DEXA) kullanildi. DEXA için Hologic QDR Delphi W S/N 70232 (Hologic Europe, Horizon Park, Zaventen, Belgium®) bilgisayarli dansitometri cihazi kullanildi. Çalismada hastalarin yas grubuna göre standardize edilmis osteoporoz riskini belirten standart deviasyon skoru (SDS) veya Z skoru kullanildi. Çocukluk yas grubunda Z skoru ≤-2 SD ise osteoporoz, -2 SDS ile -1 SDS arasi ise osteopeni ve >-1 SDS ise normal olarak kabul edildi (4,5,6,7,8,9,10). KMY’nin yasa göre normal degerleri Türk çocuklarinin normal degerlerine göre degerlendirildi. Bazal DEXA çekiminden sonra, tedavinin etkinligi açisindan 6. ay, 12. ay ve 24. ay tekrar DEXA çekimi yapildi. Serum kalsiyum (Ca), fosfor (P), ve alkalen fosfataz (ALP) degerleri çalisildi. Ca, P ve ALP kalorimetrik yöntemle (Abbott Laboratories®) Arcitect c8000 otoanalizörlerle çalisildi. Çalisma için Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Etik Komitesi’nden onay alindi. Çalismanin analizleri için SPSS 16.0 istatistiksel paket programi kullanildi. Kategorik degiskenler frekans ve yüzdeyle, sürekli degiskenler ise ortalama, standart sapma, minimum-maksimum degerleri ile birlikte verildi. Normal dagilim göstermeyen degiskenler için bagimli iki grup karsilastirilmasinda Wilcoxon testi kullanildi. Ikiden fazla bagimsiz iki grubun karsilastirmasinda Kruskal-Wallis testi kullanildi, alt grup karsilastirmalari Mann-Whitney U testi ile yapildi. Anlamlilik düzeyi, a=0,05 (5) olarak alindi.
Sonuçlar
Çalismaya dahil edilen toplam 46 hastanin %60,9’u erkek (n:28), %39,1’i kiz (n:18) ve ortalama yas 11,01±4,11 yil (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75) idi. Olgularin %37’sinde nörolojik hastalik, %26’sinda bag dokusu hastaligi (kortikosteroid veya metotreksat kullanimi var), %24’ünde hematolojik hastalik, %9’unda gastrointestinal hastalik, %4’ünde immünolojik hastalik vardi. Nörolojik hastaligi olan 17 olgunun 10’unda bir veya daha fazla antiepileptik kullanim öyküsü vardi. Hiçbir hastada kirik öyküsü yoktu, takip sirasinda da kirik gözlenmedi. Olgularin %9’unda bel agrisi, %9’unda yaygin kemik agrisi, %6’sinda alt ekstremitede agri varken %76’sinda agri yoktu. Ortalama boy, kilo ve vücut kitle indeks SD skoru sirayla -2,43, -2,82 ve -1,72 idi (Tablo 1). Serum Ca, P, ALP degerleri normaldi. Tedavinin basindaki ortalama KMY Z skoru -4,03±0,96 iken 6. ay, 12. ay ve 24. ayda DEXA Z skorlari sirayla -3,51±1,02, -2,82±1,09 ve -2,43±0,93 idi (Tablo 2). DEXA Z skorundaki artislar istatistiksel olarak anlamli idi (Sekil 1). Hastalik tanilarina göre 3 gruba ayrilarak bazal KMY degerlendirildiginde; nörolojik hastalikta -4,1, bag dokusu hastaliginda -3,65, diger grupta -3,7 saptandi. Nörolojik hastaliga sahip olgularin bazal KMY degeri her iki gruptan istatistiksel olarak anlamli derecede daha düsüktü (Sekil 2). Hastalarin ilaç uyumu iyi olup hiçbir hastada ciddi yan etki gözlenmedi.
Tartisma
KMY’de azalma olarak tanimlanan osteroporoz primer (kemigin kendi dokusuyla ilgili hastaliklari sonrasinda gelisen) ve sekonder (kemik disi nedenlerle gelisen) olmak üzere ikiye ayrilir. Çocuklarda sekonder osteoporoza yol açan nedenlerin basinda kortikosteroid kullanimi ve immobilizasyon gelmektedir (1,2,2,3,4,5,6,7). KMY ölçümünde günümüzde DEXA kullanilmaktadir. Çocuklarda DEXA sonuçlarinin yorumlanmasinda T skorundan ziyade Z skoru kullanilmaktadir. Z skorunda -2 SDS’nin altindaki degerler osteoporoz olarak ifade edilmektedir. Alendronat bifosfonatlardan olup osteoporozun oral tedavisinde basariyla kullanilmaktadir. Bifosfonatlarla yapilan birçok çalisma olmasina ragmen çocuklardaki osteoporozun tedavisinde bu ilacin hangi yasta, hangi dozda ve süreyle kullanilacagi tam olarak bilinmemektedir. Ünal ve ark. alendronat tedavisinin etkinligini arastirmis, sonuç olarak; tedaviden bir yil sonra %28,6 olguda osteoporozun tamamen düzeldigini, %33,3 olgunun ise osteopeni seviyesine çiktigini göstermislerdir. Ilaca bagli yan etki saptanmamistir (11). Ayni yazar grubu baska bir çalismalarinda günde 5 mg alendronatin OI’li hastalarda da etkili oldugunu, yeni kirik olusumunu engelleyip KMY’nu düzelttigini ifade etmislerdir (12). Tip 1 kollajenin üretiminin dogustan kusurlu oldugu OI olgularinda daha güçlü etki gösteren pamidronat kullanilmakla beraber alendronatin da oldukça etkili oldugunu belirten birçok yayin vardir (9,10,11,12). Oral alendronat ve pamidronatin kiyaslandigi bir çalismada her iki bifosfonatin birbirine üstünlügü saptanmamistir (13). Lösemi ve diger kanser tedavilerinin seyri sirasinda da osteopeni gelisebilmektedir. Bir çalismada osteopeni gelisen 10 kanserli olgu degerlendirilmis, 6 aylik alendronat tedavisi sonrasinda yasam kalitesi ve KMY’nda düzelme saptanmistir (5). Yürüyemeyen birçok hastada immobilizasyona bagli kemik yogunlugunda azalma görülmekte, bu hastalarin bir kisminda patolojik kiriklar gelisebilmektedir. Sholas ve ark. (7) spina bifida ve kalici beyin hasarina bagli gelisen osteoporozlu 10 olguya alendronat tedavisi vermis; tedavi öncesinde 17 kirik öyküsü varken tedavi sonrasinda sadece 1 kirik gelismistir. Bir baska çalismada 32 anoreksiya nervozali hastada alendronat tedavisinin etkinligi degerlendirilmis, alendronat sonrasinda lomber KMY’nda artis görülmüstür. Bu çalismada olgulara ayrica 1200 mg Ca ve 400 IU D vitamini verilmistir (8). Yan etkiler açisindan degerlendirildiginde, hastalarda gastrointestinal hastaliklara yatkinlik (gastroözofajiyal reflü ve özofajit) olmasina ragmen alendronat tedavisine karsi toleransin yüksek oldugu bildirilmistir. Ward ve arkadaslarinca (3) sunulan bir Cochrane çalismasinda en çok yan etkilerin akut faz reaktanlarinda yükselme, gastrointestinal etkiler ve kemik/eklem agrilari oldugu görülmüstür. Kisa dönem bifosfonat kullaniminin (<3 yil) daha iyi tolere edilebildigi bildirilmistir. Çalismamizda da olgularin hiçbirinde ciddi yan etki gözlenmemistir.
Sonuç
Oral bifosfonat tedavisinin kullanimi parenteral tedaviye göre daha konforlu, daha ucuzdur. Alendronat bifosfonat grubundan osteoklast aktivitesini azaltan ilaçlardan biri olup, oral alinma kolayligi ile osteoporoz tedavisinde basariyla kullanilmaktadir. Bu konuda eriskinlerde deneyim oldukça fazladir. Çocuklarda da birçok çalisma olmasina ragmen osteoporozun çocuklardaki tedavisinde ilacin yas, doz ve süresi konusunda uzlasi yoktur. Sonuçlarimiz; oral alendronat tedavisinin eriskinlerde oldugu gibi çocuklardaki sekonder osteoporoz tedavisinde de güvenle kullanilabilecegini, KMY’de belirgin düzelme sagladigini, hastalar tarafindan iyi tolere edilebilen bir tedavi yöntemi oldugunu göstermektedir. Bununla beraber tedavinin ne kadar, hangi dozda kullanilacagi, uzun dönem yararlari ve yan etkileri halen tartisilan konularin basinda gelmektedir. Halen osteoporoz tanisi KMY sonucuna göre konmaktadir. Kirik riski gibi kemik sagligini gösteren daha farkli ölçütlerin gelistirilmesi gerekmektedir. Bu ölçütler yol gösterici olabilir ve yeni tedavi yöntemleri bifosfonatlarla kiyaslanip farkli yaklasimlar gelistirilebilir.
