Siddetli hipertansiyonu (kan basinci yas, boy ve cinsiyete göre %99’un üzerinde) veya ani kan basinci (KB) yükselmesi olan hastalar eger hipertansif aciliyet (urgency) veya acil hipertansiyonlari (emergency) varsa çok dikkatle izlenmeli ve tedavi baslanmalidir.Hipertansif aciliyet: Öyle bir durumu tanimlar ki hasta hizla acil hipertansiyona (HT) girebilir. Bu nedenle KB 24-48 saat içinde düsürülmelidir. Acil Hipertansiyon: Sistolik ve diyastolik KB’da kalp, beyin ve/veya böbrek gibi hedef organ hasari ile birlikte olan yükselmedir. Klinik bulgulari hipertansif ensefalopati, konjestif kalp yetmezligi, akciger ödemi, akut böbrek yetmezligi, myokard enfarktüsü, adrenal kriz, dissekan aort anevrizmasi veya eklampsidir. Hipertansif ensefalopatinin semptomlari, 12-48 saat süren ön bulgular ile baslar; bas agrisi, suur bulanikligi, görme bozukluklari, havale veya fokal nörolojik defisit olabilir. Hipertansif ensefalopati semptomlarinin serebral otoregülasyonun bozulmasi sonucunda oldugu düsünülmektedir, bu da serebral kan akimi ve perfüzyon basincinin degismesine neden olur.Yasami tehdit etme ihtimali olan, siddetli HT’nun tedavisinde kullanilan ilaçlar siklikla damardan verilen, yarilanma ömrü kisa olan, tedaviye yanita göre tedavide dikkatli ve hizli degisiklik yapilabilmesine olanak taniyan ilaçlardir.Acil hipertansiyon tedavisinde kullanilan akis semasi Sekil 1’de gösterilmistir. Bu akis semasinda görüldügü gibi acil HT’da çocuklarda ilk sirada kullanilan ilaç güçlü bir damar genisletici olan ve ülkemizde de bulunan nitroprussitdir. Bunun yanisira a ve b blokaj yapan ancak ülkemizde bulunmayan labetalol kullanimi önerilmekte ve bunlara alternatif olarak damar yolundan kullanilan yegane kalsiyum kanal blokörü olan nikardipin ve kisa etkili ve damardan uygulanabilen bir b blokör olan esmololün etkili ve emniyetli oldugu belirtilmektedir. Siddetli HT tedavisnde hangisinin öncelikle tercih edilecegi ile ilgili kesin öneri yoktur. Her hekim kendisinin iyi bildigi ve rahat kullanabildigi ilaci seçer. Bunlar toksisitesi az olan etkili ve emniyetli ilaçlardir. Uzun yillar hipertansif acillerde kullanilmis olan hidralazin siralamada daha gerilere düsmüstür. Damardan hizla verilen diyazoksid ciddi hipotansif komplikasyonlarindan dolayi önerilmemektedir. Bu ilacin yavas olarak sürekli damardan verilmesi gerektigi belirtilmektedir, bu sekilde verilimi ile ilgili çocuk hastalarda deneyim yetersizdir. Özellikle diazoksid ve nikardipinin kafa travmasi ya da kafa içi kanama görülen hastalarda kullanilmamasi gerektigi belirtilmektedir. Dil alti nifedipin uygulamasi da önerilmektedir fakat yanitla ilgili fazla öngörü yoktur. Nifedipinin dil alti emilimi önemsenmeyecek kadar azdir ve yutulduktan sonra emildigi düsünülmektedir. Serebral otoregülasyon bozuklugu olabilmesi nedeniyle agizdan kullanilan ilaçlar bir çok arastirmaci tarafindan önerilmemekte ancak azimsanmayacak bir grup tarafindan da halen kullanilmaktadir. Feokromasitoma gibi katekolamin yapiminin oldugu HT’da fentolamin kullanimi, cerrahi öncesi veya sirasinda görülen HT’da nitroprussid, nikardipin, labetalol gibi antihipertansiflerle birlikte bir seçici dopamin-1 reseptör agonisti olan fenoldopamin yarali etkisi oldugu gösterilmistir.Kan basincinin düsürülme hizi açisindan evrensel öneriler yoktur. Bu akis semasina göre hasta acil hipertansiyon bulgusu görüldükten sonraki ilk bir kaç saat içinde kan basincinin %25 azaltilmasi ancak bulgular basladiktan sonraki ilk 24-48 saat içinde ortalama KB’nin yas ve boya göre %95’in altina indirilmesi önerilmektedir. Pratik uygulama için bir baska öneri ise KB’nin düsürülmesi gereken miktarin 1/3’inin ilk 6 saatte, kalan 1/3’inin sonraki 24-36 saatte ve kalaninin da 48-72 saatte düsürülmesidir. Ortalama KB’nin hizli düsürülmesinden kaçinmak gerekir, çünkü eger KB hizli düsürülürse beyin kan akimi azalir ve bunun sonucunda beyin, beyin sapi veya retinada enfarkt gelisebilir. Bu dönemde hangi ilaç kullanilirsa kullanilsin uzun süreli HT tedavisinde kullanilacak ilaçlara baslanmalidir.Hipertansif bir çocugun KB düsürülürken genel yaklasim hastanin çok dikkatli bir sekilde izlenmesidir. Hastanin monitör, hemsire ve hekimin bulundugu bir yogun bakim ünitesinde veya acil bölümünde izlenmesi en ideal sekildir. Pupil yaniti, görme, bilinç durumu ve nörolojik bulgularinin izlenmesi gereklidir ve ani hipotansiyon olusma olasiligina karsi damar yolu açik olmali ve hacim genisletici olarak serum fizyolojik veya plazma hazir bulundurulmalidir. Eger sodyum nitroprussid kullanilacaksa kan siyanid veya plazma siyanat düzeylerinin izlemi gereklidir.
Kaynaklar
