Tekrarlayan aftöz stomatit (TAS) periyodik olarak oral kavitede ortaya çikan ve kendiliginden iyilesen tek veya çok sayida ülserlerdir. Bu yüzeyel ve yuvarlak ülserler esas olarak keratinsiz mukozayi içeren enflamasyon seklinde tanimlanabilir (1). TAS % 2-66 görülme sikligi ile en çok karsilasilan agiz mukozasi hastaligidir (2). Ispanyada görülme sikligi % 2.24 dür (3), bu oran Crivellinin düsük sosyoekonomik grupta % 2 olarak bildirdigi görülme sikligina benzerdir (4). Kuzey Amerikada çocuklardaki görülme sikligi ise %1.1dir (5).TASin etyolojisi bilinmemektedir, ancak kalitsal özellikleri vardir ve agiz mukozasina karsi immün yanittaki degiskenlikle iliskili oldugu düsünülmektedir. TAS; Behçet hastaligi, sistemik lupus eritematozis, çölyak hastaligi ve Crohn hastaligi gibi tekrarlayan agiz içi ülser görülen hastaliklardan ayirt edilmelidir (6).Klinik olarak TAS asiri derecede agrili etrafinda kirmizi bir hale olan yüzeyel ülserler olarak karsimiza çikar. Selim aftlar küçük (çapi 1 cmden küçük) ve yüzeyel olurlar(Sekil 1). Bu hastalarda eslik eden baska bir patoloji genellikle yoktur. Üveit, genital ülser, konjunktivit, artrit, ates veya adenopati ile birlikte görülen aftöz ülserlerde altta yatan daha ciddi hastaliklar arastirilmalidir. Minör, majör ve herpetiform olmak üzere 3 klinik alt çesidi vardir. Minor aftöz ülserler en sik karsilasilan alt gruptur ve TASlerin % 80-90ini olusturur. Ayirici tanida oral herpes simpleks ilk siradadir (7).Bu yazida klinikte siklikla karsilasilan tekrarlayan aftöz stomatitin etiyolojisi, klinik bulgulari, topikal ve sistemik tedavileri gözden geçirilmistir.

Etiyoloji ve Epidemiyoloji

Küçük çocuklarda oral ülserlerin en sik nedeni oral mukozaya mekanik, kimyasal veya termal travmadir. En çok dilin yan taraflarinda, dudaklarda, yanak mukozasinda veya damakta görülür. Ön damaktaki aftlar genellikle sicak yiyecek veya içeceklerden sonra olusur. Parmaklarini emen çocuklarda yumusak damakta travmatik ülserler ortaya çikabilir. Diger nedenler arasinda sistemik hastaliklar, beslenme bozukluklari, gida alerjileri, sigara, genetik yatkinlik, immünolojik bozukluklar, psikolojik stres, çesitli ilaçlar ve HIV enfeksiyonu sayilabilir. Yapilan çalismalarda stres, beslenme bozukluklari, travma, hormonal degisiklikler, diyet ve immünolojik bozukluklarin olayi baslatan faktörler oldugu belirlenmistir. Alerji, progesteron düzeyi ve aile hikayesi arastirilan diger faktörlerdir (9).TAS en sik 10-19 yaslar arasinda görülür. Hastalarin % 40indan fazlasinda aile öyküsü vardir. Hem annede hem de babada TAS varsa çocukta TAS görülme ihtimali artmistir. Fakat TAS ile anlamli birliktelik gösteren belirli bir HLA haplotipi bulunamamistir.

Patogenez

Etiyoloji ve patogenez kesin olarak bilinemese de oral mukozaya karsi bir immün reaksiyon ile iliskili güçlü bir kalitsal faktör mevcudiyetinin altta yattigi düsünülmektedir. TASde lezyonlar genellikle bir nedene bagli olarak ortaya çikmaz; lezyonun gelisebilmesine uygun bir ortamda ortaya çikar. Bu ortami saglayan faktörler arasinda travma, sigara, stres, hormonal durum, aile hikayesi, gida alerjisi, enfeksiyon veya immün sistem sayilabilir. Hekimler TAS gelisimindeki etkili olan faktörlerin hepsini degerlendirmelidir.

Immünolojik Mekanizmalar

Keratinositler arasinda ve/veya bazal laminadaki diger yapilar arasindaki baglantinin kaybolmasina neden olan immünopatolojik mekanizmalar vardir. Bir kisminda adezyon molekülleri olan desmozom, hemidesmozoma ve bazal laminaya karsi otoantikorlar olusabildigi gösterilmistir. Antijenler, haptenler veya otoantijenler belli olmasa da epitel içinde ortaya çikan antijenik uyarana karsi olusan bir gecikmis tip hipersensivite veya hücresel bir immün yanitin varligina dikkat çekilmektedir.Bir baska çalismada ise oral mukozadaki bu enflamatuar lezyonlara, oral mukazanin belirli bölümlerine yönelik olarak ortaya çikan ve artmis hücresel immün yanita neden olan anormal mukozal sitokin saliniminin neden oldugu düsünülmektedir. Hücresel immün yanitla uyumlu olarak TAS lezyonlarinda IL-2, interferon gamma ve tümor nekrozis faktör alfanin mRNAlari artmis bulunmustur. TAS lezyonlarinda IL-10 düzeyinin düsük oldugu ve TASli hastalarin normal mukozalarinda IL-10un düsük seviyede oldugu bildirilmistir. Travma veya diger uyaranlarla baslayan enflamatuar reaksiyonun, IL-10daki fonksiyonel eksiklige bagli olarak sinirlandirilamamasi TAS patogenezinde önemli olabilir (10). Bazrafshani ve ark. TAS patogenezinde sorumlu olabilecek sitokin gen polimorfizmini (IL-1A, IL-1B, IL-1RN ve IL-6 geni) arastirmistir. IL-1B-511 G/G homozigot alleli ile TAS arasinda anlamli bir iliskili bulunmustur (11).

Mikrobiyolojik Mekanizmalar

TASde mikrobiyolojik bir etiyoloji tanimlanamasa da bazi çalismalarda TAS gelisiminde Streptococcus veya Helicobacter pylorinin etkili olabilecegi gösterilmistir (12,13). Streptokoklar ve glukoziltransferaz D (GtfD) antijenleri özellikle TASin alevlenme döneminde rol almaktadir. Lezyonlardan siklikla izole edilen Streptococcus sanguis veya isi sok proteinine karsi çapraz reaktivite immünolojik bir zemin hazirlayabilir. Ek olarak bazi çalismalarda TASli hastalarda viridans streptokoklara karsi artmis antikor titreleri oldugu bildirilirken baska çalismalarda tam tersi bildirilmektedir. Bir baska çalismada ise TASde PCR ile hastalarin %72sinde Helicobacter pylori saptanmistir.TASde virüslerin muhtemel rolü yeniden arastirilmaktadir. TAS lezyonlarinda Herpes virüs virionlari gösterilemese de bazi hastalarda dolasimdaki mononükleer hücrelerde Herpes simplex RNAsi saptanmistir (14). TAS gelisiminde insan herpes virüs 6 (HHV-6) ve Ebstein-Barr virüsün rol aldigi öne sürülmüstür, fakat çalisma az sayida hastada yapilmistir. TASde insan sitomegalovirüs (HCMV) veya varicella zoster virüsün (VZV) etiyolojik rolleri hakkinda çeliskili serolojik ve moleküler veri vardir (15).