Tip 1 diabetes mellitus (DM) çocukluk yas grubunda sik görülen T-hücrelerinin aracilik ettigi, insülin üretiminde görev alan pankreasin beta hücrelerinin süregelen otoimmün veya otoimmun disi nedenlerle haraplanmasi sonucu gelisen, insülinopeni ve hiperglisemi ile karakterize kronik metabolik bir hastaliktir (1,2). Diyabetin uzun dönem izleminde kötü metabolik kontrole bagli mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlar gelismektedir. Altta yatan otoimmun disregülasyona, tedavi rejimine ve hiperglisemi süresine bagli olarak endokrin (otoimmun tiroidit ve adrenalitis) ve endokrin disi (eklem hareket kisitlilik sendromu, pubertal gecikme, boy kisaligi, hepatomegali, cilt komplikasyonlari vb.) patolojilerin görülme sikligi da yüksektir (2,3). Diyabetin uzun dönem izleminde gelisen mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlar is gücü kaybi, sakatlik ve erken ölüm gibi ciddi sorunlara yol açmaktadir. Bu nedenle, diyabetli hastalarin uzun dönem izlemi diyabete bagli gelisebilecek komplikasyonlarin erken saptanmasi ve koruyucu önlemlerin alinarak diyabetli hastalarda yasam kalitesinin artirilmasi açisindan önemlidir.
Mikrovasküler Hastaliklar
Tip 1 DM’ de uzun dönemde görülen mikrovasküler komplikasyonlari nefropati, retinopati ve nöropati olusturmaktadir (3,4). Prepubertal dönemde, özellikle 12 yas altinda görülme sikligi düsük iken, puberte döneminden sonra ve tani anindan 5 yil sonra metabolik kontrol ile iliskili olarak mikrovasküler komplikasyonlarin görülme sikliginin arttigi bildirilmektedir (4). Prepubertal dönemde geçirilen diyabet süresinin komplikasyon gelisimindeki etkisi literatürde halen tartisma konusu olmakla birlikte, birçok çalismada prepubertal diyabet süresinin komplikasyon gelisiminde önemli basamak rolü oynadigi öne sürülmektedir (5-7). Bes yasindan önce diyabet tanisi alan çocuklarin mikroalbuminüri ve retinopatisiz geçirdikleri süre, 5 yasindan sonra tani alanlara göre yüksek bulunmustur. Prepubertal dönemde geçirilen her diyabet süresinin retinopati riskini %28, puberte döneminde geçirilen diyabet süresinin ise retinopati riskini %38 artirdigi saptanmistir (4,5). Mikrovasküler komplikasyonlarin gelisiminde glisemik kontrol önemli rol oynamasina karsin, diyabetin süresi, yas, aile öyküsü, sigara, dislipidemi ve hipertansiyon diger önemli faktörlerdir (4). Ancak, son yillarda diyabetin izlem ve tedavisindeki degisen stratejiler ile birlikte komplikasyon sikliginda azalma gözlemlenmistir. Özellikle de 1993 yilindaki Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) raporundan sonra kullanimi giderek yayginlasan yogun insülin tedavisi ile komplikasyonlarin görülme sikligindaki düsüs ivme kazanmistir (8). Konvansiyonel insülin tedavisi kullanan diyabetik hastalarda, 1990 yilinda yapilan bir çalismada retinopati sikligi %90, nefropati %52 ve nöropati %74 oraninda rapor edilirken, 2003 yilindaki baska bir çalismada retinopati sikligi %41, nefropati %17 ve nöropati %29 oraninda rapor edilmistir (9,10). Komplikasyonlarin gelisimindeki temel patojenik faktör hiperglisemidir. Hiperglisemi varliginda birçok biyokimyasal yol (oksidatif stres, glikolizasyonda artis, polyol ve protein kinaz C sisteminin aktivasyonu vb.) aktive olarak komplikasyonlarin gelisimine neden olmaktadir (3,4,4,5,6,7,8,9,10,11,4,5,6,7,8,9,10,11,12). Biyokimyasal yolaklarin aktivasyon kazanmasi sonucu hücrelerin yapisinda ve fonksiyonunda önemli degisimler meydana gelmektedir. Örnegin, vasküler degisimler, organlarin hiperperfüzyonuna, bazal membran ve mezangial tabakalarin kalinlasmasina ve permeabilite degisikliklerine neden olmaktadirlar (4,5,6,7,8,9,10,11,5,6,7,8,9,10,11,12,13).
Diyabetik Retinopati
Tip 1 DM’li çocuk ve adolesan yas grubunda sik görülen mikrovasküler komplikasyonlardan biridir (3,4,5,6,7,8,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Ayrica, ekonomik olarak gelismis olan ülkelerde kazanilmis görme kaybinin en sik nedenidir (2). Prevalansi çocukluk ve adolesan yas grubunda %4,6-14,5 arasinda degiskenlik göstermektedir (15,16). On bes yasindan önce görülmesinin nadir oldugu, tani anindan 20 yil sonra hastalarin %50’sinde görüldügü rapor edilmektedir (14). Metabolik kontrol, retinopatinin baslamasini geciktirmekte veya baslamis olan ilerleyisi durdurmaktadir (2). Tani aninda görülme prevalansi tip 1 DM’de %0-3’tür (17). Hastaligin süresi ve metabolik kontrol ile yakin iliskilidir. Tip 1 DM’li hastalarda tani anindan 20-25 yil sonra hastalarin hemen hemen %100’ünde retinopatik degisiklikler gözlemlendigi bildirilmektedir. Gelisimindeki risk faktörleri, diyabet süresi, obezite, yüksek HbA1c (kötü metabolik kontrol), düsük hematokrit, yüksek trigliserid, düsük serum albumin düzeyi, küçük tani yasi, diyabetik nöropati öyküsü ve tani aninda görmede azalma olmasidir (3,4,5,6,7,8,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). Prepubertal dönemde görülmesi nadirdir. Prepubertal ve pubertal diyabet süresi ayni olan hasta gruplari karsilastirildiginda, pubertal dönemde görülme sikliginin daha yüksek oldugu saptanmistir (18). American Diabetes Association (ADA) grubu tarafindan, prepubertal dönemde (<9 yas) rutin tarama önerilmezken, 9 yas üzerinde tani süresi 3-5 yili geçen hastalarda yillik rutin tarama yapilmasi önerilmektedir (19). Yillik tarama programi ile diyabetik retinopatili hastalarin erken ve tedavi edilebilir fazi olan asemptomatik dönemde yakalanmasi amaçlanmaktadir (17). Diyabetik retinopati tanisi, oftalmologlar tarafindan dilate edilmis pupillerin fundoskopik muayenesi ile konulur (1,2,3,4,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Proliferatif ve non-proliferatif (pamuk atigi görüntüsü, yumusak ve sert eksüda) karakterde olabilir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Proliferatif retinopatisi olan olgularda görme kaybi riski yüksektir (20). Bunun disinda retinopati tanisinda, binoküler indirekt oftalmoskop ve biomikroskop, fundus fluoresein anjiografi, laser Doppler flowmetre, laser oftalmoskop ve fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme gibi yöntemler de kullanilmaktadir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). Tedavi olarak, lazer fotokoagülasyon (primer tedavi) ve intravitreal steroid (triamsinolon) veya anti-VEGF (vasküler endotelyal büyüme faktörü) enjeksiyonu uygulanirken, ileri olgularda vitreoretinal cerrahi yöntemleri de uygulanmaktadir (17).
Diyabetik Nöropati
Çocukluk ve adolesan yas grubunda görülmesi nadirdir (2,3,3,4,5,6,7,8). Çocukluk ve adolesan yas grubunda metabolik kontrolü kötü olanlarda bulgularin daha çok genç eriskin dönemde görülebilecegi bildirilmektedir. Diyabetik nöropati için su ana kadar birçok siniflama yapilmistir (Asimetrik-Simetrik, Periferal-Otonom) (13,14,15,16,17,18,19,20,21). Ileri yas, diyabetin süresi, obezite, sigara, yüksek trigliserid ve LDL, mikrovasküler komplikasyonlarin varligi polinöropati için risk faktörleridir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13). Siklikla distal aksonal polinöropatinin klinik bulgulari gözlemlenir. Yavas ve ilerleyicidir. Myelinize ve myelinize olmayan küçük ve büyük sinir fibrilleri etkilenir. Duyusal etkilenme bulgulari motor etkilenme bulgularindan daha belirgindir (13,14,15,16,17,18,19,20,21). Ancak, elektrofizyolojik çalismalarda duyusal etkilenme bulgulari dominant olanlarda motor etkilenme de gösterilmistir. Bulgularin baslamasi sinsi ve yavas seyirlidir. Ayak ucundan baslar ve proksimale dogru yayilim gösterir. Alt ve üst ekstremitelerin distal kesimi daha sik etkilenir (alt ekstremite>üst ekstremite) (21). Eldiven-çorap tarzi duyu kaybi daha ön planda olup, klinik bulgular geceleri daha belirgindir (3,4,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Önemli klinik bulgulari; agri (derin ve yüzeyel), yanma, sizi, uyusma, derin tendon reflekslerinde azalma, kas güçsüzlügü ve atrofidir (3,4,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Patofizyolojik temelin nedeni tam bilinmemektedir. Birbirini etkileyen birden fazla faktörün rol oynadigi öne sürülmektedir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13). Primer patojenik faktörden ziyade hipergliseminin temel faktör oldugu öne sürülmektedir (21). Yüksek kan glukoz düzeylerinin nöronal hücreler üzerine toksik etkilerinin oldugu ve bu etkiyi de indirekt yol ile yaptigi öne sürülmektedir (13). Nöropati gelisim patogenezi Sekil 1’de ve asagida özetlenmistir (11,12,13,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21).
Diyabetik periferal nöropati için öne sürülen hipotezler asagida siralanmistir (3,4,11,13,21);
1.Kronik hiperglisemi (direkt glukoz nörotoksisitesi) •Metabolik bozulma a) Polyol yolunun hiperaktivitesi Æ Hücre içi osmolaritenin degisimi Æ Na-K-ATPaz aktivitesinin azalmasi Æ Aksonal transportun yavaslamasi b) Piruvat Kinaz C (PKC) hiperaktivitesi Æ Vazokonstriksiyon Æ Nöronal iskemi c) Non-enzimatik anormal glikolizasyon ve proteinlerin glikolizasyonu d) Serbest radikal formasyonunun artmasi 2.Mikrovasküler disfonksiyon • Nöronlarin prostaglandin sentezinin azalmasi • Nöronal kan akim hizinin azalmasi • Endonöral iskemi 3.Nöronal büyüme faktörlerinin yetersizligi 4.Otonom aracilikli nörotoksisite
Otonom Nöropati;
Otonom nöropati daha çok nöropatinin ileri safhasinda gözlemlenmektedir (13). Otonom nöropati, kardiyovasküler, gastrointestinal, genitoüriner, pupil ve terleme disfonksiyonu, karsit hormonlarin hipoglisemi cevabinda bozulmaya neden olan nöropati tipidir (3). Klinik bulgulari; postural hipotansiyon, kusma, ishal, mesane parezisi, impotans, terleme bozuklugu, gastrik dolgunluktur (13,14,15,16,17,18,19,20,21). Eriskin dönemde semptomatik ve subklinik otonom nöropati yüksek mortalite ve ani ölüm riski tasir. Aritmi ve uzamis QT ani ölüm için önemli bir risk faktörüdür (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Otonom nöropatiyi degerlendirmede basit ve sik kullanilan testler pupil refleksi ve kardiyovasküler fonksiyon testleridir. Kan basincindaki normal diürnal ritmin bozulmasi ve nokturnal hipertansiyon otonom nöropati açisindan önemli bulgudur (4).
Akut Diyabetik Polinöropati;
Sik görülmeyen ve alt ekstremitelerden baslayan agrili bir nöropati seklidir. Kötü glisemik kontrole ve metabolik kontroldeki ani düzelmeye bagli gelisen iki farkli klinik formu mevcuttur (21).
1. Insülin Nöritis
Insülin tedavisi ile metabolik kontrolün düzelme sürecinde görüldügü ve kilo kaybi ile iliskisi oldugu öne sürülmektedir. Nedeni tam bilinmemektedir. Uzun hiperglisemik bir dönemden sonra metabolik kontrolün hizla normale gelmesi öne sürülen hipotezdir (21).
2. Diyabetik Nöropatik Kaseksi (Akut agrili diyabetik nöropati)
Diyabetik Polinöropatiyi degerlendirmede kullanilan yöntemler (21);
• Öykü ve muayene • Kantitatif duyusal testler • Elektrofizyolojik testler • Otonom testler • Sinir biyopsisi Konvansiyonel sinir iletim hizlari (vibrasyon algilama esigi ve taktil algilama esigi) ile degerlendirmenin altin standart bir yöntem oldugu bildirilmektedir (13). Diyabetik polinöropatide temel amaç metabolik bozuklugun düzeltilmesi, agrilarin giderilmesi ve gelismis olan komplikasyonlarin (diyabetik ayak, vb.) tedavisidir. Nöropatiye bagli gelisen agrilarin tedavisinde tiamin, vitamin B12, pantotenik asit, vitamin E, trisiklik antidepresan (imipramin, amitriptylin, vb.), antikonvülsan (karbamazepin, fenitoin, gabapentin, pregabalin vb.), topikal capsaicin (75), intravenöz lignocain ve oral mexiletin, opiatlar, g-linoleik asit ve a-lipoik asit tedavileri denenmektedir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Deneysel hayvan çalismalarinda aldoz redüktaz inhibitörleri ve intravenöz rekombinan nöral büyüme faktör tedavileri de denenmektedir (4,5,6,7,8,9,10,11). Diyabetik polinöropatide tarama önerisi ile ilgili süre net olmamakla birlikte, hastanin nöropatiyi düsündürecek sikayetlerinin ve fizik muayene bulgusunun olmasi nöropati açisindan degerlendirmeyi gerektirir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20).
Diyabetik Nefropati
Bati ülkelerinde son dönem böbrek hastaliginin en sik nedenleri arasindadir (14). Tanidan 25 yil sonra görülme orani %30-40 olarak rapor edilmektedir (2). Mikroalbuminüri insidansi yasla birlikte artmakla beraber, 10-19 yas arasi erkeklerde %30,9, kizlarda %40,4 oraninda bir veya birden fazla mikroalbuminüri epizodunun görüldügü bildirilmektedir (24). Mikroalbuminüri varligi hemen her zaman agir nefropatiye ilerlemeyi göstermez. Hipertansiyon ve mikroalbuminürinin birlikte varligi, tek basina mikroalbuminüri varligina göre daha kötü prognostik faktördür (4). Izole mikroalbuminüride 6 yilda spontan gerileme orani %58, ilerleme orani %15 olarak rapor edilmektedir (25). Gerilemede etkili olan en önemli faktörler mikroalbuminüri süresinin kisa olmasi, HbA1c düzeyinin düsüklügü, hipertansiyonun olmamasi ve kolesterol ve trigliserid düzeylerinin düsük olmasidir (26). Metabolik kontrolün düzenlenmesi ve hipertansiyonun kontrolü nefropatinin baslamasini geciktirmekte veya baslamis patolojinin ilerleyisini yavaslatmaktadir (4). Sigaranin, nefropati gelisiminde kolaylastirici bir faktör oldugu ve riski 7,9 kat artirdigi bildirilmektedir (26). Adolesan hastalarda tanidan 2 yil sonra, prepubertal hastalarda tanidan 5 yil sonra nefropati açisindan tarama önerilmektedir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Nefropatinin klinik olarak erken bulgusu mikroalbuminuridir. Mikroalbuminüri hiperglisemi, egzersiz ve atesli hastaliklardan etkilendigi için 3-6 aylik süreçte en az 2-3 örnekte pozitifligi gösterilmelidir (2,3,4). Mikroalbuminüri 24 saatlik idrarda ≥30 mg/gün (≥20 µg/dakika) olarak tanimlanirken, makroalbuminüri (klinik albuminüri) ≥300 mg/gün (≥200 ug/dakika) olarak tanimlanmaktadir (20). Iyi metabolik kontrol, hipertansiyonun kontrolü, sigaradan ve yüksek proteinli ve yagli diyetten kaçinmak, anjiotensin dönüstürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin kullanimi (hiperkalemi izlemi), nefropatinin ilerleyisinin durdurulmasinda veya gelisiminin önlenmesinde önemli tedavi yaklasimlaridir (2,3,3,4,5,6,7,8,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14).
Makrovasküler Hastaliklar
Çocukluk yas grubunda özellikle 30 yas altinda görülmesi nadirdir (2,3,4). En sik görülen vasküler hastaliklar koroner arter hastaligi, periferik ve iskemik serebrovasküler hastaliklardir (2-4). Sigara, dislipidemi ve hipertansiyon varligi komplikasyon sürecinin hizlanmasinda ve gelisiminde önemli risk faktörleridir (2,3).
Lipoatrofi
Insülin enjeksiyonu yapilan bölgelerde cilt alti yag dokusunun kaybi ile karakterize bir lezyondur. Hastalarin %3’ünde görülmektedir. Tekrarlanan insülin enjeksiyon bölgelerinde ve ayni igne ucunun uzun süre degistirilmemesi sonucu gözlenmektedir (insulinin lipolitik etkisi). Immün kökenli oldugu ve immun sistemin lokal aktivasyonunun yag hücrelerinin farklilasmasini inhibe ederek patolojiye neden oldugu öne sürülmektedir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). Rekombinant teknoloji ile üretilen insülinlerin kullanimi ile sikligi azalmistir (1,2,3). Ancak yeni kusak insülin analoglari (detemir, glargin, lispro insulin) ile de gelistigi rapor edilmistir (1). Lezyonun agirligi ile plazma anti-insulin antikor konsantrasyonlari arasinda yakin iliski saptanmistir. Enjeksiyon bölgelerinin düzenli rotasyonu ile lezyonlar birkaç yil içinde düzelmektedir (3).
Lipohipertrofi
Tekrarlanan enjeksiyon travmalarina ikincil gelisen ve enjeksiyon bölgelerinde görülen cilt alti yag dokusunun hipertrofisi ile karakterize lokal reaksiyonlardir (1,2,3,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). Enjeksiyon bölgelerinin yeterli rotasyonu yapilmamasi sonucu görülür. Ayni bölgeye uygulanan enjeksiyonlar büyüme faktörlerinin serbest kalmasina neden olarak, dokuda sertlesmeye neden olmaktadir (lipohipertrofi). Bu bölgeler agrinin en az hissedildigi noktalar oldugu için daha çok tercih edilmekte ve bir kisir döngü olusmaktadir (3). Enjeksiyonun erken döneminde görülebilir. Ancak, enjeksiyon bölgelerinin dinlendirilmesi ile kisa bir dönemde gerileme gözlenmeyebilir. Bu bölgeler, kozmetik problemlerin yani sira, kan seker kontrolünün saglanmasini da güçlestirmektedir (1,2,3).
Necrobiosis lipoidica diabeticorum
Diyabet ile iliskisi ve etyolojisi tam bilinmeyen nadir görülen bir patolojidir (2,3). Ancak sigara, proteinüri ve retinopati ile iliskisi mevcuttur (3). Tüm diyabetik hastalarin %0,3-1,6’sinda görülmektedir. Hastalarin 2/3’ünü tip 1 DM’li hastalar olusturmaktadir. Diyabet tanisindan yillar önce de gelisebilecegi bildirilmektedir. Herhangi bir yasta görülmekle birlikte siklikla 4 ve 5’inci dekatlarda ve bayan hastalarda daha sik görülmektedir (27). Siklikla bilateraldir ve alt ekstremitelerin ön yüzlerinde görülen, yuvarlak-oval endürasyon gösteren plak benzeri lezyonlardir (3). Merkezi atrofik ve cilalanmis gibi parlak görünümdedir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). Ülserasyon olgularin %35’inde gözlemlenebilir. Nadiren enfekte olurlar ve birçok olguda lezyonlar agrisizdir (3). Patolojik olarak kollajenin dejenerayonu ve cilt alti yag dokusunun granülomatoz inflamasyonu, kapiller bazal membran kalinlasmasi ve lümen darligi ile karakterizedir. Mikrovasküler degisiklikler ile iliskili oldugu ve nöropatik bulgularin eslik ettigi bildirilmektedir (27). Alti-12 yillik bir süreçte yavas yavas düzelebilecegi rapor edilirken, su an için standart bir tedavisi yoktur (27). Mümkün oldugunca travmadan kaçinilmali ve enfekte oldugunda tedavi edilmelidir (3). Bugünkü tedavi yaklasimi olarak steroid tedavisi önerilmektedir. Bunun disinda pentoksifilin, oral aspirin, klorokin ve siklosporin gibi bazi ilaçlarin tedaviye dirençli olgularda kullanilabilecegi bildirilirken, lezyonlari agir olan olgularda deri greftlerinin de kullanilabilecegi bildirilmektedir (27).
A-Erken Katarakt
Yeni tani alan semptom süresi uzun olan diyabetik hastalarda ve siklikla ketoasidozun iyilesme periyodunda görülmektedir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32). Dehidratasyon ve asidoza bagli ozmotik ve biyokimyasal degisimlere ikincil olarak haftalar ve aylar içinde gelismektedir (23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34). Hipergliseminin düzelmesiyle hizla düzelir (ortalama 7. haftada) (34). Literatürde düzelme saptanmayan olgular da bildirilmistir (35,36). Tani aninda görmede bulaniklik tarifleyen veya diyabet öncesi belirti süresi uzun olan olgularinda taranmasi önerilmektedir (37).
Sinirli Eklem Hareketi Sendromu (Limited Joint Mobility)
Ilk kez 1974 yilinda Rosenbloom tarafindan tanimlanmistir (3). Nedeni tam bilinmemektedir. Kronik kötü glisemik kontrolün göstergesi oldugu öne sürülmektedir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39). Prevalansi %9-58 olarak rapor edilmektedir. Son yillarda saglanan metabolik kontrol ile görülme sikliginin 4 kat (%31’den %7’ye) azaldigi rapor edilmektedir. Tip 1 DM’nin erken ve sik görülen komplikasyonlarindan biridir (3). Periartiküler konnektif dokunun sertlesmesi ve kalinlasmasi karakteristik özelligidir. Deri ve tendon yapilarindaki kollajen yapisinin ilerleyici non-enzimatik glikolizasyonu sonucu gelismektedir (2,3,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39). En sik eli tutar; torakolomber, servikal ve büyük eklemlerde etkilenme görülebilir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39). Siklikla, elin 5’inci interfalangial ekleminden baslar ve radial bir yayilim gösterir (3). Eklem hareket kisitliligi agrisizdir. En iyi muayene yöntemi avuç içlerinin ayni hizada birlestirilmesidir (Prayer bulgusu) (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39). Mikrovasküler komplikasyonlarin habercisi olmasi açisindan önemli bir belirleyici olup, saptandiginda mikrovasküler komplikasyonlarin görülme sikliginin 4 kat daha yüksek oldugu öne sürülmektedir (2,3,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39).
Büyüme Geriligi ve Pubertal Gecikme
Tip 1 DM’li hastalarda ortalama glukoz kontrolüne ragmen büyüme geriliginin nadir görüldügü rapor edilmektedir (2). Özellikle günümüzde daha fizyolojik insulin analoglarinin ve yogun insülin tedavisinin kullanimi ile görülme sikligi azalmistir (3). Ancak, metabolik kontrolü kötü olanlarda büyüme hormon (BH) ve IGF-1 aksinda bozukluk söz konusudur (2,3). Ortalama glukoz kontrolü ile BH sekresyonu artmakta, IGF-1 ve IGFBP3 düzeyleri azalmaktadir (2,3,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40). Uzun dönem metabolik kontrolü kötü olan diyabetlilerde büyüme geriligi ve puberte gecikmesi gözlemlenebilir (2,3). Bunun en iyi örnegi Mauriac sendromudur. Bu sendrom ilk kez 1930 yilinda Mauriac tarafindan tanimlanmistir (3). Büyüme geriligi, puberte gecikmesi, hepatosplenomegali (hepatosteatoz) ve dislipidemi en önemli karakteristik bulgularidir (2,3).
Psikiyatrik Bozukluklar
Tip 1 DM’li hastalarin %20’sinde anksiyete bozuklugu görülmektedir. Diyabet yasi küçük olanlarda bu riskin daha yüksek oldugu bildirilmektedir (14). American Diabetes Association, 8 yasindan büyük tip 1 DM’li hastalarin yillik olarak olasi anksiyete ve depresyon açisindan çocuk psikiatristleri tarafindan görülmelerini önermektedir (14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41).
Yeme Bozuklugu
Adolesan tip 1 DM’li kiz olgularda, diyabetik olmayanlara göre yaklasik 2 kat daha sik görülmektedir (2,3,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42). Tip 1 DM’de anoreksia ve bulimia nervoza prevalansinin %10-16 oldugu bildirilmektedir (43,44). Yeme bozuklugu; kötü metabolik kontrol, mikrovasküler komplikasyonlarin erken baslangici ve ilerleyisi ile iliskilidir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45). Yeme bozuklugu olan adolesan hastalarda ortalama HbA1c (4) degerlerinin, olmayanlara (6) göre daha yüksek oldugu saptanmistir (42). Özellikle adolesan hastalarda, kilo verme amaciyla insülin dozlarinda ve ögünde atlama sik gözlemlenir. Bu nedenle, hedef kan sekerlerine ulasamayan, açiklanamayan kilo kaybi ve metabolik kontrolde bozulma olan adolesan hastalarda akilda tutulmalidir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42).
Tip 1 DM ve Otoimmun Tiroidit
Tip 1 DM’de en sik görülen otoimmun hastaliktir (1). Tip 1 DM’li erkeklerin %15’inde, kizlarin %20’sinde görülebilecegi bildirilmektedir (3). Genel olarak, tiroid antikorlarinin pozitif saptanma prevalansi %7-40 iken, tiroid disfonksiyonunun %3-7 oldugu bildirilmektedir (14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46). Yaslari 20’nin altinda olan 200 tip 1 DM’li hastanin tarandigi bir çalismada, otoimmun tiroidit prevalansi %17,6 olarak saptanirken, bunlarin %77’si ötiroid, %11’inde subklinik hipotiroidizm, %3’ünde belirgin hipotiroidizm, %3’ünde subklinik hipertiroidizm, %6’sinda ise belirgin hipertiroidizm saptanmistir (47). Bulgular genelde siliktir ve rutin tarama esnasinda saptanir. Diyabetin süresi ve yas ile birlikte görülme sikligi artmaktadir. Bu nedenle tip 1 DM’li hastalarin yillik olarak otoimmun tiroidit açisindan taranmasi önerilmektedir (1,2,3). Genel olarak 12 yasindan sonra tüm tip 1 DM’li hastalarin olasi otoimmun tiroidit açisindan klinik bulgulari olmasa da yillik taranmasi önerilirken, kiz olgularin 9 yasindan sonra taranmasi önerilmektedir (46,47,48,47,48,49). Tani aninda, tiroid antikoru (Anti-TPO) ve diger otoimmun antikorlari negatif saptanan hastalarda, taramanin yillik degil iki yillik ara ile yapilmasi önerilmektedir (50). Klinik bulgulari; tiromegali, büyüme hizinda yavaslama, hipoglisemi sikliginda artis ve hipotiroidizme özgü bulgulardir (1).
Tip 1 DM ve Gluten Enteropatisi
Tip 1 DM’de görülme prevalansi %1,7-10 arasindadir (51). Karin agrisi ve diyare gibi klasik bulgulari olmayabilir (1,2,3,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52). Tip 1 DM tanisindan kisa bir süre sonra, klinik bulgu olarak, açiklanamayan sik hipoglisemiler, kontrol edilemeyen metabolik kontrol, büyüme geriligi varsa rutin tarama önerilirken, bazi merkezler klinik bulgu olmayan olgularda da yillik tarama önermektedirler (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53). Taramada klinik bulgusu olmayan hastalarda duyarlilik ve özgünlügü yüksek olan doku transglutaminaz ve endomisyum antikorlarina bakilmasi önerilmektedir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54). Tani için altin standart yöntem ise ince barsak biyopsisidir (14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54).
Tip 1 DM ve Otoimmun Adrenalitis
Tip 1 DM ile iliskisi sik bildirilmemektedir. Otoimmun tiroidit ve gluten enteropatisi olan olgularda rutin tarama önerilmektedir. Klinik bulgular; sik açiklanamayan hipoglisemik ataklar, insülin ihtiyacinda azalma ve adrenal yetmezlik bulgularidir (hiperpigmentasyon, hipotansiyon, halsizlik vs.) (1).
Hiperlipidemi
Hiperlipidemi, diyabetik hastalarda aterosklerotik hastaliklarin gelisimini kolaylastirici bir faktördür. Diyabetli hastalardaki lipid düzeylerinin normal araliklari diyabetli olmayan hastalardaki normal araliktan farkli degildir. Kabul edilebilir total kolesterol düzeyi <170 mg/dl iken, LDL kolesterol için bu deger <110 mg/dl dir (55). Kolesterol düzeyi yüksek saptanan diyabetli hastada öncelikli tedavi olarak glisemik kontrolün saglanmasi, yag aliminin kisitlanmasi ve egzersizin artirilmasi amaçlanmalidir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55). Ailesel hiperlipideminin varligini ortaya koymak için tani anindan hemen sonra hastalarin dislipidemi açisindan taranmasi önerilmektedir. Adolesan döneme ulasan tip 1 DM’li hastalarin ise olasi dislipidemi açisindan yillik taranmalari önerilmektedir (1). Yasi 10’nun üzerinde olan, diyet tedavisi ile LDL kolesterol düzeyi 160 mg/dl’nin altina düsürülemeyen, LDL kolesterol düzeyi 130-160 mg/dl arasinda olan ve ailede erken kardiyovasküler hastalik öyküsü ve buna bagli erken ölüm riski tasiyan olgularda ilaç tedavisinin baslanilmasi önerilmektedir. Ilaç baslanan olgularda LDL kolesterol düzeyinin 100 mg/dl’nin altinda tutulmasi amaçlanmalidir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55). Eriskin hastalarin her yil, 2 yasin üzerinde tani alan olgularin tani aninda lipid profilleri normal ise her 5 yilda bir rutin taranmasi önerilmektedir (4).
