Giris
Çocukluk ve adölesan döneminin en sik görülen endokrin-metabolik bozuklugu olan diabetes mellitus (DM) tek bir hastalik tablosu olmayip etiyoloji, patogenez ve genetik yönden farkliliklar gösteren hastaliklar grubudur ve insülinin salgilanmasinda ya da etkisinde yetersizlik sonucu gelisen karbonhidrat, yag ve protein metabolizmalarinda bozukluklarla karakterizedir (1,2). Diyabetin erken tanisi ve metabolik kontrolün saglanmasi ile birçok komplikasyonun önlenebilecegi veya geciktirilebilecegi bilinmektedir. Bu nedenle metabolik kontrolü gösteren glikozile hemoglobin (HbA1c) testinin önemi büyüktür. HbA1c’nin normal degerleri %4-6’dir. “International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes” (ISPAD) tarafindan 2007 yilinda DM’ta glisemik kontrol hedefi, HbA1c için optimal kontrol <%7,5, suboptimal kontrol %7,5-9, kötü kontrol %9 ve üzeri olarak önerilmistir (3). Teorik olarak iyi glisemik kontrolün diyabetin uzun dönem komplikasyonlarini azaltacagi uzun yillardir bilinmesine karsin, 1993 yilinda yapilan Diyabet Kontrolü ve Komplikasyonlari Arastirmasi (DCCT) çalismasina kadar bu teori dogrulanamamistir. Tip 1 diyabetteki en önemli tedavi basarisi, minimal hipoglisemi riskiyle, pankreastaki fizyolojik insülin salgisina benzer insülin düzeyleri olusturarak normal glisemik kontrolün saglanabilmesidir (1,2,3,4,2,3,4,5). DCCT çalismasi komplikasyon gelismesi bakimindan yogun ve geleneksel tedavinin farklarini göstermek için tip 1 diyabetli 1441 hasta üzerinde yapilmis çok merkezli ve randomize bir çalisma idi. Yedi yil süren bu çalismada yogun tedaviyle düsük ortalama glukoz düzeyleri saglanmistir. Geleneksel tedavi ile kiyaslandiginda yogun tedavinin retinopati, nefropati ve nöropati riskini %40 ile %75 oraninda azalttigi gözlenmistir. HbA1c bu çalismanin köse tasi olmustur. Sonuç olarak diyabetik hastalarda uzun vadeli glukoz düzeyi ortalamalarinin gösterilmesinde temel indeks HbA1c düzeyidir. Bu çalismada diyabet hastalarinda HbA1c’nin yaklasik %7,2 civarinda tutulmasi önerilmistir (1,2,3,4,5,6,2,3,4,5,6,7). DCCT’den sonra yapilan birçok arastirma ile HbA1c düzeyini %8’in altina düsürmek amaciyla tedavinin yogunlastirilmasi kanaatine varilmistir (8). Metabolik kontrol ile iliskili birçok faktör bulunmasina ragmen bunlarin hiçbiri tek basina etken olmamaktadir. Yapilan çalismalar, yas, cinsiyet, etnik köken ve mevsimin HbA1c üzerine klinik olarak önemli bir etkisi olmadigini göstermislerdir (9,10). Tip 1 DM’u olan adölesanlarda uzun dönem komplikasyonlar daha fazla görülmektedir. DCCT yogun tedavi ile HbA1c'yi düsürerek uzun dönem komplikasyonlari azaltmayi basarmistir. DCCT’nin yaptigi bu çalismada adölesanlarda yogun tedavi ile hipoglisemi sikliginin arttigi gösterilmistir, ancak HbA1c ile hipoglisemi arasinda anlamli bir iliski gösterilememistir (6). Sosyoekonomik düzey, diyabet süresi, DKA atagi, düzenli kontrol, psikolojik durum ve vücut kitle indeksi (VKI) ile HbA1c arasinda anlamli iliski oldugu gösterildiginden, birçok ülkede metabolik kontrolün iyi olmasini saglamak amaci ile her hastaya medikal tedavi ile beraber egitim, bilinçlendirme ve motivasyon üzerine yogunlasma girisimleri yapilmaktadir (9,10,11). Bu çalismada, Tip 1 DM’u olan çocuklarda metabolik kontrolü etkileyen faktörlerin arastirilmasi ve kötü metabolik kontrolü olusturan risk faktörlerinin saptanarak hastalarin tedavi ve izlemlerinin tekrar gözden geçirilmesi amaçlanmistir.
Gereç ve Yöntem
Bu çalisma, Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali Çocuk Endokrinoloji Bilim Dali Poliklinigi’nde tip 1 DM tanisi ile takip edilen gönüllü 200 olgu incelenerek yapilmistir. Hastalar 1994-2008 yillari arasinda tip 1 DM tanisi almislardir. Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Etik Komitesi onayinin ardindan olgularin ailelerinden bilgilendirilmis yazili onay alindiktan sonra çalismaya baslanmistir. Çalisma, birebir anket ve retrospektif olarak dosya incelenmesi ile yapilmistir. Olgularin 3 aylik araliklarla bakilan son üç HbA1c degerlerinin ortalamasi alinmis ve HbA1c degerleri ISPAD’a göre: %9 olarak 3 gruba ayrilmistir (3). Anket; sosyodemografik veriler (yas, cinsiyet, boy, agirlik, anne ve babanin meslegi, ailenin aylik geliri, anne ve babanin egitim düzeyi, yasadigi yer), hastalikla ilgili bilgiler (tani, tedavi, diyabet süresi, poliklinik kontrolü, semptomatik ve agir hipoglisemi ataklari, DKA), özgeçmis ve soygeçmis özelliklerini içeren sorulardan olusmustur. HbA1c, tiroid fonksiyon testleri, tedavi rejimi, otoantikorlar ve mikroalbüminüri degerleri ise hasta dosyalarinin incelenmesiyle elde edilmistir. Egitim ve sosyoekonomik düzey ile HbA1c arasinda iliskiyi degerlendirmek için; düsük egitim düzeyi okuma yazma yok veya ilkokul-ortaokul mezunu olma; orta egitim düzeyi lise mezunu olma; yüksek egitim düzeyi ise üniversite veya yüksek okul mezunu olma olarak tanimlanmistir. Ailenin aylik geliri 1500 TL olarak 3 gruba ayrilmistir. Olgularin yasadigi yer ve evdeki birey sayilari HbA1c ile karsilastirilmistir. Olgularin yas gruplari Amerikan Diyabet Birligi (ADA)'ne göre: 12 yas olarak gruplandirilarak (12) cinsiyet ve yas ile son üç HbA1c degerleri arasinda karsilastirma yapilmistir. Tani sirasindaki ilk VKI ile son muayenedeki VKI degerleri kaydedilmistir. Hastalarin yas, cinsiyet, agirlik ve boya göre VKI z-skorlari hesaplanarak HbA1c ile karsilastirilmistir. DM süresi, ilk tani konuldugu tarihten son muayene tarihine kadar geçen süre araligi olarak hesaplanmistir. Diyabet süresi, 6 ay-18 ay, 18 ay-5 yil ve >5 yil olarak 3 gruba ayrilmistir. DM süresi ile son üç HbA1c degerinin ortalamasi karsilastirilmistir. Kullandigi insülin rejimleri ve insülin tipleri ile HbA1c degerleri karsilastirilmistir. Insülin rejimleri günlük insülin dozu sayisina göre iki gruba ayrilmis ve günde iki doz insülin kullanimi geleneksel tedavi; günde dört doz insülin kullanimi ise yogun tedavi olarak tanimlanmistir (6). Geleneksel tedaviden yogun tedaviye geçen hastalardan ayrica bir grup olusturulmus ve bu hastalarin yogun tedaviye geçmeden önce (geleneksel tedavi kullanirken) ölçülen son 3 HbA1c ortalamalari ile yogun tedaviye geçtikten sonra ölçülen ilk 3 HbA1c degerleri arasinda karsilastirma yapilmistir. Ayrica yogun tedaviye geçerken ölçülen HbA1c degerleri de kaydedilmistir. Son 6 ay içerisindeki semptomatik hipoglisemi sikliklari, son 1 yil içerisindeki agir hipoglisemi sikliklari ve glukagon kullanimlari ögrenilmis ve hipoglisemi ile o an kullanilan insülin rejimi ve HbA1c arasinda kiyaslamalar yapilmistir. Semptomatik hipoglisemi açlik, bas dönmesi, solukluk, görme bulanikligi, terleme ve kan sekeri düsüklügü olarak; agir hipoglisemi ise nörolojik bozukluk, bas agrisi, davranis degisikligi, bilinç kaybi, oryantasyon bozuklugu, uykuya egilim, konvülsiyon, koma ve kan sekeri düsüklügü olarak tanimlanmistir. Hastalarda en son bakilan 24 saatlik mikroalbüminüri düzeyleri kaydedilmis ve Tip 1 DM disinda ek kronik hastalik varligi ve insülin disinda kronik ilaç alimi sorgulanmistir. Tüm olgularin, günlük kan sekeri ölçüm sayilari ve poliklinige gelme sikliklari ögrenilerek HbA1c ile kiyaslama yapilmistir. Diyet ve egzersize uyup uymadiklari hem kendilerine sorularak hem de dosyalarindan bakilarak kaydedilmistir. Hastalarin tani sirasindaki yas, boy, agirlik ve tani mevsimi degerlendirilerek, tanidaki HbA1c ile karsilastirilmistir. Olgularin tani sirasinda diyabetik ketoasidozda olup olmadiklari incelenmis ve varsa DKA atak sayisi kaydedilmistir. Çalismanin istatistiksel analizleri “SPSS 16.0 for Windows” istatistiksel analiz paket programi yardimiyla yapilmistir. Kategorik veriler siklik ve yüzde (n, %); sürekli deger alan degisken veriler ise ortalama±standart sapma (ort.±SD) olarak sunulmustur. Kategorik degisken sikliklari arasindaki farklar ki-kare testi ile arastirilmis ve sürekli degiskenler için iki grup arasindaki dagilim student’s t testi, normal dagilim göstermeyenlerde ise Mann-Whitney U testi ile karsilastirilmistir. Bagimli iki grup karsilastirmasinda ise Wilcoxon testi ve bagimli örneklem t testi kullanilmis, ikiden fazla gruplarin karsilastirmasinda ise tek yönlü varyans analizi veya Kruskal Wallis testi yapilmistir. Ölçümler arasindaki korelasyon katsayilari Pearson ve Spearman’in korelasyon analizi ile elde edilmistir. VKI z-skoru ve HbA1c için lineer regresyon analizi yapilmistir. Anlamlilik düzeyi, a=0,05 (5) olarak kabul edilmistir.
Bulgular
Hastalarin demografik özellikleri ve tedavi rejimleri Tablo 1’de özetlenmektedir. Tüm hastalarin ortalama HbA1c degeri 8,80±1,76 (6-15) olarak bulundu. Hastalarin HbA1c degerleri ISPAD’a göre gruplandirildi (3). HbA1c ortalamasi %9 olan 69 (5) hasta mevcuttu (1). HbA1c ile yas arasinda istatistiksel olarak anlamli fark görülmedi (35). Ayni sekilde yas ile HbA1c ortalamasi arasinda korelasyon saptanmadi (22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75). Tablo 2’de görüldügü gibi diyabet süresi 6 ay-18 ay arasi olanlarla >5 yil olan grup arasinda HbA1c açisindan anlamli fark bulunmadi. Ancak her iki grupta, diyabet süresi 18 ay-5 yil olan hasta grubuna göre daha yüksek HbA1c oldugu bulundu (5). Diyabet süresi ile HbA1c ortalamasi arasinda korelasyon saptanmadi (89). Hastalarin VKI z-skoru ile son üç HbA1c ortalamasi arasinda regresyon analizi ile lineer bir iliski olmadigi saptandi (53). VKI z-skoru, tani sirasindaki VKI z-skoruna göre 133 (5) hastada artarken, 67 (5) hastada ise azalmisti. Hastalarin tedaviden sonra VKI z-skorunun belirgin olarak arttigi saptandi (1). Geleneksel tedavi alan 22 (%11) hastanin HbA1c ortalamasi 8,28±1,40, yogun tedavi alan 178 (%89) hastanin ise 8,87±1,80 olarak bulundu. Ancak aralarinda anlamli bir fark saptanmadi (14). Yas grubuna göre; 12-18 yas grubu olan hastalarin hepsi yogun tedavi almakta idi. Geleneksel tedaviden yogun tedaviye geçen 72 (%36) hastanin yogun tedaviye geçerken bakilan ortalama HbA1c degeri 9,62±1,64 iken yogun tedaviye geçtikten sonra HbA1c degerinde istatistiksel olarak anlamli bir düsme oldugu saptandi (8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55) (1). Bununla birlikte yogun tedaviye geçtikten sonra 62 hastada HbA1c degerinde azalma olurken, 10 hastada ise artis oldugu saptandi. En sik kullanilan insülin rejimi glarjin+lispro/aspart olarak saptandi ve bu grupta HbA1c degeri, 8,82±1,75 olarak bulundu. Baslangiç tedavisinde insülin glarjin kullanan 108 (%54) hasta vardi. Bunlarin ortalama yasi 11,83±3,73 ve ortalama HbA1c degeri ise 8,78±1,80 olarak bulundu. Insülin glarjin + regüler insülin kullanan hasta grubunun HbA1c degeri, istatistiksel olarak anlamli olmasa da diger gruplara göre yüksekti. Kullanilan insülin tipi ve ortalama HbA1c degerleri Tablo 3’te gösterilmistir. Gruplar arasinda HbA1c açisindan anlamli bir fark bulunmadi (85). Hastalarin kullandigi insülin dozuna bakildiginda (Tablo 3); insülin dozu 1 Ü/kg olan hastalarda 0,5-1 Ü/kg olan hastalara göre HbA1c ortalamasi anlamli olarak yüksek bulundu (1). Ayrica insülin dozu ile HbA1c arasinda Spearman’s testi ile pozitif korelasyon oldugu saptandi (1) (Sekil 1). Ortalama insülin dozu ile diyabet süresi arasinda pozitif korelasyon oldugu saptandi (5) (Sekil 2). Yogun tedavi alan hastalarin ortalama insülin dozu 0,88±0,18 Ü/kg, geleneksel tedavi alanlarin ise 0,58±0,12 Ü/kg olarak saptandi. Yogun tedavi alanlarda insülin dozu istatistiksel olarak yüksek bulundu (1). Hastalarin VKI z-skoru ile insülin dozu arasinda korelasyon saptanmadi (29). Hastalarin aile gelirine bakildiginda, 1500 olan 17 hastanin ise HbA1c düzeyi en düsük bulunmasina karsin, aralarinda istatistiksel olarak anlamli fark bulunmadi (16) (Tablo 4). Hastalarin %75’i anne egitimi düsük olan gruptandi. Gruplar arasinda HbA1c açisindan anlamli fark yoktu (71). Hastalarin %58,5’u ise baba egitimi düsük gruptandi. Gruplar arasinda HbA1c açisindan anlamli fark yoktu (66). Evde yasayan birey sayilarina göre HbA1c degerleri kiyaslandi. Evde yasayan birey sayisi dört ve daha az olan hastalarin HbA1c düzeyi 8,61±1,71, evde birey sayisi dörtten fazla olan hastalarin ise 9,28±1,82 olarak saptandi. Evde dörtten fazla birey olan hastalarda HbA1c düzeyi anlamli olarak yüksek saptandi (15). Hastalar yasanilan yer açisindan sorgulandiginda Bursa’da yasayan ile Bursa disinda yasayan hastalarin HbA1c degerleri arasinda anlamli bir fark yoktu (69). Psikiyatri destegi alan 28 (%14) hastanin HbA1c düzeyi 9,12±2,08 olarak bulundu. Destek almayan 172 (%86) hastanin ise HbA1c düzeyi 8,75±1,71 olarak bulundu ve aralarinda bir fark yoktu (31). DM yaninda baska kronik hastaligi olan 21 (5) hastanin ortalama HbA1c degeri ile kronik hastaligi olmayan 179 (5) hastanin ortalama HbA1c degeri arasinda anlamli bir fark yoktu (51). Dokuz hastada hipotiroidi, 1 hastada septik artrit, 1 hastada mukor mikozis beyin absesi, 2 hastada büyüme hormonu eksikligi, 1 hastada DIDMOAD+gastroparezi, 5 hastada epilepsi ve 2 hastada psöriazis mevcuttu. Hastalarin hiçbirisinde hemoglobinopati yoktu. Hipotiroidi nedeni ile Na-L-tiroksin kullanan sadece 9 hasta vardi. Bu grupta ortalama HbA1c, 8,31±0,99 saptandi. Hipotiroidi olmayanlara göre fark yoktu. Antikonvülzan kullanan 5 hastanin ortalama HbA1c degeri ile kullanmayanlarinki arasinda anlamli fark yoktu. Günde kan sekeri ölçüm sayisi 3’ün altinda olan hastalarin HbA1c düzeyi 8,65±1,56; 3-4 olan hastalarin 8,84±1,81; 4’ün üstünde olan hastalarin 8,49±1,08 olarak saptandi. Aralarinda bir fark yoktu (98). Poliklinik kontrolüne gelme sikligi ile HbA1c düzeyi karsilastirildi. Uzun süredir poliklinik kontrolüne gelmeyen 15 hasta en yüksek HbA1c degerine (10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53) sahipti. Bu hastalarin HbA1c düzeyi, 3 ayda bir gelen hastalara oranla istatistiksel olarak anlamli derecede yüksekti (1). Fakat ayda bir ve 2 ayda bir gelenlere oranla bir fark yoktu. Ayda bir gelen hastalarin HbA1c düzeyi, 2 ayda bir ve 3 ayda bir gelen hastalara göre anlamli olarak yüksekti (43) (Tablo 5). Hastalarin diyeti sorgulanarak, HbA1c ile kiyaslama yapildi. Diyetini tam uyguladigini vurgulayan hastalarin HbA1c düzeyi, 8,36±1,51 iken, diyetine hiç uymayan hastalarin ise 9,32±2,04 olarak saptandi. Hiç uymayan hastalarin HbA1c düzeyi, diger gruplara göre anlamli olarak yüksekti (5) (Tablo 6). Düzenli egzersiz yapmayan hasta grubu, en fazla HbA1c düzeyine sahip olmasina ragmen, aralarinda istatistiksel olarak anlamli bir fark yoktu (89) (Tablo 7). HbA1c degerleri; son 6 ayin içinde hiç semptomatik hipoglisemisi olmayan 96 (%48) hastada 8,91±1,65, 3 ve altinda hipoglisemi atagi geçiren 73 (5) hastada 8,41±1,56 ve 3’ten fazla hipoglisemi atagi geçiren 31 (5) hastada 9,40±2,33 olarak bulundu. Semptomatik hipoglisemi atagi sayisi 3’ten fazla olan hastalarin HbA1c düzeyi, 3’ten az olana göre yüksek saptandi (2). Ancak semptomatik hipoglisemisi hiç olmayan grup ile anlamli bir fark yoktu. Son bir yilda agir hipoglisemi olan 26 hastanin HbA1c düzeyi 9,28±2,17, olmayan 174 hastanin ise 8,73±1,69 olarak saptandi. Aralarinda anlamli bir fark yoktu (22). Diger taraftan, agir hipoglisemi sikligi yogun tedavi grubunda %12,9 (23/178), geleneksel tedavi grubunda ise %13,6 (3/22) idi (99). Hastaligi süresince glukagon kullanan hastalarin HbA1c degeri, kullanmayanlar ile kiyaslandiginda anlamli bir fark yoktu (57). Diyabetik ketoasidoz atagi geçiren 12 (%6) hasta vardi ve hepsi yogun tedavi almakta idi. Bunlarin HbA1c ortalamasi 10,55±2,82 idi. Atak geçirmeyen 188 (%94) hastanin HbA1c ortalamasi ise 8,69±1,62 saptandi. Bu istatistiksel olarak anlamliydi (2) (Tablo 8). Sadece 3 (5) hastada mikroalbüminüri vardi. Bunlarin ortalama HbA1c degeri 7,91±1,75 olarak saptandi. Hasta sayisinin azligi nedeniyle istatistiksel analiz yapilamadi. Mikroalbüminüri olan 3 hastanin diyabet süresi 5 yildan fazla idi. Hastalarin tani anindaki özellikleri incelendi. Tani anindaki ortalama HbA1c degeri 11,00±2,54 (47) olarak saptandi. Aralarinda bir fark yoktu. Hastalarin %29,5’i 6 yasin altinda, %19,5’i ise 12-18 yas arasinda idi. Tanidaki ortalama HbA1c düzeyi, 12 -18 yas grubunda 12,16±2,82 olarak saptanmis olup bu deger diger iki gruba göre anlamli derecede yüksekti (5). Diger iki grubun (<6 yas ve 6-12 yas) kendi aralarinda tani sirasindaki HbA1c degerleri açisindan anlamli bir fark yoktu. Tani yasi ile tani HbA1c degeri arasinda pozitif korelasyon bulundu (18) (Sekil 3). Tani sirasinda diyabetik ketoasidoz olan 96 (%48) hasta vardi. Tanida DKA’si olanlarda tani HbA1c ortalamasi 11,75±2,41 bulunmasina karsin DKA olmayanlarda tani HbA1c ortalamasi 10,31±2,46 olarak bulundu. Bu da istatistiksel olarak anlamliydi (1). Tani sirasinda tüm hastalarin ortalama VKI z-skoru -0,78 olarak saptandi. Cinsiyet açisindan bakildiginda fark yoktu (36). Tani sirasinda bakilan VKI z-skoru ile tani HbA1c arasinda regresyon analizi ile lineer bir iliski saptanmadi (6). Otoantikorlar sadece 5 hastada pozitifti. Hasta sayisinin azligindan dolayi istatistiksel analiz yapilamadi. Hastalar tani mevsimi açisindan degerlendirildiginde, basvurularin kis ve sonbahar mevsimlerinde daha çok oldugu saptandi (1). Sonbahar ayinda 52 (%26), kis ayinda 67 (5), ilkbahar ayinda 34 (%17), yaz ayinda 47 (%23) hastaya tani konuldugu saptandi (Sekil 4). Sonbahar ayinda gelen hastalarin tani HbA1c degeri 10,95±2,38, kis ayinda gelen hastalarin 10,55±2,43, ilkbahar ayinda gelen hastalarin 12,02±3,02 ve yaz ayinda gelen hastalarin 10,98±2,33 olarak saptandi. HbA1c düzeyi ilkbaharda en yüksek saptanmasina ragmen bu fark istatistiksel olarak anlamli degildi (58).
Tartisma
Tip 1 DM’ta kötü metabolik kontrolü olan hastalarin uzun dönem komplikasyon riskinin arttigi bilinmektedir. Birçok çalisma mikrovasküler komplikasyonlarda, metabolik kontrolün düzeltilmesinin yararli etkilerini göstermistir (13,14). DCCT 1983-1993 yillari arasinda faaliyete geçen çok merkezli bir gruptur. Bu çalisma grubu, hiperglisemi ve diyabetin geç komplikasyonlari arasindaki iliskiyi dogrulayarak, diyabetli hastalarin tedavisinde çigir açmistir (6). Glisemik kontrolün altin standardi olarak kabul edilen HbA1c ölçümü, basarili bir tedavinin en önemli göstergesi olup, ≤%7 olan degerler vasküler komplikasyonlarin azaltilmasinda uygun görülmektedir. Her ne kadar ADA (Amerikan Diyabet Birligi), HbA1c degerinin DCCT çalismasindan sonra, %7'nin altinda tutulmasini önerse de, birçok çalisma HbA1c'yi azaltmanin, özellikle küçük çocuklarda, hipoglisemi riskinde artisa neden oldugunu kanitlamistir (5,6,7,8,9,10,11,12,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). Bundan dolayi ADA, yasa göre HbA1c hedefleri önermektedir. Bu HbA1c hedefleri; 6 yas altindaki çocuklar için %9 yüksek risk olarak siniflandirilmistir (3). Çalismamizda %8,8 olarak saptadigimiz ortalama HbA1c degeri, diger ülkelerin yayinlari ile benzerlik göstermekteydi [Fransa: %9 (8) ve Iskoçya: %8,9 (17)]. HbA1c ortalamasi %9 olan 49 (5) hasta mevcuttu. Çalismamizda HbA1c ile iliskili olabilecek birçok faktör arastirilmistir. Yas ve cinsiyetin metabolik kontrole etkisi tam olarak belirsizdir. Bazi çalismalar yas ve cinsiyetin metabolik kontrole etkisi oldugunu göstermislerdir (11). Çalismalar özellikle adölesanlarda hormonal ve psikolojik etki nedeniyle metabolik kontrolün saglanmasinin zor oldugundan bahsetmektedir (6). Daneman ve ark. (18) tip 1 DM tanisi olan ve geleneksel tedavi alan 477 hastada yaptigi bir çalismada ortalama HbA1c degerini %11,8 olarak saptamislardir. Bu çalismada HbA1c degeri, yas ile pozitif korelasyon gösterirken diyabet süresi ile korelasyon olmadigi gösterilmistir. Ancak hastalar, cinsiyet ve yas gruplarina göre ayrildiginda sadece 12-16 yas arasinda olan adölesan kizlarda, HbA1c ile diyabet süresi arasinda anlamli korelasyon saptanmistir. Buna karsin, Kaufman ve ark. (9) yas ve diyabet süresi ile HbA1c degeri arasinda pozitif korelasyon oldugunu saptamislardir. “Scottish Study Group for the Care of the Young Diabetic” (DIABAUD2) 1997-1999 yillari arasinda yaptigi bir çalismada 1609 tip 1 DM’lu çocukta, bulgularimiza benzer sekilde ortalama HbA1c düzeyini, %8,9 olarak saptamis, özellikle 12 yasin üstünde olanlarda anlamli olarak yüksek (5) bulmuslardir (17). Hvidøre Çalisma Grubunun 1998 yilindaki çok merkezli çalismasinda ise 2101 tip 1 DM'lu hastada ortalama HbA1c degeri %8,7 olarak bulunmus olup kizlarda daha yüksek saptanmistir (19). Bizim çalismamizda HbA1c degeri açisindan; her iki cinsiyet arasinda fark saptanmadi. Basvuru sirasinda bakilan HbA1c degerini, 12-18 yas grubunda anlamli olarak yüksek bulmamiza ragmen, izlemde HbA1c ile yas arasinda korelasyon saptamadik (22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75). Birçok arastirmada diyabet süresi ile HbA1c arasinda pozitif korelasyon oldugu gösterildikten sonra, diyabet süresinin artmasinin, metabolik kontrolü zorlastiracagi belirtilmistir (6,7,8,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Diyabet süresi özellikle 10 yildan fazla olan hastalarda komplikasyon riskinde artis bulunmaktadir. Böyle hastalarda glisemik kontrolün saglanmasi için daha dikkatli olunmalidir. Klemens ve ark. (21) yaptigi çalismada tip 1 DM’lu 27,805 çocugu, nefropati açisindan degerlendirmis ve diyabet süresi 10 yil olan hastalarda mikroalbüminüri, 20 yil olan hastalarda ise makroalbüminüri gelistigini göstermislerdir. Çalismamizda olgularimizin ortalama diyabet süresini 3,82 yil (en az 6 ay ve en fazla 14 yil) olarak saptadik. HbA1c düzeyini, diyabet süresi 6 ay-18 ay arasi ile 5 yilin üzerinde olan hastalarimizda anlamli olarak yüksek saptamamiza ragmen, diyabet süresi ile HbA1c arasinda anlamli korelasyon saptamadik. Buna karsin, Duke ve ark. (11) 120 hasta üzerinde yaptigi bir çalismada, HbA1c ile yas, diyabet süresi ve aile geliri arasinda pozitif korelasyon saptamislardir. Insülin tedavisinin ilk yillarinda diyabetli çocuklarda büyüme ve gelismede gerilik sik görülen bir bulguydu. Orta ve uzun etkili insülinlerin tedaviye girmesi ve metabolik kontrolün düzelmesiyle agir büyüme geriligi gösteren olgularin sayisinda belirgin azalma kaydedilmistir (22). Bugün metabolik kontrolü iyi yapilan diyabetli çocuklarin beklenen normal boya ulastigi görülmektedir. Danne ve ark. (23) diyabetli çocuklarin büyüme geriliginin en önemli nedeninin kötü glisemik kontrol oldugunu bildirmislerdir. DIABAUD2 çalismasinda VKI z-skoru -2’nin altinda olanlarda HbA1c düzeyi oldukça yüksek saptanmistir (17). Çalismadaki olgularimizin, tani sirasinda (insülin tedavisine baslamadan önce) ve tedavi sonrasi (son muayenedeki) VKI z-skorlari degerlendirildiginde; tedaviden sonra VKI z-skorunun belirgin olarak arttigini saptadik. Ancak VKI z-skoru ile HbA1c arasinda korelasyon saptamadik. Benzer sekilde, Avusturya Viyana Tip Fakültesi ve Çek Cumhuriyeti Charles Tip Fakültesi’nde, Jan ve ark. (24) Tip 1 DM'lu çocuklarda büyümeyi degerlendiren bir çalismada, VKI ile HbA1c düzeyi arasinda bir iliski saptanmamistir. Bu çalisma, Springer ve ark. (25) çalismasini ve bizim çalismamizi destekler niteliktedir. DCCT çalismasinda, HbA1c ortalamasi geleneksel tedavide %9,1 iken yogun tedavi grubunda %7,2 olarak saptanmistir. Özellikle HbA1c düzeyindeki %1 ve üzerindeki azalmalarin, mikrovasküler komplikasyonlari %21-49 oraninda azalttigi gösterilmistir (6). “Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications” (EDIC) ise DCCT çalisma grubundaki hastalarda, DCCT çalismasindan 4 yil sonra HbA1c ortalamasini, geleneksel tedavi alan grupta %8,2; yogun tedavi grubunda ise %7,9 olarak bulmustur. Bizim çalismamizda toplam olarak % 11 hasta geleneksel tedavi alirken, %89 hasta yogun tedavi almaktaydi. Bizim çalismamizda 12-18 yas grubundaki bütün hastalar yogun tedavi almaktaydi. Çalismamizda, geleneksel tedavi alan hastalarin HbA1c degerleri ile yogun tedavi alanlarinki arasinda istatistiksel olarak fark yoktu. Ancak geleneksel tedaviden yogun tedaviye geçen 72 hastanin geleneksel tedavi sirasinda %9,6 olan ortalama HbA1c degeri yogun tedaviye geçtikten sonra anlamli derecede düserek %8,7’ye inmistir. Görüldügü gibi, yogun tedavinin HbA1c üzerine etkisi konusunda fikir birligi yoktur. Ancak birçok çalisma yogun tedavinin komplikasyonlari azalttigi konusunda hemfikirdir (4,5,6). Günümüzde tip 1 diyabetin en korkulan komplikasyonu akut hipoglisemidir. Hipoglisemi sikligi degisken olmakla beraber bazi yayinlarda çalismamiza benzer sekilde %14,5 olarak belirtilmistir. Pediatrik popülasyonda, glisemik kontrol ile agir hipogliseminin ortaya çikmasi arasinda bir iliskinin olmadigini rapor eden çok sayida çalisma vardir (29). Saunders ve ark.’nin (20) yaptigi bir çalismada 1991-2001 yillari arasinda izlenen 286 tip 1 DM’lu hastanin ortalama HbA1c düzeyi %9,2 olarak saptanmis ve hastalarin yalniz %3,4’ünde HbA1c düzeyi %7’nin altinda bulunmustur. Çalismamiza benzer sekilde, geleneksel tedavi ile yogun tedavi arasinda HbA1c degerinde bir farklilik saptamamislardir. Yine bu çalismada agir hipoglisemi geçiren hastalarin geçirmeyenlere göre ortalama HbA1c degerinde bir farklilik bulunamamistir ve bu da bizim çalismamiz ile uyumludur. Farkli olarak bizim çalismamizda son 6 ay içerisinde 3’ten fazla semptomatik hipoglisemi geçiren hastalarda HbA1c düzeyi anlamli olarak yüksek bulunmustur. Tip 1 DM da fizyolojik insülin salgisi bozuldugu için tedavide tek amaç; mevcut insülinler ile belirtilen fizyolojik insülin salgisinin hipoglisemi yapmadan taklit edilmeye çalisilmasidir. Bunun için yeni gelistirilen 24 saat bazal degeri olan uzun etkili insülin analogu glarjin günümüzde adölesanlarda sik kullanilmaktadir. Glarjin tedavisinin, adölesanlarda nokturnal hipoglisemi riskini ve baslangiç insülin dozunu azalttigi gösterilmistir (30). ABD de yapilan bir çalismada yogun tedavi alan 534 hastada glarjin ile NPH karsilastirildiginda, glarjin tedavisi alan grupta agir hipoglisemi ve nokturnal hipoglisemi riskinde belirgin azalma oldugu saptanmistir. Ancak her iki grup arasinda, HbA1c degerinde belirgin fark olmadigi görülmüstür (31). Murphy ve ark. (32) 25 adölesan üzerinde yaptigi 4 aylik bir çalisma sonucunda; Glarjin+Lispro ve NPH+Regüler tedavi gruplarini karsilastirmistir. Insülin doz ihtiyacinin, Glarjin+Lispro tedavi grubunda daha düsük oldugu saptanmis, ancak HbA1c degerinde ve hipoglisemi riskinde bir farklilik gösterilememistir. Bu çalismalarda oldugu gibi, bizim çalismamizda da, insülin tipi ile HbA1c degerlerinde anlamli bir fark bulunamamistir. Yine bizim çalismamizda da glarjin kullanan grupta, NPH kullanan gruba göre agir hipoglisemi riski açisindan fark yoktu. NPH tedavisinden glarjin tedavisine geçisin, HbA1c düzeyini anlamli olarak düsürdügünü gösteren çalismalar mevcuttur (33). Ankara’da 6 ay önce glarjin tedavisine geçen 25 hasta üzerinde yapilan bir çalismada, glarjin tedavisine geçtikten sonra HbA1c degerinde düsme olmasi, bizim çalismamizi desteklemekteydi (34). Hastalarimizin kullandigi insülin dozu ortalamasi 0,88 Ü/kg olarak bulundu. Insülin dozu >1 Ü/kg/gün olan hastalarin HbA1c degeri anlamli olarak yüksek, <0,5 Ü/kg/gün kullananlarin ise en düsüktü. Insülin dozu ile HbA1c arasinda pozitif korelasyon oldugunu saptadik. Düsük dozda insülin tedavisi alan hastalarin HbA1c düzeyinin düsük bulunmasinin balayi döneminde olmalarina bagli oldugunu düsünüyoruz. Diyabet süresi ile insülin dozu arasindaki pozitif iliski bu düsüncemizi desteklemektedir. Ayrica yogun tedavi alan hastalarin insülin dozu anlamli olarak yüksekti. Bizim çalismamiza benzer sekilde DIABAUD2’nun çalismasinda yüksek insülin dozu kullanan hastalarda HbA1c degeri daha yüksek, insülin dozu <0,5 Ü/kg/gün olan hastalarda ise oldukça düsük saptanmistir (17). Mortensen ve ark.’nin (35) 18 merkezde 2873 tip 1 DM tanisi almis çocukta yaptigi çalismada, ortalama HbA1c degeri %8,6 olarak saptanmistir. Çalismamizda oldugu gibi, enjeksiyon sikligi ile HbA1c arasinda fark bulunamamistir. Yogun tedavi alanlarda insülin dozunun daha yüksek saptanmasi, yine çalismamiza paralellik göstermekteydi. Kötü metabolik kontrol ile DKA atagi arasinda iliski oldugu bilinmektedir (36). Kaufman ve ark. (47) 148 tip 1 DM’lu hasta üzerinde yaptigi bir çalismada, yogun tedavi alan hastalarda HbA1c degeri %8’in altinda olanlarla %8 ve üzerinde olanlar arasinda karsilastirma yapilmistir. Aralarinda ortalama yas, diyabet süresi, insülin dozu, ciddi hipoglisemi ve DKA atak sayisi açisindan anlamli fark olmadigi saptanmistir. Saunders ve ark. (20), DKA atagi olan hastalarin HbA1c düzeyini anlamli olarak yüksek bulmuslardir; bu sonuç bizim çalismamizin sonuçlarini desteklemektedir. DCCT 1994 yilindaki çalismasinda ise adölesanlarda DKA insidansini yogun tedavi alanlarda %2,8, geleneksel tedavi alanlarda ise %4,7 olarak saptamistir (27). Çalismamizda DKA atagi olan 12 (%6) hastanin ortalama HbA1c degerini (5), anlamli olarak yüksek saptadik. Bu durumda sebep-sonuç iliskisini tersten kurmak gerekmektedir; çünkü bu hastalarda, yogun tedavi aldiklari için DKA gelismemis; kötü kontrol edildikleri ve DKA gelistigi için yogun tedaviye alinmislardir. Birçok çalismada düsük sosyoekonomik durumun, kötü metabolik kontrol için risk faktörü oldugu saptanmistir (37-39). Meksika’da 2000 yilinda tip 1 DM’lu 184 hastanin sosyoekonomik durumu degerlendirildiginde, düsük aile geliri olan hastalarda metabolik kontrolün kötü oldugu saptanmistir. Ancak anne-baba egitimi ile metabolik kontrol arasinda anlamli iliski saptanmamistir (38). Krishnavathana ve ark (40) 2006 yilinda yayinladiklari çalismalarinda ise yüksek sosyoekonomik durumun, HbA1c düzeyini azaltmada anlamli bir etken oldugunu göstermislerdir. Frey ve ark. (41), düsük VKI’ni, düsük sosyoekonomik düzeyi ve tek ebeveyn olmasini kötü metabolik kontrol için risk faktörü olarak saptamislardir. Çalismamizda aile geliri, anne-baba egitimi, yasanilan yer ile HbA1c arasinda iliski yoktu. Ancak evde dörtten fazla kisinin yasadigi kalabalik ailelerde HbA1c düzeyi anlamli olarak yüksek saptandi. Tip 1 DM’lu çocuk ve ergenler saglikli yasitlarina göre daha fazla ruhsal güçlük yasamakta ve bu güçlükler yasla birlikte artmaktadir. Antalya’da yapilan bir çalismada tip 1 DM’lu çocuklarda daha fazla depresyon görüldügü ancak metabolik kontrol üzerinde etkisi olmadigi yayinlanmistir (42). Çalismamizda psikiyatri destegi ile metabolik kontrol arasinda iliski saptanmamistir. Akbas ve ark. (43) Samsun’da yaptiklari bir çalismada bizim sonuçlarimiza benzer bir sekilde tip 1 DM’lu 50 hastanin sadece %12’sinin psikiyatri destegi aldigini belirtmislerdir. Tip 1 DM’da hipotiroidi, en sik görülen otoimmün hastaliktir ve erkeklerin %15’inde, kizlarin ise %20’sinde görülebilecegi bildirilmektedir (1,2,3,4). Genel olarak, tiroid antikorlarinin pozitif saptanma prevalansi %7-40 iken, tiroid disfonksiyonunun %3-7 oldugu bildirilmektedir (1,2,3,4,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44). Çalismamizda hipotiroidisi olan hasta orani %4,5 idi. Pediatrik diyabet yönetimi ilaç tedavisi, hasta egitimi, psikolojik destek ve multidisipliner yaklasim ile olusan bir süreçtir. Diyabet tedavisinin temelini insülin, nütrisyonel yaklasim ve egzersiz olusturmaktadir. Bu nedenle büyümekte ve gelismekte olan diyabetli hastalarin nütrisyonel planlamasi önemlidir. Diyetini tam uygulayan olgularimizin HbA1c düzeyi anlamli olarak düsüktü. Egzersizi her gün yemekten sonra yapan olgularimizin HbA1c degeri düsük olmasina ragmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamli degildi. Yine çalismamizda kan sekeri ölçüm sikligi ile HbA1c arasinda iliski bulunmadi. Çalismamizin aksine Weitgasser ve ark. (45) HbA1c ile kan sekeri ölçüm sikligi arasinda iliski oldugunu, ölçüm sikligi fazla olanlarda, HbA1c degerinin düsük bulundugunu saptamislardir. Fransa’da Pediatri Diyabet Grubu tarafindan yapilan çalismada diyetini tam uygulayan, gün içinde daha fazla glukoz ölçümü yapan, egitim ve ekonomik düzeyi iyi olan hastalarda daha iyi metabolik kontrolün saglandigi görülmüstür (8). Tip 1 DM’lu hastalarin poliklinik kontrollerine düzenli gelmesi, iyi metabolik kontrol için önemlidir. Jacobson ve ark. (46) glisemik kontrol açisindan, kontrollere düzenli gelen ile düzenli gelmeyen hastalar arasinda kiyaslama yaparak her iki grubun HbA1c degerlerine bakmislar ve kontrollere düzenli gelmeyen hastalarin HbA1c degerini yüksek tespit etmislerdir. Ayrica kontrollere düzensiz gelen veya hiç gelmeyen hastalarin sosyoekonomik durumlarinin kötü oldugunu ve ebeveynlerinin bosanmis oldugunu belirtmislerdir. Yine bu çalismada yas ve diyabet süresi ile HbA1c degerleri arasinda korelasyon oldugu saptanmistir. Çalismamizda poliklinik kontrollerine aylik gelen hastalar ile uzun süredir gelmeyen hastalarin HbA1c degerleri anlamli olarak yüksek saptanmistir. Merkezimizde rutin kontroller, 3 ayda bir yapilmaktadir. Aylik gelen hastalarimizin HbA1c yüksekliginin nedenini, merkezimizdeki uygulama ile metabolik kontrolü kötü olan hastalarin aylik olarak çagrilmasina baglanmistir. Hastalarin HbA1c degerleri sik kontrole geldikleri için degil, kötü kontrol nedeniyle yüksektir ve bu sebeple sik izlenmektedirler. Üç aylik rutin poliklinik kontrolüne düzenli gelen hastalarin HbA1c düzeyi (5) diger gruplara göre daha düsüktü. Kaufman ve ark. (9) 1999 yilinda yaptiklari 3 yillik bir çalismada sik kontrollere çagrilan hastalarin HbA1c düzeyinin anlamli olarak düstügünü saptamislardir. Tip 1 diyabetin tanisinda DKA orani Avrupa ve Kuzey Amerika’da %15 ile %67 arasinda degismektedir. Gelismekte olan ülkelerde bu oranin daha yüksek oldugu bilinmektedir (47). Simsek ve ark. (48) Tip 1 DM’lu 46 olgunun %33’ünün DKA ile basvurduklarini ve sadece 4 hastada koma oldugunu bildirmislerdir. DKA ile basvuru, olgularimizin %48’inde mevcut olup, bu hastalarin tani sirasinda bakilan HbA1c degerleri anlamli olarak yüksekti. Özkan ve ark. (49) 1990-1999 yillari arasini kapsayan dönemde Dogu Anadolu Bölgesi’nin Tip 1 diyabet hastalarinin epidemiyolojik özelliklerini bildirmislerdir. Bu çalismada tani yaslarinin ortalama zirve degerlerinin daha küçük yaslara kaydigi ve diyabetik ketoasidoz komasi insidansinin azalma egiliminde oldugu gözlenmistir. Cadario ve ark. (50) Italya‘da 73 hastada yaptiklari arastirmada, basvuru sirasinda DKA tablosunda (36) olan 30 (%41) hasta bildirmistir. Tip 1 DM’un ortaya çikisinda mevsimsel farkliliklar olmaktadir ve sonbahar ve kis aylarinda diyabet en fazla görülmektedir (1,2). Güven ve ark.’nin (51) yaptigi bir çalismada, Samsun’da tip 1 DM'lu çocuklarin en fazla sonbahar-kis aylarinda basvuru yaptigi bildirilmis olup bizim çalismamiza benzerlik göstermekteydi. Elazig’da yapilan çalismada tip 1 DM tanisinin en fazla kis ayinda oldugu, en az ise sonbahar ve ilkbahar aylarinda oldugu görülmüstür (52). Sonuç olarak, bu çalismada diyabet süresinin 5 yildan fazla olmasi, insülin dozu ihtiyacinin artmasi, kalabalik aile, düzensiz poliklinik kontrolü, tam olarak diyetine uymamak, semptomatik hipoglisemi varligi, DKA ataklarinin varligi, tanida DKA varligi ve tani sirasinda hastanin adölesan yasta olmasi kötü metabolik kontrol için risk faktörleri olarak saptanmistir.
