Giris
Tip 1 diyabet, pankreas b hücrelerinin otoimmün harabiyeti sonucu gelisir ve dünyada 0-14 yas grubundaki insidansi cografi alanlara göre 0,1 ile 57,6/100.000 arasinda degismektedir (1). Tip 1 diyabetli çocuklar tani aninda farkli klinik tablolar ile karsimiza çikabilirler. Bunlardan en agiri, belirgin hipovolemi ve asidoza ek olarak tasidigi beyin ödemi ve koma riski ile diyabetik ketoasidozdur (DKA) (2). Tani aninda DKA sikligi da bölgelere göre degiskenlik göstermektedir. Tip 1 diyabetin en sik görüldügü Finlandiya’da (57) yapilan bir çalismada 15 yas altindaki çocuklarin %15,2’sinin DKA ile tani aldigi bildirilirken bu oran Rusya’da (12) %30 olarak bildirilmistir (3,4). Sik karsilasilan ve önemli sonuçlar dogurma riski tasiyan DKA’nin önlenmesi için 1991-1997 yillari arasinda Italya’nin Parma sehrinde gerçeklestirilen ve tip 1 diyabetin sik rastlanilan bir erken belirtisi olan gece alt islatma üzerine odaklanan genis bir kampanya sonucunda, yeni tani tip 1 diyabet hastalarinda tani aninda DKA orani, 1987-1991 arasi dönemdeki %87 oranindan %12,5’e indirilebilmistir (5). Ülkemizde 19 bölgeyi kapsayan çok merkezli bir çalismada 1996 yilinda 0-15 yas arasi diyabet insidansi 2,52/100.000 olarak bulunmustur (6). O dönemden bu güne yapilan farkli çalismalarda tani aninda DKA sikligi ise Abant Izzet Baysal Üniversitesi’nden %33, Bakirköy Dr. Sadi Konuk Egitim ve Arastirma Hastanesi’nden %43,1, Dokuz Eylül Üniversitesi’nden %34,6, Ege Üniversitesi’nden %12,4, Gazi Üniversitesi’nden %34,1 ve Uludag Üniversitesi’nden %33 olarak bildirilmistir (7-12). Çalismamizda, günümüz kosullarinda Izmir ve Manisa illerinde bulunan çocuk endokrinolojisi kliniklerinde bir yil içinde yeni tani alan tip 1 diyabetli hastalar arasinda DKA sikliginin ve DKA ile iliskili faktörlerin belirlenmesi amaçlanmistir.
Gereç ve Yöntem
Bu çalismada, 2008 yilinda Izmir ve Manisa illerindeki üçüncü basamak hastanelerde bulunan çocuk endokrinolojisi kliniklerine getirilen tip 1 diyabet hastalarinin kayitlari geriye dönük olarak incelendi. Tip 1 diyabet tanisi için poliüri, polidipsi ve kilo kaybi belirtileri ile rastgele kan sekeri ölçümünün 200 mg/dL’nin üzerinde olmasi, insülin ve c-peptid düzeylerinin düsük olmasi esas alindi (1). Hastalarin cinsiyetleri, dogum tarihleri, ailede diyabet öyküsü varligi, basvurudaki klinik tablolari ve saglik güvenceleri standart bir forma kaydedildi. Basvuru sirasinda ketonüri saptanmasi, venöz pH<7,3 ve HCO3 <15 mEq/L olmasi DKA olarak kabul edildi. Verilerin tanimlayici analizleri yapildiktan sonra basvuruda DKA tablosunda olanlar (Grup 1) ile diger hastalar (Grup 2) Pearson ki-kare analizi ve Student’s t-test kullanilarak karsilastirildi. Sürekli degiskenlerin sonuçlari ortalama±standart sapma olarak belirtildi. Anlamli fark saptanan degiskenlere risk analizi için Lojistik Regresyon Analizi uygulandi. p degerinin 0,05’ten küçük oldugu durumlarda istatistiksel olarak anlamli farklilik bulundugu kabul edildi.
Bulgular
Yapilan degerlendirmede 1 Ocak-31 Aralik 2008 tarihleri arasinda söz konusu merkezlerde 139 hastanin tip 1 diyabet tanisi aldigi görüldü [E/K:74/65; ortalama yas 8,8±4 (5);10 yas, n=63 (3)]. Hastalarin %55,4’ü egitim ve arastirma hastanelerine [Dr. Behçet Uz Çocuk Hastaliklari ve Cerrahisi Egitim ve Arastirma Hastanesi 53 hasta (1) ve Tepecik Egitim ve Arastirma Hastanesi 24 hasta (3)], %44,6’si üniversite hastanelerine [Ege Üniversitesi Hastanesi 27 hasta (4), Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi 21 hasta (1) ve Celal Bayar Üniversitesi Hastanesi 14 hasta (1)] getirilmisti. Tip 1 diyabet tanisinin en sik kis ve sonbahar mevsimlerinde konuldugu görüldü [kis, n=45 (4); sonbahar, n=41 (4); yaz, n=27 (4); ilkbahar, n= 26 (7)]. Hastalarin büyük çogunlugunda basvuru esnasinda ketoz (7) veya DKA (n=57, %41) tablosu mevcuttu. On alti hastada (5) tipik belirtilere ketoz olmaksizin hiperglisemi eslik ederken sekiz hastanin (8) tanisi diyabet belirtileri ortaya çikmadan baska nedenlerle yapilan laboratuvar testleri sonrasinda konmustu. Diyabetik ketoasidoz vakalarinin besi koma tablosunda idi (yaslari 1,25-1,75-11,75-12-12). Hiçbir hastada ölüm ya da ciddi komplikasyon meydana gelmedi. Grup 1 ve 2’nin karsilastirilmasi sonucunda (Tablo 1), tip 1 diyabetli hastalardan tani aninda Egitim ve Arastirma Hastanelerine getirilenlerin, 5 yasindan küçük olanlarin ve ailesinde tip 1 diyabet öyküsü olmayanlarin daha büyük oranda DKA tablosunda basvurduklari görüldü. Risk analizi amaciyla son iki faktöre Lojistik Regresyon testi uygulandiginda, sadece 5 yasindan küçük olmanin tani aninda DKA tablosunda bulunma açisindan bir risk faktörü oldugu görüldü (8) (Tablo 2).
Tartisma
Tani anindaki DKA oranini saptamak, tip 1 diyabetli hastalarin ne kadarinin hayati tehdit edebilecek bir durumla karsi karsiya oldugunu belirlemek ile es anlamlidir. Dünyanin degisik bölgelerinden çocukluk yas grubunda tani aninda DKA sikligi için çok farkli oranlar bildirilmesine ragmen genel olarak belirtilen rakam %25-30’dur (13). Ülkemizin son 15 yila ait verilerinde, 4 ila 10 yillik dönemlere ait tani aninda DKA kümülatif insidans verilerinin çogunun genel dünya sikligindan daha yüksek olacak sekilde %33 ila %43,1 oraninda oldugu görülmüstür (11,12). Hem ülkemizde hem de yurtdisinda yapilan çalismalarda tani anindaki DKA sikliginda zaman içinde azalma meydana geldigi görülmektedir: Bideci ve ark., 1995-1999 arasinda %50, 2000-2004 arasinda %34,1; Hekkara ve ark., 1982-1991 arasinda %22,4, 1992-2001 arasinda %15,4 (3,4,5,6,7,8,9,10,11). Bu durumda göz önüne alindiginda, Izmir-Manisa bölgesindeki çocuk endokrinolojisi kliniklerinde 2008 yilinda tani alan hastalardaki %41’lik DKA sikliginin çarpici olarak yüksek oldugu görülmektedir. Tani aninda DKA varliginin tip 1 diyabetin bölgesel insidansi ile negatif korelasyon gösterdigi bilinmektedir. Ek olarak, bes yasindan küçük olma, düsük sosyoekonomik düzey, saglik güvencesinin olmamasi ve ailede tip 1 diyabet bulunmamasinin tani aninda DKA tablosunda bulunma riskini arttirdigi belirtilmektedir (13). Çalismamizda, ailesinde tip 1 diyabet öyküsü olan hastalarin tümünün, ebeveynlerinin farkindalik düzeylerinin yüksek oldugunu gösterecek sekilde DKA tablosu gelismeden önce saglik kuruluslarina getirildikleri görülmüstür. Egitim ve Arastirma Hastanelerine getirilen çocuklarin anlamli olarak daha yüksek bir oraninin DKA tablosunda bulunmasinin sevk zinciri, ulasim ve hastanelerdeki yer durumuna bagli olabilecegi düsünülmüstür. Çalismamizda dikkat çeken diger bir önemli bulgu, bes yas alti hastalarin tani aninda DKA tablosunda olma riskinin diger yas gruplarina göre 3,3 kat daha fazla oldugudur. Çalismamizdaki tüm hastalarin %20’sini (n=28) olusturan bu grupta tani aninda ikisi komada olmak üzere 18 hastada (%64) DKA saptanmistir. Benzer sekilde, Ondokuz Mayis Üniversitesi’nde tani alan tüm tip 1 diyabet hastalarinin %14,2’sini olusturan bes yas alti hastalarin %55,7’sinin tani aldiginda DKA kliniginde (n=15) oldugu saptanmistir (14). Ek olarak, Uludag Üniversitesi’nde 2003-2008 yillari arasinda yatirilarak tedavi alan DKA tablosundaki 163 tip 1 diyabetli çocuk hastanin %16’sinin (n=26) bes yasindan küçük oldugu ve bu hastalarin, diger yas gruplarina göre belirgin olarak daha yüksek oranda (6) agir DKA tablosunda (pH<7,0) bulundugu bildirilmistir (12). Ülkemizde bu yas grubunda tani aninda DKA kliniginde olan hastalarin oranlari, tip 1 diyabetin en sik görüldügü ülke olan Finlandiya’dan bildirilen %15,2’lik orana göre belirgin olarak yüksektir (3). Yas küçüldükçe klasik poliüri, polidipsi ve kilo kaybi öyküsünün alinmasinin güçlesmesi ve belirtilerin aile ve saglik çalisanlari tarafindan diyabet lehine yorumlanmamasi yüksek DKA sikligini açiklayabilir (15). Çalismamizin geriye dönük olarak gerçeklestirilmesinden ötürü tani aninda DKA tablosunda olan hastalarin bazi özellikleri hakkinda yorum yapilamamistir. Hastalarin tani almadan önceki belirti sürelerine ulasilamadigi için DKA’nin önlenebilmesi için gerekli süre konusunda fikir edinilememis ve tip 1 diyabet teshisi konulmadan önce hastalarin saglik kuruluslarina basvurup baska tani alip almadiklarini ögrenilemediginden kaçirilmis firsat sikligi belirlenememistir. Ek olarak, hasta ebeveynlerinin is/gelir durumu ve aile bütünlükleri hakkinda bilgi sahibi olunamadigindan sosyoekonomik durum ile DKA sikligi arasinda iliski olup olmadigi sadece saglik güvencesi tipinden yola çikarak arastirilabilmistir. Sonuç olarak, 2008 yilinda Izmir ve Manisa illerinde yeni tani alan 139 tip 1 diyabet hastasinin %41’inin DKA tablosunda oldugu saptanmistir. Tüm diyabet hastalarinin yaklasik beste birinin bes yasindan küçük hastalardan olustugu ve bu olgularin tani aninda DKA tablosunda bulunma riskinin diger yas gruplarina göre 3,3 kat daha fazla oldugu görülmüstür. Bu sonuçlar, toplumu diyabet konusunda bilinçlendirerek tani aninda DKA oranini azaltmak için genis kapsamli kampanyalar/çalismalar yapilmasi gerektigini düsündürmüstür.
