Giris
Hipoksik iskemik ensefalopati (HIE) canli term bebeklerde 1-6/1000 oraninda görülür ve nörogelisimsel yetersizlikler açisindan risk olusturur. Asfiksi nedeniyle olusan akut veya subakut beyin zedelenmesi ile karakterize, siklikla olayin olus zamani ve altta yatan sebebin bulunamadigi bir durumdur. Sistemik hipoksi ve azalmis beyin kan akimina bagli beyin oksijenlenmesinin azalmasi ve iskemisi hipoksik iskemik ensefalopati olusumunda birincil patofizyolojik mekanizmalardir (1-44). Asfiksiye yanit olarak olusan birincil kompansatuar olay hipoksi ve hiperkapniye bagli olarak artan beyin kan akimidir. Bunu sistemik kan dolasiminin beyin, kalp, adrenal bezler gibi hayati organlara yeniden dagilimi izler. Daha sonra bu kompansatuar cevabi artmis adrenalin salinimina bagli olarak gelisen sistemik kan basinci artisi izler. Ancak eriskinden farkli olarak otoregulasyon çok sinirli (10-20 mmHg) bir aralikta olmaktadir (5,6). Nöron zedelenmesinin reperfüzyona bagli olarak olusan ikinci fazi bir ve dört yil sonra ortaya konulan nörogelisimsel anormalliklerle koreledir (7). Pek çok ayrintili patofizyolojik mekanizma su anda aydinlatilmis olmasina ragmen halen hastalarin önemli bir kisminda nörolojik sekeller izlenmektedir. Hipoksik iskemik ensefalopati tanisi almis olan hastalarin yaklasik %20’si yenidogan döneminde ölmekte ve kalanlarin %25-30 kadarinda serebral palsi, mental retardasyon gibi kalici nörogelisimsel anormallikler görülmektedir. Amerika Birlesik Devletleri ve pek çok gelismis ülkede hipoksik iskemik ensefalopati sikligi binde bir ile sekiz arasinda degismekte ve bunlarin %25-30 kadarinda sekel kalmaktadir. Bu yüzden HIE’li olgular halen yenidogan ünitelerinin önemli bir hasta popülasyonunu olusturmaktadir. Bu çalisma daha önce Türk Neonatoloji Dernegi Hipoksik Iskemik Ensefalopati Çalisma Grubunun 2005-2006 yillari arasinda yapmis oldugu prospektif çalisma göz önüne alinarak 2007-2009 yillari arasinda GATA Haydarpasa Egitim Hastanesi Yenidogan Servisinde yatirilarak izlenen hipoksik iskemik ensefalopatili olgular dosyalarindan retrospektif olarak incelenerek yapilmistir (8). Sosyoekonomik olarak özellik arz eden bir popülasyonda HIE’nin sikligi, klinik özellikleri ve kisa dönem prognozlari ortaya konulmaya çalisilmistir.
Gereç ve Yöntem
Bu çalismada 01 Ocak 2007 ve 31 Aralik 2009 tarihleri arasinda GATA Haydarpasa Egitim Hastanesi Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Klinigi Yenidogan Ünitesinde yatarak tedavi görmüs 11 hipoksik iskemik ensefalopatili olgunun dosyalari retrospektif olarak incelendi. Amerikan Obstetrisyen ve Jinekolojistleri Cemiyeti ve Kanada Obstetrisyen ve Jinekolojistler Dernegi isimli kuruluslarin belirledigi kriterler çalismaya dahil edilme kriterleri olarak belirlendi (9,10).
Bu kriterler:
1.Asagidakilerden bir veya daha fazlasinin bulunmasi a. Besinci dakika apgar skorunun besin altinda olmasi b. Metabolik asidoz (kord kani veya birinci saat arteryel kan gazinda BE>-16mmol/l) c. Solunumun bes veya daha fazla dakika süre ile gecikmesi d. Fetal stres nedeniyle acil sezeryan yapilmis olmasi 2.Dogum sonrasi mekanik ventilasyon ihtiyaci 3.Ensefalopati kaniti (bilinç bozuklugu ve/veya nöbet) 4.Çoklu organ disfonksiyonu (ensefalopati ve en az bir organ tutulumu) 37 hafta altinda dogmus bebekler, major konjenital malformasyonu, kromozom bozuklugu, metabolik hastaligi, konjenital viral enfeksiyonu, dogum travmasi, septik soku olan olgular arastirma disinda tutuldu.
Çoklu Organ Disfonksiyonu Kriterleri (11,12)
1.Renal: 24 saat veya daha uzun süren anüri veya oligüri (1,1mg/dl olmasi veya 36 saatten uzun süren oligüri veya anüri olmasi veya serum kreatininin >1,4mg/dl olmasi veya serum kreatinin düzeyinin postnatal yükselmesi 2.Kardiyovasküler: hipotansiyon (kan basincinin normal sinirlarda tutulabilmesi için 24 saatten uzun süren inotrop destegi ihtiyaci) veya EKG’de geçici miyokardiyal iskemi bulgulari olmasi 3.Pulmoner: dogum sonrasinda en az dört saat süren %40 üzeri oksijen ile ventilasyon ihtiyaci 4.Hepatik: dogum sonrasinda ilk hafta içerisinde AST degerinin >100 IU/l veya ALT degerinin >100 IU/L olmasi 5.Gastrointestinal: gastrointestinal kanama olmasi 6.Hematolojik: lökosit sayisinin 20sn, PTT>60sn olmasi olarak kabul edildi. Bu retrospektif çalismada hastanemiz yenidogan yogun bakim servisinde 2007-2009 tarihleri arasinda hipoksik iskemik ensefalopati tanisi ile yatirilarak tedavi görmüs olan 11 hasta incelendi. Olgularin dogum öyküleri, annelerin gebeliklerinde gözlenen durumlar, apgar skorlari, kan gazlari, neonatal resüsitasyon ihtiyaçlari, dogum agirliklari, cinsiyetleri, mekanik ventilasyon ihtiyaçlari, klinik bulgulari, Sarnat ve Sarnat evreleri, ek organ tutulumlari, konvülziyon oranlari, EEG ve görüntüleme sonuçlari (BBT, MRG, Kranial US) hastanede yatis süreleri ve çikis durumlari incelendi. Istatistiksel analiz için SPSS 13,0 programi kullanildi. Sayisal degerler ortalama, standart sapma (±) ve n (%) olarak verildi. Gruplar arasi karsilastirmada Ki-kare testi kullanildi ve p degeri <0,05 altinda anlamli olarak kabul edildi.
Bulgular
Bu çalismaya, GATA Haydarpasa Egitim Hastanesi Yenidogan Yogun Bakim Ünitesinde yatirilarak takip edilmis 11 hipoksik iskemik ensefalopatili hasta dahil edildi. Hastanemizde 2007-2009 yillari arasinda 2675 canli dogum gerçeklesti. 821 hasta yenidogan servisinde yatirilarak tedavi gördü. Hipoksik iskemik ensefalopati sikligi tüm dogumlarda %0,41 serviste yatan hastalarda %1,33 olarak belirlendi. Olgularin ortalama anne yasi 28,5 (8) yil, ortalama gebelik sayisi 2 (±1) iken annelerden sadece üç tanesi (2) yüksekokul mezunu idi. Bütün gebelikler düzenli olarak takip edilmisti. Olgularin ortalama gestasyon yasi 38,5 (4) hafta idi. Olgulardan dört tanesi (3) normal spontan vajinal yol ile yedi tanesi (6) seksiyo sezeryan ile dogmustu. Ortalama dogum agirligi 3218,6 (9) g idi. Olgularin dört tanesinin (3) dogum öyküsünde özellik yok iken yedi tanesinde (6) akut fetal distres gelismisti. Dogumdan hemen sonra sadece bir hastaya entübasyon, adrenalin, NaHCO3 uygulamasi gerekti; bu hastada feto-maternal kanamaya bagli anemi (Hb:3g/dl) mevcuttu ve daha sonra eksitus gerçeklesti. Dört (3) hasta kiz iken yedi hasta (6) erkekti. Mekanik ventilatörde maksimum takip süresi dört gün, ortalama ventilasyon ihtiyaci gün sayisi 1,63 (68) idi. Yalnizca iki (1) annenin gebeliginde sorun gözlenmis, abortus imminens nedeniyle aspirin tedavisi verilmisti. Olgularin ortalama apgar skorlari 1. dakika için 4,7 (9), 5. dakika için 6,7 (±2) ve 10. dakika için 8,2 (8) idi (Tablo 1). Ek sistem ve organ tutulumu incelendiginde pulmoner disfonksiyon 6 (5) olgu ile ilk siradaydi. Dört olguda (3) hepatik disfonksiyon, üç (2) olguda renal ve üç (2) olguda hematolojik disfonksiyon ( bir olgu da trombositopeni, bir olguda polistemi, bir olguda anemi) mevcuttu (Tablo 2). Yedi (6) olguda ilk hafta konvülziyon gözlenmis, antikonvülzan ilk tercih olarak besinde (4) fenobarbital, ikisinde (5) midazolam kullanilmisti. Fenobarbital ve midazolama dirençli konvülziyonlar için iki (5) olguya fenitoin infüzyonu gerekmisti. Bes (5) olgunun yapilan kraniyel görüntülemesinde anormallik mevcuttu (subdural hematom, ensefalomalazi, iskemik alanlar, subependimal hemoraji gibi). Sarnat&Sarnat evrelemesine göre hastalarin 7’si (6) Evre-II, 3’ü (2) Evre-I ve 1’i (1) Evre-III olarak degerlendirilmisti (Tablo 3). Hastalarin ortalama yatis süresi 6,6 (2) gün idi. Olgularin biri (1) eksitus olmustu. Gruplar arasinda yapilan karsilastirmalar sonucunda Sarnat&Sarnat evrelerinin dogum sekli, anne yasi, yatis süresi, cinsiyet, pozitif görüntüleme test sonucu, ek organ tutulumu, 1 ve 5. dakika apgar skorlarindan bagimsiz oldugu tespit edilirken 10. dakika apgar skoru ile evreler arasinda istatistiksel olarak önemli farklilik saptandi (5).
Tartisma
Hipoksik iskemik ensefalopati halen pediatrik populasyonda görülen nörolojik disfonksiyonun önemli bir sebebidir. Gerek tanidaki yeni görüntüleme teknikleri gerekse tedavideki tüm vücut/bas hipotermisi gibi yeni yaklasimlara ragmen insidansta belirgin düsüs gözlenmemistir. Dünyada insidans oranlari binde 1 ile 8 oraninda degisirken Türk Neonatoloji Dernegi’nin yapmis oldugu çalismada ayni hastanede dogan canli bebekler içindeki insidans binde 2,6 olarak belirtilirken bizim çalismamizda binde 4,1 olarak daha yüksek bulundu (13,14). Daha önceki yayinlarda perinatal asfiksiye bagli serebral palsinin erkeklerde daha sik görüldügü belirtilmis, Türk Neonataloji Dernegi de benzer olarak HIE tanisi almis bebeklerin yaklasik dörtte üçünün erkek oldugunu belirlemistir (15). Bizim çalismamizda erkek olgu sayisi daha düsük olarak %63,6 (7) olarak bulundu. Mekonyumla boyali olarak dogan ve deprese olan bebeklerde asfiksi daha sik olarak gözlenmektedir (16). Türk Neonatoloji Dernegi’nin çalismasinda mekonyumlu dogum orani %34,4 bulunurken, bu çalismada yalnizca bir hasta mekonyumla boyali olarak dogmustu ve Sarnat&Sarnat evresi I idi. Hipoksik iskemik ensefalopati gerek erken dönemde gerekse birinci haftadan sonra neonatal konvülziyonlarin en önemli sebeplerinden birisidir. Hipoksik iskemik ensefalopatiye bagli konvülziyonlar genelde dogumdan sonraki ilk 12-24 saat içerisinde gözlenir ve kontrolü zordur. Türk Neonatoloji Dernegi’nin çalismasinda ilk hafta konvülziyon orani %67,8 olarak bulunmus, antikonvülzan amaçli olarak fenobarbital birinci, fenitoin ikinci ve midazolam üçüncü sirada kullanilmistir (8). Bu çalismada yedi (6) olguda ilk hafta konvülziyon gözlenmis, antikonvulzan olarak sirasiyla fenobarbital (4), ve midazolam (5) kullanilmisti. Fenobarbital ve midazolama dirençli konvülziyonlar için 2 (5) olguya fenitoin infüzyonu gerekti (7). Çoklu-organ disfonksiyonu hipoksik iskemik ensefalopatinin en belirgin özelligidir. Hipoksik iskemik bir hadiseyi takiben ek organ tutulum oranlari çesitli çalismalarda farkli olmakla birlikte su sekildedir: pulmoner (%71-86), kardiyak (%43-78), renal (%46-72), karaciger (%80-85), hematolojik (%32-54) (11,12). Türk Neonatoloji Dernegi’nin yayinladigi çalismada hipoksik iskemik ensefalopatide en sik tutulan organ böbrekler olarak bulunmus ve bunu kardiyak, hepatik tutulum izlemistir. Yine Satar ve arkadaslarinin 205 olgu ile yaptigi bir çalismada böbrek %40,5 ile en çok tutulan ek organ olarak tespit edilmisti (17). Bu çalismada ek sistem ve organ tutulumu incelendiginde pulmoner disfonksiyon 6 (5) olgu ile ilk siradaydi. Dört olguda (3) hepatik disfonksiyon, üç (2) olguda renal ve üç olguda (2) hematolojik disfonksiyon mevcuttu. Sarnat&Sarnat evreleme sistemi 1976 yilindan beri hipoksik iskemik ensefalopatili hastalarin evrelemesinde yaygin olarak kullanilmaktadir. Ensefalopati bu skala ile hafif, orta, agir olarak derecelendirmektedir. Bu çalismadaki hastalarin yedisi (6) Evre-II, üçü (2) Evre-I ve biri (1) Evre-III olarak degerlendirilmisti. Evre-III olarak belirlenen tek hasta eksitus olmustu. Kranial manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarli beyin tomografisi, kranial ultrasonografi, standart elektroensefalografi hipoksik iskemik ensefalopatili infantlarin incelemesinde yaygin olarak kullanilmaktadir. Ayrica pozitron emisyon tomografi, single foton emisyon tomografi, difüzyon agirlikli magnetik rezonans görüntüleme (MRG) ve amplitüd entegre elektroensefalografi giderek artan siklikta tercih edilmeye baslanmistir. Manyetik Rezonans Görüntüleme orta-ciddi hipoksik iskemik ensefalopatisi olan çocuklarin görüntülenmesinde ilk tercih olarak kullanilir. Konvansiyonel teknikle alinan T1w ve T2w sekanslari beynin miyelinizasyonu hakkinda bilgi saglar. Özellikle 4. günden sonra çekilen MRG ile hiperintens alanlar zedelenmis alanlari gösterirken difüzyon agirlikli MRG ilk 24-48 saat içerisinde zedelenme alanlarini belirleyebilir (18-20). Türkmen ve arkadaslarinin 57 olguyu inceledikleri çalismada görüntüleme yöntemlerindeki anormal sonuç yüzdeleri sirasiyla kraniyal ultrasonografilerde %12, bilgisayarli beyin tomografilerde %85, manyetik rezonans görüntülemelerde %83 olarak saptanmisti (21). Çalismamizda bu oranlar sirasiyla %18,2, %36,3 ve %45,5 olarak belirlendi. Sonuç olarak sadece 5 (5) olgunun yapilan kraniyel görüntülemesinde anormal bulgular mevcuttu (subdural hematom, ensefalomalazi, iskemik alanlar, subependimal hemoraji gibi). Her ne kadar nörogelisimsel degerlendirmede kullanilan bazi bulgularin (fetal kalp hizi, apgar gibi) nörolojik prognozu tam olarak göstermedigi belirtilse de bizim çalismamizda onuncu dakika apgar skoru ile Sarnat&Sarnat evreleri arasinda istatistiksel olarak anlamli iliski tespit edildi (5). Bu da apgar skorlamasinin hala önemli bir parametre olarak dikkate alinmasi gerektigini göstermektedir. Sonuç olarak hipoksik iskemik ensefalopati halen yenidogan ve pediatrik nöroloji servislerinin en önemli hastalik grubunu olusturmakta olup gelisen teknolojilere ragmen insidansinda belirgin azalma olmamistir. Bu sebeple insidans ve prognoz çalismalari halen önemini korumaktadir. Bizim çalismamiz Türk Neonatoloji Dernegi’nin çalismasi temel alinarak yapilmis ve ona ek olarak özel bir hasta populasyonuna hizmet veren üçüncü basamak bir saglik kurulusu olan GATA Haydarpasa Egitim Hastanesi'nde yatirilarak tedavi görmüs olan 11 hipoksik iskemik ensefalopatili olgu incelenmistir. Bu çalismanin ülkemizde yayinlanan diger çalismalarla ve Saglik Bakanligi'na bagli hastanelerin de katildigi genis bir arastirma ile tekrar incelenmesi ve HIE tanisi almis olan hastalarin uzun dönem prognozlarinin degerlendirilmesi uygun olacaktir.
