Giris
Inflamatuvar barsak hastaliklari (IBH), gastrointestinal kanalin remisyon ve alevlenmeleriyle seyreden kronik inflamatuvar hastaliklardir. Ülseratif Kolit (ÜK) ve Crohn hastaligi (CH) olmak üzere iki ana alt gruba ayrilmaktadir. IBH’nin %20-30’u çocuk ve adölesan yaslarda baslar; 15 ve 25 yaslar arasinda pik yapar. Hastaligin %5’inden daha azi ise 5 yas altinda ortaya çikar (1,2). Insidans farkli bölgelere ve etnik gruplara göre degismektedir. Kuzey Amerika, Ingiltere ve Iskandinav ülkelerinde Avrupa’nin güneyi, Asya ve Afrika ülkelerine göre daha sik görülmektedir (3). Çocuklarda CH’nin yillik insidansi 0,2-8,5/100.000, ÜK’in ise 0,5-4,3/100.000 olarak bildirilmektedir (4). Tani klinik, laboratuvar, radyolojik, endoskopik ve patolojik kriterlere dayanir. Ilk ve en önemli adim dikkatli bir öykü ve fizik bulgularin degerlendirilmesidir (2,3,4). Çocukluk çagi IBH’nin tedavisinde ise amaç en az toksisite ile en çok etkiyi elde ederken yasam kalitesini yükseltmek, fiziksel ve psikolojik gelisimi sürdürmek ve komplikasyonlari önlemektir (5). Bu çalismada, IBH tanisiyla izledigimiz hastalarin klinik ve laboratuvar özelliklerinin, eslik eden hastaliklarin degerlendirilmesi amaçlanmistir.
Gereç ve Yöntem
Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji Klinigi ve Celal Bayar Üniversitesi Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dali’nda Subat 2003 ve Ekim 2010 tarihleri arasinda IBH tanisiyla izlenen 18 hastanin klinik ve laboratuvar bulgulari ile tedavileri geriye dönük olarak degerlendirildi. Hastalarin basvuru yakinmalari, demografik özellikleri, birlikte bulunan hastaliklari kaydedildi. Fizik bakida ve laboratuvar incelemelerinde saptanan olagan disi bulgular ile endoskopik bulgulari ve histopatolojik bulgularla uygulanan tedaviler incelendi. Merkezlerimizde IBH tanisi alan çocuk ve adölesan yas grubundaki hastalarin basvuru bulgulari tani ve tedavi asamalarindaki verilerin sonuçlari yorumlandi.
Bulgular
Çalismamizda degerlendirilen hasta sayisi 18; tani yasi ortalamasi 13,6±2,9 yil, tani yasi araligi 7-17 yil idi. Hastalarin 10’u kiz (5), 8’si erkek (5) idi. Semptomlarin baslangicindan taniya kadar geçen süre ortalama 6,9±4,5 ay idi. Onyedi hasta ÜK, bir hasta intermediate kolit (IK ) tanisi almisti. CH tanisi alan hasta yoktu. Iki (%11) hastada pozitif aile öyküsü bulunmaktaydi (Tablo 1). FMF gen mutasyon analizi pozitifligine iki hastada rastlandi (%11). Hastalardan birisinde M608I geni heterozigot pozitif (5) digerinde ise M694V (5) mutasyonu homozigot pozitifti. Hastalarin birinde (5) çölyak hastaligi (ÇH), birinde (5) Helicobakter pylori (Hp) gastriti, bir (5) digerinde ise mental retardasyon birlikte bulunan hastaliklardi. Karin agrisi (%100), kanli ishal (5) ve tenezm (7) en sik basvuru yakinmasi idi. Fizik bakida hastalarin birinde (5) vücut agirligi ve boyu 3. persentilin altinda idi. Aftöz stomatit (1), anal fistül ve skin tag (5), sag ayak bileginde artrit (5), alopesi (5) hastalarimizda bulunan diger patolojik muayene bulgulariydi. Tani sirasinda yapilan laboratuvar incelemelerinde lökositoz 6 (%33), trombositoz 8 (4), sedimantasyon yüksekligi 15 (%83), CRP yüksekligi 16 (%89), demir eksikligi anemisi 14 (7) , B12 eksikligi 8 (4), folik asit eksikligi 5 (7), transaminaz yüksekligi 3 (6), albumin düsüklügü 3 (6) ve p-ANCA pozitifligi 1 (5) hastada saptanan patolojik sonuçlardi (Tablo 2). Kolonoskopik incelemede 12 (7) hastada pankolit, 4 hastada (%22) sol kolon tutulumu, 2 (%11) hastada proktit/ sigmoidit saptanmisti (Tablo 3). Üst GIS incelemesinde 2 (%11) hastada antral gastrit, 1 (5) hastada duodenit ve 1 (5) hastada duodenal katlantilarda silinme ve taraklasma saptanan baslica patolojik bulgulardi. Üst GIS biyopsi örneklerinin histopatolojik incelemesinde bir hastanin duodenal biyopsi örneklerinde intraepitelyal lenfosit infiltrasyonu, villöz atrofi ve kript hiperplazisi ile ÇH, bir baska hastada ise nonspesifik duodenit saptanirken 2 olguda antral biyopsi örneklerinde Hp gastriti saptanmisti. Kolonoskopik biyopsi örneklerinin histopatolojik incelemesinde ise olgularin tümünde lamina propriada artmis eozinofil, nötrofil infiltrasyonu ve kript harabiyeti saptanirken goblet hücrelerinde musin kaybi 8 olguda saptandi. Kolonoskopide pankolit saptanan bir olguda ise kriptit, minimal kript harabiyeti, lamina propriyada mononükleer hücre infiltrasyonu saptandi. Tedavide hastalarin klinik bulgulari pediatrik ülseratif kolit aktivite indeksine (PUCAI) göre skoru <35 olan çocuklarda hafif, 35-64 olanlarda orta ve 65-85 olanlarda ise agir hastalik tanimlamasi yapilarak remisyon indüksiyonu baslandi. Hafif siddetteki hastaligi olan 6 (3) hastada oral ve topikal mesalamin ile remisyon saglanirken, orta siddette olan 6 (3) hastada mesalamin ile birlikte oral kortikosteroid (KS) tedavisi ile remisyon saglandi. Bes (7) hastada ise KS ve mesalamin ile remisyon saglanamadigi için tedaviye siklosporin (CSA) eklenerek remisyon saglandi. Agir hastalik bulgusu olan ÜK’li bir (5) olguda remisyon için tedaviye ayrica infliximab eklenmesine ragmen fulminan kolit gelistigi için kolektomi yapildi. Ortalama izlem süresi 42±2 ay olan hastalarin remisyon idamesinde hafif ve orta siddetdeki olgularda mesalamin ile tedavi sürdürüldü. KS bagimlisi olan ya da sik relaps gelisen 4 (2) hastada idame tedavisinde azotiyopurin (AZT) ile tedavi basarisi saglandi.
Tartisma
IBH’nin %20-30’u çocuk ve adölesan yaslarda baslar. Çocuk hastalarin çogunlugu tani aninda geç çocukluk ve adölesan yas grubundadir. Hastaligin %5’inden daha azi ise 5 yas altinda ortaya çikar (1,2,3,4,5,2,3,4,5,6). Çalismamizda hastalarin tani yasi ortalamalari 13,6±2,9 yil idi. Bes yas altinda tani almis hastamiz yoktu. Cinsiyet dagiliminda CH’da erkeklerde görülme sikligi fazlayken ÜK’te cinsiyet dagiliminda belirgin fark bildirilmemektedir (7,8). ÜK’li hastalarimizin %53’ü kiz, %47’si’erkekti. IK tanili bir hastamizin cinsiyeti ise ise kiz idi. ÜK ve CH’da prevalansinin bölgelere ve yasa göre degiskenlik göstermekte; CH daha heterojen ve nonspesifik semptomlarla ortaya çikmaktadir (4,5,6,7). Genetik faktörlerin etkisi CH’da ÜK’e göre daha belirgindir (9). Çalismamiza dahil edilen olgu sayisi az olmakla birlikte CH tanisi alan hasta yoktu. Bu durum CH’nin ÜK’e göre siklikla klasik olmayan semptomlarla ve ekstraintestinal bulgularla ortaya çikmasi nedeniyle hastalarin üçüncü basamak saglik kuruluslarina yönlendirilmesindeki gecikme; semptomlarin baslangici ile taniya kadar geçen sürenin ÜK’e göre daha uzun olmasi ve bölgemiz hastalarinin genetik heterojenitesinin özellikleri ile iliskili olabilir. Nonspesifik gastrointestinal semptomlari ve açiklanamayan büyüme geriligi olan hastalarin gastroenteroloji kliniklerine daha erken yönlendirilmesi, CH tanisinin konulmasini hizlandiracaktir. IBH’da en önemli risk faktörü birinci derece yakinlarda hastaligin bulunmasidir. En yüksek risk (>%30) anne ve babanin her ikisinin de etkilendigi durumda görülmektedir (10). Aile öyküsünün pozitif oldugu durumda CH’da çocuklarda risk 2-30, ÜK’de ise 2-15 kez artmaktadir (11). Çocuklarda genetik yatkinlik erken baslangiçli IBH‘da daha belirgindir (7). ÜK’te ise mutasyonlarin daha çok hastaligin siddeti ve tutulum ile iliskili oldugu, yaygin tutulumu olan hastalarda mutasyonlarin daha sik oldugu bildirilmektedir (12). ÜK tanili iki (%11) hastamizda aile öyküsü pozitifti; hastalarin birinde pankolit tutulumu olup her ikisi de KS tedavisine yanitsizdi. IBH’da hastalik semptomlarinin baslangicindan taniya kadar geçen süre hastaligin farkindaligi ve semptomlarla iliskili olarak degismektedir. ÜK’li hastalarda rektal kanama, tenezm gibi spesifik bulgularin ön planda iken, CH’da boy kisaligi ve puberte gecikmesi gibi nonspesifik bulgular ön planda olabilecegi için taniya kadar geçen süre daha uzun olmaktadir. Castro ve ark. (13) bu süreyi ÜK’de 5,8 ay, CH’da 10,1 ay olarak bildirmislerdir. Sawczenko ve ark. (6) yapmis olduklari çalismalari sonucunda CH’da tanida gecikme süresi ÜK’e göre daha fazla bulunmustur. Çalismamizda bu süre 5,1 (1-15) ay bulunmus olup literatürle uyumlu idi. ÜK’de kanli ishal, karin agrisi ve tenezm klasik bulgulardir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Litaratürle uyumlu olarak hastalarimizda ÜK’in klasik bulgulari olan karin agrisi (%100), rektal kanama (%94), tenezm (7) en sik basvuru yakinmalariydi. IBH ‘da siklikla hastaligin akut döneminde alim azligi ve diskiyla kayiplarla iliskili olarak kilo kaybi önemli bir bulgudur (15). Hastalarimizin %44,4’ünde tani aninda kilo kaybi saptanmistir. Çocuklarda IBH’da vücut kitle indeksi (VKI) düsüklügü (<5%) CH‘da %22-%24, ÜK’te ise %7-%9 olarak bildirilmektedir. ÜK‘de tani sirasinda gelisme geriligi CH’na göre daha az belirgindir (3,4,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). Fizik bakida boy kisaligi ve VKI düsüklügü saptanan bir (5) hastamizda ÜK tanisi yaninda ÇH saptanmistir. IBH’da hastalarin yaklasik %25-35’inde artropati, pyoderma gangrenosum, eritema nodosum, üveyit, episklerit, transaminaz yüksekligi, primer siklerojen kolanjit (PSK), tromboembolik hastaliklar ve osteopeni, neftrolitiyazis gibi GIS disi bulgular bulunmaktadir (3,4). Hastalarimizda orta derecede transaminaz yüksekligi (6), aftöz stomatit (1), artrit (5) ve alopesi (5) saptadigimiz intestinal sistem disi bulgulardi. IBH’nin diger otoimmun hastaliklarla birlikteligi bildirilmektedir. Artmis intestinal epiteliyal geçirgenlik ve kronik intestinal inflamasyonla karekterize olan IBH ve ÇH’da da etiyopatogenezde immün, genetik ve çevresel faktörlerin etkilesimi rol oynamaktadir (17,18). Çölyak hastalarinin ailelerinde yaklasik 10 kat daha sik IBH bildirilmektedir (19). Bunun yaninda her iki hastaligin birlikteligi olmadan IBH’da hastaligin aktivitesi ile iliskili olarak doku transglutaminaz antikor (TGA) pozitifligi saptanabilir. Bu durumda anti endomisyal antikor (EMA) bakilmasi gerekir (20). Çalismamizda ÜK tanisi alan, tedaviye ragmen gastointestinal yakinmalari devam eden bir hastada TGA ve EMA pozitifligi saptandi. Duodenal biyopsinin histopatolojik incelemesi ÇH ile uyumlu idi. Glutensiz diyetle semptomlari tamamen düzelen hastanin yillik boy uzamasi yasitlari ile uyumlu hale geldi. Ailevi Akdeniz atesi (FMF) tekrarlayici febril ataklar ve serözit ile karekterize, otozomal resesif kalitilan, inflamatuvar bir hastaliktir (21). Türkiye’de tahmini prevalansi 1/1000, tasiyicilik ise 1/5’dir (22,23). IBH ve FMF ortak klinik ve biyolojik özellikler tasir. Hasarli bölgelerde ana hücre popülasyonunun nötrofil oldugu abdominal infiltrasyon, periyodik özellik göstermesi, klinik bulgularin nüksü ve eklem tutulumlari ortak özellikleridir. Apopitozisin anormal regülasyonu ile birlikte IL-1β ve NF-κB yolaklari hem ÜK hem de FMF’teki inflamasyonun patogenezinden sorumlu tutulmaktadir (24). Uslu ve ark. (25) çalismalarinda IBH tanisi almis çocuklarda %25,7 siklikta MEF-V (ailevi Akdeniz atesi geni) mutasyonu ve %21,2 siklikta FMF hastaligi saptamislardir. Hastalarimizdan ikisinde (%11) mutasyon analizi ile FMF saptanmis, kolsisin tedavisi ile FMF ataklari kontrol altina alinmistir. IBH’nin hastaliginin aktivitesini destekleyen laboratuvar bulgulari anemi, lökositoz, trombositoz, sedimantasyon, CRP yüksekligidir (26). Bununla birlikte hastalarda bu degerler normal sinirlarda olabilir. Anemi ve trombositoz birlikteliginin pozitif prediktif degeri %90, negatif prediktif degeri %81 olarak bildirilmistir (27). Hastalarimizdan sekizinde (4) tani aninda trombositoz saptanmis olup, hemoglobin degerleri 12 gr/dl’nin altindaydi. IBH’da anemi sik rastlanan sistemik bir komplikasyondur. En sik demir eksikligi anemisi (DEA) olmak üzere, vitamin-B12 ve folik asit eksikligine bagli anemi IBH’da önemli sorunlardandir (28). Hastalarimizda DEA %77,7 siklikta olup tani aninda saptanan bir bulguydu. Vitamin B12 eksikligine bagli anemi siklikla CH’da kronik ileal inflamasyon ya da ileum rezeksiyonu sonrasi görülür; ÜK‘te ise eksiklik normal popülasyondan daha fazla degildir (29). Çalisma grubumuzda tani aninda %44,4 gibi bir oranda vitamin B12 eksikligi saptanmistir. Hastalarimizin ÜK tanisi almis olmasina ragmen literatürde bildirilenden farkli olarak B12 eksikligini yüksek saptamamiz bölgemiz çocuklarinin B12 düsüklügü açisindan arastirilmasi gerektigini düsündürmektedir. Folik asit eksikligi alim azligi, yetersiz emilime bagli olarak ve sülfasalazin tedavisi alan hastalarda görülür. Anemi nedeni olmanin yaninda düsük folat düzeyleri homosisteinemiye yol açarak hiperkoagulopatiye de katkida bulunabilir. (29-31). Hastalarimizda tani aninda %27,7 oraninda folik asit eksikligi saptanmistir. Serolojik belirteçlerden pANCA ve Anti-Saccharomyces Cerevisiae Antibody (pASCA) pozitifligi sirasiyla ÜK ve CH hastaligi tani olasiligini arttirirlar. pANCA pozitifligi ÜK’te, pASCA ise agirlikli olarak CH’da görülür. Bununla birlikte pANCA CH’da özellikle de kolon tutulumunun ön planda oldugu hastalarda %25 oraninda saptanabilir. Her iki belirteç IK olarak izlenen olgularin ÜK ya da CH olarak ayriminda da kullanilmaktadir ancak tanida duyarliliklarinin sirasiyla %57 ve %55 olmasi klinikte kullanimlarini kisitlamaktadir. Tanida ANCA ve ASCA kombine kullanimlari duyarliligi %81’lere çikarmaktadir (32-33). Çalismamizda belirteçler 12 (7) hastada çalisilabilmis ve bir (3) hastada pANCA pozitifligi saptanmistir. IK’li hastamizda her iki belirteç de negatif bulunmustur. IBH ile diger inflamatuvar GIS patolojilerinin ayirici tanisi ve ÜK ile CH’nin ayriminda, hastaligin yayginliginin saptanmasi için terminal ileumu da içeren kolonoskopik inceleme ve biyopsi örneklerinin histopatolojik olarak incelemesi sarttir. Endoskopi, radyolojik bulgular ve histopatolojik inceleme ile her iki hastaligin tani kriterlerinin karsilanamadigi durumlarda hastalik IK tanisi alir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34). IK’in insidansi %10-29 olup siklikla pankolit tablosunda ve ilerleyici seyirlidir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33). Karin agrisi, rektal kanama, kilo kaybi yakinmalariyla basvuran bir hastamizda endoskopik olarak pankolit tutulumu saptanmakla birlikte histopatolojik inceleme ve baryumlu görüntüleme ile ÜK ve CH kesin olarak ayirt edilememis ve hasta IK olarak izleme alinmistir. Çocuklarda eriskinlerden farkli olarak ÜK’te yaygin tutulum daha siktir. Izole rektal tutulum ya da ülseratif proktit %5-10, sol kolon tutulumu %20-27, pankolit ise %41-90 oraninda, ayrica pankolit saptanan olgularda da %10 oraninda backwash ileit bildirilmektedir (1,2,3,4,2,3,4,5,6,7,8). Hastalarimizin %66,7’sinde pankolit, %22’sinde sol kolon tutulumu %11’inde ise izole rektal tutulum saptanmistir. Kolonoskopi isleminde 14 (7) hastada terminal ileuma geçilebilmis ve %12 oraninda backwash ileit saptanmistir. Ileal entübasyon ve biyopsi örneklerinin histopatolojik olarak incelenmesi hastaligin yayilimi yaninda Behçet hastaligi, lenfoma ve vaskülit gibi intestinal tutulumla giden hastaliklarin ayriminda gereklidir (35). Günümüzde üst GIS endoskopisinin çocuklarda ÜK ile CH‘nin ayriminda önemli oldugu bildirilmekte ve IBH düsünülen hastalarin baslangiç degerlendirmesinde önerilmektedir (2). Çalisma grubumuzda 13 (%72) hastaya üst GIS endoskopik incelemesi yapilabilmis; hastalarin 3’ünde (%23) patolojik bulgu saptanmis olup histopatolojik inceleme ile Hp gastriti 2’sinde (%15) ÇH 1’inde (6) ve nonspesifik duodenit (6) gösterilmisti. Histopatolojik inceleme IBH’nin ayirici tanisi ve CH ile ÜK’in ayriminda sarttir. Bununla birlikte her zaman tek basina yeterli olmamakta klinik, endoskopik bulgular ve radyolojik görüntüleme yöntemlerinin birlikte yorumlanmasi gerekmektedir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37). Hastalarimizdan birinde (5) klinik olarak ÜK düsündüren bulgulara ragmen histopatolojik olarak tani kriterleri karsilanamamis, üst GIS endoskopik inceleme ve baryumlu görüntüleme yöntemleri de CH ve ÜK ayrimi için yeterli olmamis hasta IK olarak izleme alinmistir. ÜK tedavisinde ilk basamak remisyon indüksiyonu ve uzun dönemde devamliligin saglanmasidir. Medikal tedavide amaç inflamasyonu en az yan etki ile baskilayarak klinik ve histolojik remisyon saglamaktir (3,4). Tedavi hastaligin aktivitesi ve dagilimi dikkate alinarak belirlenir. Aktivite pediyatrik ülseratif kolit aktivite indeksine göre düzenlenir (38). Hafif ve orta siddetteki ÜK’in tedavisinde ilk tercih aminosalisilikasit (ASA) preparatlaridir. KS ise orta ve agir ÜK olgularinda tercih edilmektedir (39). Aktif hastalik sirasinda birlikte infeksiyon varligi arastirilmali, özellikle Clostridium difficile dislanmali fakat agir hastalikta intravenöz KS tedavisi geciktirilmemelidir. Akut siddetli kolitte antibiyotik önerilmez eger infeksiyon süphesi varsa ya da toksik megakolon gelisirse antibiyotik baslanmalidir (40). Fulminan kolitte ya da steroid dirençli olgularda CSA ve takrolimus gibi immunosupressifler ve infliximab gerekebilir. CSA ciddi yan etkileri nedeniyle genellikle kolektomi ihtiyacini geciktirip hastanin elektif kolektomiye hazirlanma sürecini kolaylastirmak amaçli önerilmektedir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41). Hastalarimizin tedavisinde oral ve topikal mesalamin ile 6 olguda (3) ve sol kolon ve pankolit tutulumu olup orta siddette bulgulari olan 6 olguda (3) ise ASA ve kortikosteroid ile remisyon saglanirken 5’inde (7) tedaviye CSA eklenerek basarili olunmustur. Fulminan seyirli bir olguda CSA ve infliximab ilavesine ragmen kolektomi ile remisyon saglanabilmistir. Hafif siddette ve distal kolon tutulumu olan olgularda remisyon devaminin saglanmasinda ASA preparatlari kullanilirken KS’lerin idame tedavide yeri yoktur. Azatioprin ( AZT) ve 6-merkaptopürin steroid bagimli, 6 aydan daha kisa sürede relaps gelisen ve ASA tedavisine ragmen yilda 2 ya da daha fazla relaps gelisen olgularin idame tedavisinde önerilmektedir (35). Remisyon idamesinde hastalarimizin %72’sinde mesalamin ile etkinlik saglanirken 4’ünde (2) KS bagimliligi ve sik relaps nedeniyle idamede AZT uygulanmis ve basarili olunmustur. Cerrahi tedavide proktokolektomi ile birlikte ileo-anal pos anostomozu günümüzde tercih edilen yöntemdir. Fuminan kolit, masif hemoraji, perforasyon, toksik megakolon, medikal tedaviye yanitsizlik, steroid bagimliligi ve displazi ÜK’te cerrahi tedavi endikasyonlarini olusturur (3). Pankolit tutulumu olan bir (5) hastamizda remisyon indüksiyonu sirasinda hizla fulminan kolit gelismis medikal tedaviden yanit alinmadigi için kolektomi yapilmistir.
Sonuç
Çocukluk çaginda farkindaligin artmasiyla birlikte IBH’larinin tani alma orani artmaktadir. Bununla birlikte özellikle nonspesifik bulgulari olan hastalarin üçüncü basamak saglik kuruluslarina yönlendirilmesindeki gecikmeler ve tani aninda yasanan güçlükler nedeniyle hala taniya kadar geçen süre istenenden uzundur. IBH’nin otoimmun hastaliklarla birlikteligi nedeniyle tani ve uygun tedaviye ragmen remisyon saglanamayan hastalarda GIS inflamasyonuyla giden ÇH, FMF ve diger birlikte bulunabilen hastaliklar da arastirilmalidir.
Yazisma Adresi/Address for Correspondence
Dr. Fatih Ünal, Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bölümü, Bursa, Türkiye T
el.:
+90 224 275 20 00 / 3218
Faks:
+90 224 275 20 05
E-posta:
Gelis Tarihi/Received:
27/06/2011
Kabul Tarihi/Accepted:
27/12/2011
Kaynaklar
1. Kelsen J, Baldassano RN. Inflammatory bowel disease: the difference between children and adults. Inflamm Bowel Dis 2008;14:9-11. 2. IBD working group of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). Inflammatory bowel disease in children and adolescents: recommendations for diagnosis-the Porto criteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:1-7. 3. Shikhare G, Kugathasan S. Inflammatory bowel disease in children: current trends. J Gastroenterol 2010;45:673-82. 4. Diefenbach KA, Breuer CK. Pediatric inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2006;12:3204-12. 5. Baumgart DC. What’s new inflammatory bowel disease 2008? World J Gastroenterol 2008;14:329-30. 6. Sawczenko A, Sandhu BK. Presenting features of inflammatory bowel disease in Great Britain and Ireland. Arch Dis Child 2003;88:995-1000. 7. Grifiths AM. Specificities of inflammatory bowel disease in childhood. Best Pract Res Clin Gastroenterology 2004;18:509-523. 8. Sauer CG, Kugathasan S. Pediatric Inflammatory bowel disease: highlighting pediatric differences in IBD. Med Clin North Am 2010;94:35-52. 9. Cho JH. The genetics and immunopathogenesis of inflammatory bowel disease. Nat Rev Immunol 2008;8:458-66. 10. Halme L, Paavola-Sakki P, Turunen U, Lappalainen M, Farkkila M, Kontula K. Family and twin studies in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2006;12:3668-72. 11. Noble CL, Arnott ID. What is the risk that a child will develop inflammatory bowel disease if 1 or both parents have IBD? Inflamm Bowel Dis 2008;4:22-5. 12. Ardizzone S, Bianchi Porro G. Inflammatory bowel disease: new insights into pathogenesis and treatment. J Intern Med 2002;252:475-96. 13. Castro M, Papadatou B, Baldassare M, Barabino A, Barbera C, Barca S et al. Inflammatory bowel disease in children and adolescents in Italy: data from the pediatric national IBD register (1996-2003). Inflamm Bowel Dis 2008;14;1246-52. 14. Beattie RM, Croft NM, Fell JM, Afzal NA, Heuschkel RB. Inflammatory bowel disease. Arch Dis Child 2006;91:426-32. 15. Campos FG, Waitzberg DL, Teixeira MG, Mucerino DR, Habr-Gama A, Kiss DR. Inflammatory bowel diseases: principles of nutritional therapy. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002;57:187-98. 16. Kugathasan S, Nebel J, Skelton JA, Markowitz J, Keljo D, Rosh J et al. Body mass index in children with newly diagnosed inflammatory bowel disease: observations from two multicenter North American inception cohorts. J Pediatr 2007;151:523-30. 17. Somers EC, Thomas SL, Smeeth L, Hall AJ. Autoimmune diseases co-occurring within individuals and within families: a systematic review. Epidemiology 2006;17:202-17. 18. Yang A, Chen Y, Scherl E, Neugut A, Bhagat G, Green P. Inflammatory Bowel Disease in Patients with Celiac Disease. Inflam Bowel Dis 2005;11:528-32. 19. Leeds JS, Höroldt BS, Sidhu R, Hopper AD, Robinson K, Toulson B et al. Is there an association between coeliac disease and inflammatory bowel diseases? A study of relative prevalence in comparison with population controls. Scand J Gastroenterol 2007;42:1214-20. 20. Di Tola M, Sabbatella L, Ananio MC, Viscido A, Caprilli R, Pica R et al. Anti-tissue transglutaminase antibadies in inflammatory bowel disease: new evidence. Clin Chem Lab Med 2004;42:1092-7. 21. Yalcinkaya F, Ozen S, Ozcakar ZB, Aktay N, Cakar N, Duzova A et al. A new set of criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever in childhood. Rheumatology 2009;48:395-403. 22. Yilmaz E, Ozen S, Balci B, Duzova A, Topaloglu, Besbas N et al. Mutation frequency of familial Mediterranean fever and evidence for a high carrier rate in the Turkish population. Eur J Hum Genet 2001;9:553-8. 23. Tunca M, Akar S, Onen F, Ozdogan H, Kasapcapur O, Yalcinkaya F et al. Familial Mediterranean fever (FMF) disease in Turkey: results of nationwide multicenter study. Medicine 2005;84:1-11. 24. Giaglis S, Mimidis K, Papadopoulos V, Thomopoulos K, Sidiropoulos P, Rafail S et al. Increased Frequency of Mutations in the Gene Responsible for Familial Mediterranean Fever (MEFV) in a Cohort of Patients with Ulcerative Colitis: Evidence for a Potential Disease-Modifying Effect? Dig Dis Sci 2006;51:687-92. 25. Uslu N, Yüce A, Demir H, Saltik-Temizel IN, Usta Y, Yilmaz E et al. The Association of Inflammatory Bowel Disease and Mediterranean Fever Gene (MEFV) Mutations in Turkish Children. Dig Dis Sci 2010;55:3488-94. 26. Holmquist L, Ahren C, Fallstrom SP. Relationship between results of laboratory tests and inflammatory activity assessed by colonoscopy in children and adolescents with ulcerative colitis and Crohn’s colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;9:187-93. 27. Cabrera-Abreu JC, Davies P, Matek Z, Murphy MS. Performance of blood tests in diagnosis of inflammatory bowel disease in a specialist clinic. Arch Dis Child 2004;89:69-71. 28. Kappelman MD, Bousvaros A. Nutritional concerns in pediatric inflammatory bowel disease patients. Mol Nutr Food Res 2008;52:867-74. 29. Headstrom PD, Rulyak SJ, Lee SD. Prevalence of and risk factors for vitamin B(12) deficiency in patients with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2008;14:217-23. 30. Oldenburg B, Van Tuyl BA, van der Griend R, Fijnheer R, van Berge Henegouwen GP. Risk factors for thromboembolic complications in inflammatory bowel disease: the role of hyperhomocysteinaemia. Dig Dis Sci 2005;50:235-40. 31. Zezos P, Papaioannou G, Nikolaidis N, Vasiliadis T, Giouleme O, Evgenidis O. Hyperhomocysteinemia in ulcerative colitis is related to folate levels. World J Gastroenterol 2005;11:6038-42. 32. Dubinsky MC, Ofman JJ, Urman M, Targan SS, Seidman EG. Clinical utility of serodiagnostic testing in suspected pediatric inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2001;96:758-65. 33. Dubinsky MC. What is the role of serological markers in IBD? Inflamm Bowel Dis 2008:14:185-91. 34. Romano C, Famiani A, Gallizzi R, Comito D, Ferrau' V, Rossi P. Indeterminate colitis: a distinctive clinical pattern of inflammatory bowel disease in children. Pediatrics 2008;122:1278-81. 35. Sandhu BK, Fell JHE, Beattie RM, Mitton SG, Jenkins H, on behlaf of the IBD working group of the British Society of Pediatric Gastroenterolgy, Hepatology an Nutrition. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease (IBD) in children in the United Kingdom. J Peiatr Gastroenterol and Nutr 2010;50:1-13. 36. Tobin JM, Sinha B, Ramani P, Saleh AR, Murphy MS. Upper gastrointestinal mucosal disease in pediatric Crohn disease and ulcerative colitis: a blinded, controlled study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:443-51. 37. Jevon GP, Madhur R. Endoscopic and histologic findings in pediatric inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol 2010;6:174-80. 38. Turner D, Otley AR, Mack D, Hyams J, de Bruijne J, Uusoue K et al. Development and evaluation of a paediatric ulcerative colitis activity index (PUCAI): A prospective multicentre study. Gastroenterology 2007;133:423-32. 39. Friedman S. General principles of medical therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2004;33:191-208. 40. Turner D, Travis SPL, Griffiths AM, Ruemmele FM, Levine A, Benchimol EI et al. Consensus for managing acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review and joint statement from ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBD Working Group of ESPGHAN Consensus. Am J Gastroenterol 2011;106:574-88. 41. Gisbert JP, Gomollón F. Thiopurine-induced myelotoxcity in patients with inflamatory bowel disease: a rewiew. Am J Gastroenterol 2008;103:1783-800.