Ventilatör tedavisinin amaci yeterli oksijenizasyon ve ventilasyon destegini saglamaktir. Dolayisiyla ventilatördeki bir bebegin izleminde hedeflenen, bu amaçlarin yerine getirilip getirilmediginin tespitidir. Bu sunumda önce oksijenizasyon ve ventilasyonu olusturan ögelere daha sonra da bunlarin izleminde kullanilan izlem yöntemlerine ve yorumlarina deginilecektir.
Oksijenasyonu Degerlendirme
Doku oksijenizasyonu dogrudan ölçülemez. Kanin oksijenizasyonunun yeterliligi ise arteryel kan gazi ile belirlenir ve bütünü yansittigi düsünülür.Kandaki oksijenin (O2) büyük kismi hemoglobine (Hb) bagli olarak bulunur, sadece %5i plazmada çözünmüs haldedir; ikisine birden kanin oksijen içerigi (kontenti) adi verilir. Kanda tasinan O2 miktarini; çözünmüs O2 miktari (pO2); Hbne bagli O2 miktari (Hb-O2) ve Hbnin O2ye baglanma derecesi (Hb-O2 affinitesi) belirler. Çocuklarda, deniz kenarinda dogal hava solurken arteriyel oksijen basinci (PaO2) 85 mmHgdir.Venöz kanda oksijen basinci (PvO2) ise 40 mmHgdir.Hemoglobin oksijen satürasyonu ( SO2) : Bir molekül hemoglobin en fazla dört molekül O2 baglar. Hemoglobinin oksijen ile doygunluk oranidir. Tam (%100) satüre 1 gr Hb 1,34-1,39 ml O2 bagladigindan ve 1 mmHg O2 100 ml kanda 0.003 ml olacak sekilde çözündügünden kanda tasinan O2 asagidaki formülle hesaplanabilir:
Kanin O2 kontenti (CoO2)= (0,003 X PO2) + (Hb X 1,34 X SO2)
Serbest O2’nin kanin O2 kontentine etkisi çok az oldugundan pratikte CoO2=HbO2 olarak kabul edilmektedir.Hemoglobinin oksijen disosiasyon egrisi: Kanin oksijen basinci (PO2) ile hemoglobin saturasyonu (SO2) arasinda sigmoidal bir iliski vardir. Yüksek PO2 degerlerinde; egri düze yakin seyreder. Bu düzeyde PO2nin degerlerinin artmasi veya eksilmesi saturasyonu az etkiler. PO2 degerinin 100den 60a inmesi oksijen saturasyonunu sadece %90a indirir.Düsük PO2 degerlerinde ise; PO2 degerleri 60 mmHgnin altinda ise disosiasyon egrisi dik seyreder. PO2deki küçük bir degisme, O2 saturasyonunda büyük bir degisiklige neden olur. Bu olay dokularin oksijen alimlari için önemlidir. Hbnin yüksek PO2düzeyi olan akcigerde oksijeni baglamasi , düsük PO2 düzeyi olan dokularda ise birakmasi yasam için gereklidir. Ates, asidoz, hiperkapni gibi dokularin O2 gereksinimlerinin arttigi durumlarda egri saga kayarak Hbnin dokulara daha kolay O2 vermesini saglarken, alkaloz, hipotermi ve fetal Hb varliginda egri sola kayar yani Hbnin O2ye affinitesi artar ve dokulara zor birakir.Oksijen Sunumu (DO2) bir dakikada dokulara tasinan O2 olarak tanimlanir. Dokulara O2 sunumunda kanda tasinan O2nin yani sira kalp debisinin de rolü vardir. Dokulara verilen O2 miktarini, arteryel ve venöz kan O2 kontentleri farkinin dokulara dakikada gönderilen kan miktari (kalp debisi) ile çarpimi belirler:
DO2= Kalp debisi (COP) X Kanin O2 kontenti farki (CaO2-CvO2)
Oksijen sunumu 100 ml kanin dokulara tasidigi O2yi yansitir. Normalde yenidoganin COP degeri 120-150 ml/kg/dk kadardir. Hb düzeyi 15 gr/dl ve hemoglobin saturasyonu %100 olan bir bebegin dokulara oksijen sunumu:COP x (Hb x 1.34 x SO2)=1.20 x (15 x 1.34 x 1.0)= 24 ml/kg/dkdirNormalde yenidoganin dokularinda oksijen tüketimi 6 ml/kg/dkdir. Dokulara tasinan 24 ml/kg/dk oksijenin 6 ml/kg/dksi kullanilmaktadir. O halde kalbe dönen venöz kanin oksijen kontenti, dolayisiyla hemoglobin saturasyonu %75 kadardir.Özetleyecek olursak doku oksijenizasyonunu belirleyen etmenler kanin Hb düzeyi, Hbnin O2 satürasyonu ve kalp debisidir. Dokuda oksijenin yetersiz olmasi HIPOKSI, kanda tasinan oksijenin-oksijen kontentinin az olmasi ise HIPOKSEMI olarak tanimlanir. Her hipoksemide hipoksi vardir, ancak her hipokside hipoksemi olmayabilir, örnegin dolasim bozukluklarinda hipoksemi olmadan hipoksi söz konusudur.
Hipoksi Nedenleri
Doku oksijenizasyonunun yetersizligi olarak tanimlanan hipoksi 4 gruba ayrilir:.1- Hipoksemik hipoksi: PaO2, HbO2 ve tasinan O2nin düsük oldugu durumlardir:• Hipoventilasyon (Alveolar hipoksi ve hiperkapni)• Difüzyon bloku (Intertisyel fibrosis ve intertisyel veya alveolar ödem)• Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzlugu• Sagdan sola sant2-Anemik hipoksi: Kanin tasidigi O2 miktarinin normal PO2ye ragmen az olusudur.Hb degeri yariya indiginde dokulara tasinan O2 miktari da yariya inmektedir.3-Hipoperfüzyon hipoksisi: Standart-duragan hipoksi- Düsük kalp atim hacmi ile giden durumlarda görülür.4- Histotoksik hipoksi: Hücrelerin oksijenden enerji üretmesini engelleyen zehirlenmelerde (siyanid zehirlenmesi) gözlenen veya normal PO2ye ragmen kanin tasidigi O2 miktarinin karbon monoksit zehirlenmesinde oldugu gibi az olusu nedeniyle ortaya çikan hipoksidir. Tablo 1de farkli hipoksi tiplerinin özellikleri gösterilmistir.
Ventilasyonun Degerlendirilmesi
Alveolar ventilasyonun yeterliligi karbon dioksit (CO2) eliminasyonu ile baglantilidir.CO2 atiminin ana belirleyicisi ise PaCO2 dir. PaCO2 yorumlanirken anormal CO2 üretimi dislanmalidir, çünkü CO2 üretimi hücre içi PCO2yi etkilemekte o da CO2nin venöz kana difüzyonunu belirlemektedir. Anormal CO2 üretimine yol açan etmenler sunlardir: (1) Hipertermi-ates CO2 üretimini her bir C için %10 artirir; (2)Asiri kas hareketi, titreme, konvülsiyon CO2 üretimini 3-5 kat artirabilir; (3) Fizyolojik stres yanitlari CO2 üretimini artirabilir, (4) Protein olmayan kalorinin %50den fazlasinin glukoz tarafindan karsilanmasi CO2 üretimini 2-8 kat artirabilir. Belirtilmedigi sürece CO2 üretimi sabit kabul edilir.Karbon dioksitin kanda artmasi pulmoner sistemin metabolizmanin artik ürününü atmadaki yetersizligi anlamina gelir. CO2 artmasina neden olan patoloji akciger disi olsa dahi pulmoner sistemin CO2 atilimindaki metabolik ihtiyaçlara yanit verememesi birincil klinik sorundur. Ventilasyon yetersizligi (respiratuar asidoz) pulmoner sistemin yeterince CO2 atamadigini yansitan kan gazi tanisidir.
