Mekanik ventilasyonun baslangici ile ilgili belirli bir uzlasma ve birtakim objektif kriterler mevcut ise de, ventilatörden ayirma asamasinda daha çok kisisel veya kurumsal tercihler ön plana çikmakta ve bu girisim çogunlukla sübjektif kriterlerle yapilmaktadir. Oysa mekanik ventilasyonun süresinin kisa olmasi ve hastanin en kisa sürede ventilatörden ayirilabilmesi, kronik akciger hastalik riskinin ve bu tedavi sirasinda olusabilecek komplikasyonlarin azaltilmasi açisindan önemlidir. Klinik ve kan gazlarinin düzelmesi ile birlikte ventilatör parametrelerinin azaltilmasi, ventilatörden ayirma prosedürünü baslatir. Genel prensip, en zararli parametrenin en basta azaltilmasi ve her seferinde bir parametrenin küçük degerlerle degistirilmesidir. Ilk degistirilenler çogunlukla FiO2 ve PIP (Peak Inspiratory Pressure) tir. Konvansiyonel ventilasyonda klasik yaklasim, düsük frekansli IMV (Intermittent Mandatory Ventilation)den direkt olarak ekstübe etmek ve sonrasinda ya kuvöz içi O2 veya nCPAP (nasal Continous Positive Airway Pressure) ile destekte bulunmaktir. Ekstübasyon öncesi endotrakeal CPAP kullaniminin, preterm bebege ek bir yük getirdigi ve ventilatörden ayirmada basarisizlik sebebi olabilecegi gösterilmistir (1). Bir baska yaklasim da konvansiyonel mekanik ventilasyon parametrelerinden, FiO2 0,4 ve PIP 14 cmH2O altina indigi durumlarda SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)ye geçmektir. Her ne kadar, preterm bebegin ventilatörden ayrilmasinda bu yaklasimin üstün oldugunu gösteren prospektif çalisma yoksa da SIMVnin teorik avantajlari sunlar olabilir:1.Mekanik ventilasyondan, spontan solunuma yavas bir geçis saglar. 2.nCPAP saglayacak ek bir alet gereksinimini ortadan kaldirir,3.hastanin ventilatörle savasmasini engellemek için kullanilabilecek, sedasyon ilaçlarina gereksinimi azaltir,4.solunum kaslarinin koordinasyonunun saglanmasina katkida bulunabilir. Mekanik ventilasyon metotlari kendi aralarinda da ventilatörden ayirma açisindan çesitli çalismalarda karsilastirilmislardir: PTV (Patient-triggered ventilation) veya SIMV, IMV ile karsilastirildiginda, IMV ile ventile edilenlerin daha kisa süreli ventilasyon gerektirdikleri saptanmistir. Yalnizca PTV ile tedavi edilen hastalarla SIMV hastalarinin karsilastirilmasinda da PTV tedavisi alanlarda ventilasyon süresi daha kisa bulunmustur. Görüldügü üzere her ne kadar SIMV modunun teorik birtakim avantajlari var ise de kanita dayali olarak mekanik ventilasyon süresini kisalttigi gösterilememistir (1). Prematüre bebegin mekanik ventilasyonuda her ne kadar klasik olarak basinç kontrollü ventilatörler kullanilmaktaysa da, volüm kontrollü cihazlar da son zamanlarda tedavide daha çok yer almaya baslamistir. Bu iki metodun karsilastirildigi çalismalarda volüm kontrollü cihazlarla mekanik ventilasyonun daha kisa sürebilecegi gösterilmistir (2).Ventilatör parametrelerinin azaltilmaya baslanmasi sirasinda bir akciger filmi çekilmesi, daha sonra karsilasilabilecek problemlerde yol gösterici olabilecektir. Prematüre bebegin ventilatör parametrelerinin FiO2 < 0.40, frekans=10/dak, PIP < 12 cm H2O oldugu asamada extübasyona hazir oldugu düsünülmelidir. Ekstübasyon öncesi, 2 ve 24 saat sonrasi akciger grafileri genellikle tavsiye edilmektedir. RDSli yenidoganlarda, akciger patolojisinin düzelmesinden önce bir poliüri dönemi oldugu gösterilmistir. Idrar çikisinin 3 ml/kg/saat üzerinde olmasi bu dönemin isaretçisi olabilir. Ventilatörden ayirmanin basarisiz olabilecegi durumlar Tablo 1de özetlenmistir (3). Kan gazlarina göre ventilatörden ayirma startejileri tablo 2deki gibi olmalidir.

Hangi Girisimler Ventilatörden Ayirmayi Kolaylastirir? (4)

• Pulmoner fonksiyon testlerinin, preterm bebeklerin basarili olarak ventilatörden ayrilmalarinda yol gösterici oldugu gösterilmistir (5). Ekstübasyon öncesi, hava yollari rezistansinin düsük, dinamik kompliansin, tidal volümün ve dakika ventilasyonun yüksek saptandigi hastalarda, ekstübasyonun daha basarili oldugu saptanmistir. Ancak yine de bu tür ölçümler, pratikte çok siklikla kullanilmamaktadir. • nCPAP: Her ne kadar etki mekanizmasi tam olarak açiklanamadiysa da, üst solunum yollarinin kollabe olmasini engelledigi, akciger fonksiyonlarinin gelismesini sagladigi ve apneyi engelledigi ve bu sekilde yeniden entübasyon riskini azalttigi düsünülmektedir. nCPAP degisik tip cihazlar ve nazal pronglar ile uygulanabilir. nCPAPin dogum kilosu 14 gün) göz önüne alindiginda , intravenöz dexametazon (0,5 mg/kg/ gün iki dozda; ekstübasyondan 48 saat önce baslayip, 24 saat sonrasina kadar), yeniden entübasyon riskini azaltmaktadir (7). Ancak bu amaçla kullanimi sarasinda, dexametazonun nörolojik yan etkilerinin de dikkate alinmasi önemlidir. Bu tedavinin yalnizca yüksek riskli hastalarda kullanilmasi daha uygun olacaktir. • Metilksantinler (Teofilin ve Kafein): Santral solunum uyarisini artirarak, kas kontraktilitesini ve gücünü gelistirdigi düsünülmektedir. Basarili ekstübasyona katkida bulunduguna dair çalismalar vardir (8). Hatta CPAP ile beraber kullanildiginda basari sansinin daha da arttigi yönünde çalismalar bulunmaktadir. Kafein ile teofilin etkinligini karsilastiran çalismalarda, her iki ilaç arasinda bir fark saptanmamistir (9). Ancak kafeinin iskemik beyin hasarinin etkisini daha da arttirabilecegi yönünde yapilan yayinlar bu tür hastalardaki kullaniminda daha dikkatli olunmasini gerektirmektedir (10). • Doxapram: Ventilatörden ayirmada, yardimci ilaç tedavisi olarak denenmistir. Hem perifer kemoreseptörler hem de santral sinir sistemini uyararak solunumu stimüle ettigi düsünülmektedir. Ancak metaanaliz sonuçlari, doxapram ve plasebo alan gruplar arasinda bir fark göstermemis, aksine doxapram alanlarda hipertansiyon ve iritabilite gibi yan etkiler de saptamistir (11). • Bronkodilataör ilaçlar, racemic epinefrinin ventilatörden ayirmada olumlu bir etkisi gösterilmemistir.Ekstübasyon girisiminden 3-4 saat öncesinde orogastrik sondayla yapilmakta olan enteral beslenme durdurulmali ve ekstübasyon sonrasinda ise yine 3-4 saat süreyle (aglama sesi duyulana yani ses tellerinin hava yollarini korudugu anlasilana kadar) hasta beslenmemelidir. Ekstübasyon öncesi, her türlü girisim için (yeniden entübasyon, balon-maske solunum, aspirasyon, ilaç tedavisi vs) ortam hazirlanmalidir. Prematüre bebeklerin ventilatörden ayrilmalari her geçen gün daha çok bilimsel verilere dayanilarak yapiliyorsa da, bu prosedürün, hala, kisisel tecrübelere dayanan sanatsal bir yönü de bulunmaktadir.