Giris

Waardenburg sendromu ilk kez 1951 yilinda Waardenburg tarafindan tanimlanmis olup; ciltte ve irisde pigment bozuklugu, sensorinöral isitme kaybi, distopia kantorum (iç kantuslarin laterale yer degistirmesi) ve saçta beyaz perçem ile karakterizedir (1,2). Hastaligin bilinen dört tipi vardir ve çogu otozomal dominant olarak kalitilir (3,4). Genel olarak distopia kantorumun varliginda Tip I oldugu düsünülür (3). Ancak, çogu olguda sayilan bu bulgular iç içe geçmis olabilir (4). Hastaligin insidansi, genel populasyonda 1/42.000 olup konjenital sagirlik vakalarinda %1,43 olarak bildirilmistir (1). Görülme sikligi açisindan cinsler ve irklar arasinda fark yoktur (4). Sensorinöral isitme kaybinin olmasi ve bir çok vakada rehabilitasyon gerektirmesi nedeniyle hastalik önemlidir. Makalede, Waardenburg sendromu tip I tanisi konulan 3 yasinda bir erkek hasta sunulmus olup ve bunun isiginda sendromun özellikleri gözden geçirilmistir.

Olgu Sunumu

Üç yasinda erkek hasta klinigimize öksürük ve ates sikâyeti ile basvurdu. Öyküsünden hastanin çevreden gelen seslere geç cevap verdigi ögrenildi. Prenatal ve perinatal dönemde herhangi bir problemi olmayan hastanin dogumdan sonra isitmesini engelleyecek bir özellik de saptanmadi. Fizik muayenede; bas çevresi, boy ve kilo persantilleri yasina göre normal sinirlarda olan (bas çevresi 50-75 persantil, boy 25-50 persantil, agirlik 50-75 persantil) hastada, dogustan itibaren var olan kafanin ön kismindaki saçlarda beyaz perçeminin bulundugu, kaslarinin ortada birlestigi ve gövdenin ön kisminda büyük bir hipopigmente lekesinin oldugu görüldü (2). Ayrica, hastada genis ve yüksek burun kökü ile birlikte distopia kantorumun (iç kantuslarin laterale yer degistirmesi) varligi dikkati çekti (Resim 2). Irisde heterokromisi olmayan hastanin otoskopik ve oftalmoskopik muayenesi ve diger fizik muayene bulgulari normal olarak degerlendirildi. Ancak, hastadaki benzer bulgularin (isitme problemi, beyaz perçem, ciltte hipopigmente lekeler ve saçlarin erken beyazlayarak dökülmesi) ailenin bazi üyelerinde de oldugu soygeçmisten ögrenildi (Sekil 1). Tam kan sayimi ve biyokimyasal tetkikleri normal olan hastanin isitsel beyin sapi yanitlarinin bilateral orta düzeyde azaldigi görüldü ve temporal kemik tomografisi normal olarak degerlendirildi. Ayrica ‘W’ indeksi 2,09 olarak hesaplandi (4). Tüm bu karakteristik fizik muayene ve laboratuvar bulgulari esliginde hastaya Waardenburg sendromu tip I tanisi konuldu.

Tartisma

Waardenburg sendromu, melonositlerin sayisal ve fiziksel bozuklugunun bulundugu bir hastaliktir. Sonuçta, primer olarak cilt ve koklea etkilenmektedir. Çünkü melonositler hem cilt renginin olusturulmasinda hem de koklear endolenfin iyonik kompozisyonunu korumada görevlidirler (5). Melanositlerin, embriyolojik gelisimin erken dönemlerinde nöral krestten, vestibüler duyu hücrelerine farklilasacaklari hedef epitelyuma göçü asamasindaki bozukluklar sonucu, melanositlerin kismen veya tamamen yokluguna bagli olarak vestibuler duyu organi ve sinirlerinde atrofiye varan degisiklikler görülebilir (6). Bu embriyolojik gelisim asamalarindaki bozukluklara ve klinik bulgulara dayanilarak sendromun bilinen 4 tipi tanimlanmistir: melanosit spesifik sorunlarin oldugu tip 2 ve nöral krestteki gelisim sorunlarina bagli tip 1, 3 ve 4 (7). Waardenburg sendromu Tip 1, otozomal dominant olarak kalitilir ve vakalarin %99’unda distopia kantorum saptanir (4,5,6,7). Vakalarin tama yakininda 2q35’de PAX3 mutasyonu tespit edilmistir (4). Tip 2 yine otozomal dominant kalitilir ancak bu tipte distopia kantorum saptanmaz veya nadirdir ve genetik olarak heterojen bir grup olup %15 vakada 3p12,3-p14,1’de MITF mutasyonu saptanir (4). Tip 3 (Klein-Waardenburg) siklikla sporadik olmasina ragmen otozomal dominant da geçebilir. Ancak, ekstremite kaslarinda hipoplazi, dirsek ve parmaklarda kontraktürler de eslik edebilir (4,5,6,7). Genetik olarak tip 1’in varyasyonudur; çogunlukla heterozigot PAX3 mutasyonu varken bazen de homozigot mutasyon saptanabilir (7). Tip 4, Shah-Waardenburg sendromu olarak da bilinir, siklikla otozomal resesif olarak geçer ve Hisprung hastaligi eslik edebilir (7). Tip 4’de homozigot EDN3 veya EDNRB gibi mutasyonlarini da içeren çesitli mutasyon tipleri görülebilir (4,5,6,7). Waardenburg sendromunun tanisi fenotipik özelliklere göre konulmaktadir. Waardenburg korsosiyumu tarafindan belirlenen bu özelliklere göre; sensörinöral isitme kaybi, heterokromik iris, saçta beyaz perçem, distopia kantorum ve etkilenen kisilerin birinci derece yakinlarinda Waardenburg sendromunun varligi major kriterleri olustururken; deride pigment anomalileri, sinofris (kaslarin ortada birlesmesi), basik burun kökü, hipoplastik ala nazi ve saçlarda erken beyazlasma minör kriterler olarak belirlenmistir (8). Tani için iki major veya bir major ve iki minör özellik yeterlidir. Vakamizda; sensörinöral isitme kaybi, distopia kantorum, beyaz perçem vardi ve ailede birinci derece akrabalarda da benzer özellikler mevcuttu (Resim 1). Ayrica, minör kriterlerden deride hipopigmente lekeler, sinofris, burun kökü basikligi dikkat çekiciydi. Waardenburg sendromlu olgularda distopia kantorum sikligi %41,2 ile %99 arasinda degismektedir (8). Bunu belirlemek için W indeksi gelistirilmis olup, W indeksi= X+Y+a/b, (X=[a-(909)]/c ve Y=[2a-(909)]/b; a= iç kantuslar arasi mesafeyi, b= pupiller arasi mesafeyi, c= dis kantuslar arasi mesafeyi mm. cinsinden ifade eder) seklinde hesaplanir ve 2,07’nin üzerinde ise distopiyi gösterir (4,5,6,7,8,5,6,7,8,9). Bizim vakamizda da W indeksi 2,09 olarak hesaplanmis olup distopia kantorum mevcuttu. Sendromda rastlanabilen iris heterokromisi komplet veya parsiyel olabilir. Ancak, bu klinik bulguya Waardenburg sendromu Tip 1 vakalarinda %4,2 oraninda rastlanirken Tip 2’de %27,5 olarak bildirilmistir (4). Hipoplastik mavi iris ise Tip 1’de daha sik olarak görülmektedir (7). Bizim vakamizda bu bulgulardan hiç birisi de yoktu. Hipopigmente maküllere tüm vakalarin %8,3 ile %50’sinde rastlanirken, beyaz perçem %17 ile %58,4 oraninda görülmektedir (2). Diger taraftan, burun kökü genisliginin görülme sikligi %17-78 arasinda degisirken, sinofris %17,6-%69 arasinda görülmektedir (4). Konjenital sagirligin insidansi ise %9-62,5 arasinda degismektedir (2,3,4). Ayrica, Waardenburg sendromu Tip 1 ile birlikte laringomalazi de bildirilmistir (10). Ayirici tanida düsünülmesi gereken hastaliklar; Fisch, Rozycki, Woolf, Pendred, Ziprkowski-Margolis sendromlari ile diger nörokutanöz sendromlar ve vitiligodur. Erken grilesen saçlar ve konjenital sagirlik Fisch sendromununun karakteristik bulgulari olarak kabul edilmektedir (9). Vitiligo ile birlikte otozomal resesif geçisli sagirlik ise Rozycki sendromu olarak bilinmektedir. Woolf sendromunda piebaldizme (melanosit gelisiminde kalitsal bozukluk hipopigmentasyon veya hiperpigmentasyon seklinde olabilir) sagirlik eslik etmektedir (11). Pendred sendromu ise; otozomal resesif geçis gösteren, kokleanin gelisimsel anomalileri, sensorinöral isitme kaybi ve difüz tiroid büyümesi ile karakterize bir sendromdur. Ziprkowski-Margolis sendromu, X'e bagli resesif geçislidir ve tipik kraniofasiyal anomaliler ile birlikte konjenital sagirlik, deri ve saçin pigment anomalileriyle karakterize bir hastaliktir (9,10,11). Waardenburg sendromunda, sensörinöral isitme kaybinin tedavisinde koklear implantasyon yapilabilmektedir (12). Ancak, tedavinin basarisini degerlendirebilmek için uzun dönem takip sonuçlarina gerek vardir. Sonuç olarak, klinik özelliklerinin özgün olmasina ragmen Waardenburg sendromu kolaylikla gözden kaçabilmektedir. Özellikle sensörinöral isitme kaybi bulunan hastalarda bu sebeple erken tani konmasi ve gerekli rehabilitasyona erken baslanmasi önemlidir. Diger taraftan, genetik danismanlik açisindan ailede etkilenmesi muhtemel bireylerin belirlenmesi ve ailenin bu sekilde önceden bilgilendirilmesi de hizli rehabilitasyon için gereklidir.