Giris
Yabanci cisim aspirasyonu, siklikla 1-3 yas arasinda görülür ve erkek çocuklarda iki kat daha siktir (1). Bu hastalar, erken gelisen yakinmalarla bir saglik kurulusuna hemen basvurabildikleri gibi, yakinmalarin az olmasi veya hiç olmamasi nedeniyle geç dönemde ortaya çikan komplikasyonlarla da hekime basvurabilirler. Genis serileri kapsayan çalismalarda olgularin yaklasik yarisinin ilk gün içerisinde hekime basvurdugu bildirilmistir (2). Yabanci cisim aspirasyonlarinda öykü çok önemlidir; ancak olgularin %10-20’sinde yabanci cisim aspirasyonu öyküsü olmamasina ragmen yabanci cisim çikartildigi rapor edilmistir (3). Erken dönemde gelen hastalarda görülebilecek baslica yakinmalar öksürük, hirilti, nefes darligi ve ates olabilir; geç dönemde basvuran hastalarda ise tekrarlayan akciger enfeksiyonu, bronsektazi, brons striktürü, hemoptizi, akciger apsesi gelisebilir (4). Bazi olgular ise geçici bronsiyal asiri yanitliliga yol açarak astimi taklit edebilirler. Bu yazida, geç tani almis ve yanlis astim tanisi ile verilen kortikosteroid tedavisine bagli cushingoid görünüm gelistirmis bir yabanci cisim aspirasyonu olgusu sunulmustur.
Olgu Sunumu
On yasinda erkek çocuk, iki ay önce baslayan öksürük, hirilti ve hemen her gece artan nefes darligi yakinmalari ile getirildi. Öyküden bu yakinmalarla bir baska merkezde 20 gün yatirilarak astim tanisi ile onyedi gün parenteral kortikosteroid verildigi, ek olarak inhale budesonid ve salbutamol tedavileri yapildigi, üç gün önce taburcu edildigi, ancak yakinmalarinda düzelme olmadigi ögrenildi. Bebekliginde 2 aylikken baslayan ve 3 yasina dek süren bronsit ataklari geçirdigi, iki ay öncesine dek baska bir problemi olmadigi belirtildi. Yabanci cisim aspirasyon öyküsü yok idi. Öz ve soygeçmiste, anne ve baba arasinda 1. derece akrabalik oldugu, dayisinin iki yildir astim tanisi ile izlendigi ögrenildi. Fizik muayenesinde, boyu 50-75 persentil arasinda, vücut agirligi 97 persentilde, solunum sayisi dakikada 24, vücut isisi 37 °C, nabiz dakikada 108, cushingoid görünümde, dispneik, takipneik, interkostal ve subkostal retraksiyonlari vardi; disaridan hisilti duyuluyordu, dinlemekle her iki akcigerde bazallerde solunum sesleri azalmisti. Laboratuar incelemelerinde, hemoglobin 14 gr/dl, MCV 83 fl, trombosit 228.000/mm3, beyaz küre sayisi 9800/mm3 idi. Periferik kan yaymasinda %56 nötrofil, %40 lenfosit, %4 monosit, normokrom normositer eritrositler izlendi. Eritrosit sedimentasyon hizi 20 mm/st, CRP negatif, böbrek ve karaciger fonksiyon testleri normaldi. Serum immunglobulin A, M, G ve E düzeyleri ile IgG altguruplari, yasina göre normal sinirlar içersinde bulundu. Ter testi 33 mEq/l idi. Allerjen spesifik IgE paneli negatif olup majör allerjenlerle (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinea, agaç poleni karisim, ot poleni karisim, mantar sporu karisim, zeytin agaci, Alternaria, Cladosporium, hamamböcegi ve hayvan tüyü) (Allergopharma, Reinbeck, Almanya) yapilan deri prick testinde herhangi bir duyarlilik saptanmadi. Spirometre ile yapilan solunum fonksiyon testlerinde; FVC %68, FEV1 %62, PEF %48, MEF25-75 %42 bulundu; nebülize salbutamolden 15 dk sonra tekrarlanan solunum fonksiyon testlerinde FVC %64, FEV1 %63, PEF %48, MEF25-75 %44 idi. Çekilen akciger grafisinde sagda daha belirgin olmak üzere bilateral hava hapsi izlendi (Resim 1). Toraksin bilgisayarli tomografik incelemesinde, sag ana brons düzeyinde bir daralma ve sag akcigerde total havalanma artisi görüldü (Resim 2). Bronkoskopide, sag ana brons girisi yabanci cisim ile tama yakin obstrükte idi (Resim 3); hasta genel anestezi altinda rijid bronkoskopi ile yabanci cisim çikarilmak üzere çocuk cerrahi bölümüne devir edildi; islem sonrasinda 2x2x3 cm’lik besin artigi (yer fistigi?) çevresinde granülasyon dokusu ile birlikte çikarildi. Girisim sonrasi çekilen akciger grafisi normaldi ve yapilan solunum fonksiyon testlerinde FVC %101, FEV1 %104, PEF %80, MEF25-75 %98 bulundu.
Tartisma
Yabanci cisim aspirasyonlari, özellikle süt çocuklugu döneminde daha sik görülen pediatrik acillerdendir. En sik olarak 1-3 yas arasinda görülmesine ragmen ülkemizde olgularin %10’unun 10-16 yas arasinda oldugu bildirilmektedir (5). Çogu kez iyi alinmis bir öykü, klinik ve radyolojik bulgularla erken tani konabilmektedir. Ancak bazen yetersiz öykü, yetersiz klinik ve radyolojik bulgular nedeniyle tanida gecikmeler olabilmekte ve bu hastalar astim, pnömoni, reaktif hava yolu hastaligi gibi tanilar alabilmektedir (4,5,6,5,6,7). Ülkemizden 174 olguyu içeren bir çalismada, geç tani (30 günden sonra) sikligi %19,6 olarak rapor edilmistir; geç tani alan hastalarda komplikasyon oraninin %60’a dek yükseldigi ve ilk 4 günden sonra tani konabilen hastalarda %25 persistan öksürük veya hisilti oldugu bildirilmektedir (8). Yüzyirmisekiz hastayi inceleyen bir çalismada, yabanci cisim aspirasyonu tanisi almis hastalarin %21,8’ine geç tani (30 günden sonra) kondugu ve bunlarin tümünde kronik öksürük bulundugu; hastalarin yarisinda ronküs veya krepitan ral duyuldugu; radyolojik bulgularin 11 hastada havalanma fazlaligi, 11 hastada atelektazi, 3 hastada mediastinal sift, 17 hastada (%63) pnömoni, bronsektazi veya bronkoösefageal fistül seklinde bir komplikasyon gelistigi bildirilmistir (9). Dolayisiyla yabanci cisim aspirasyonu, söz konusu komplikasyonlar gelismeden önce erken dönemde tani konmayi gerektiren, mortalite ve morbiditesi yüksek bir klinik durumdur. Sunulan olgunun yakinmalari iki ay önce baslamis olup çesitli antibiyotik tedavilerinin yani sira inhale kortikosteroid ve salbutamol ile 17 gün süren parenteral kortikosteroid almisti. Hastamizin aldigi bu yüksek doz steroide bagli olarak cushingoid yüz görünümü ortaya çikmisti. Yabanci cisim öyküsü tekrar tekrar sorgulanmasina karsin yoktu. Her ne kadar öksürük ve hirilti yakinmalari astimi akla getirse de, verilmis olan yüksek doz kortikosteroide ve bronkodilatör tedavilere ragmen klinik bulgularinda ve solunum fonksiyon testlerinde hiç düzelme olmamasi, astim tanisi konusunda kusku uyandirmali, olasi bir komplikasyonu veya baska bir taniyi akla getirmeliydi. Hastanemize yatirildiktan sonra bu yönde incelemeleri sürdürülen hastada toraksin tomografik incelemesi endobronsiyal kitle (?) ön tanisi verdigi için bronkoskopi yapildi ve etrafindaki genis granülasyon dokusu ile yabanci cisim görülmüstür. Olgumuzda oldugu gibi, geç tani alan olgularda, yabanci cisim etrafinda inflamasyon ve granülasyon dokusu gelismektedir (4,5,6). Bu hastalarda, kronik öksürük, tekrarlayan akciger infeksiyonu, bronsektazi, atelektazi gibi komplikasyonlar sikça görülebilir (4,5,6). Sonuç olarak, yabanci cisim aspirasyonu, üç yas üzerindeki çocuklarda da düsünülmeli; özellikle kronik öksürük ve/veya hisiltili solunumu olan, medikal tedaviye yanit vermeyen, tekrarlayan veya düzelmeyen solunum semptomlari olan olgular yabanci cisim aspirasyonu yönünden ayrintili olarak degerlendirilmelidir. Söz konusu semptomlar birçok hastalikta da görülebilen bulgularla ortaya çiktigi için, tanida en önemli nokta, yabanci cisim aspirasyonunun akla getirilmesidir.