Giris

Tüberküloz her yil yaklasik dokuz milyon insani etkileyen dünya çapinda önemli bir halk sagligi sorunudur. Çocukluk çaginda merkezi sinir sistemi (MSS) tüberkülozu tüm tüberküloz olgularinin %4’ünü olusturur (1). Intrakraniyal tüberkülom ise çocuklardaki MSS tüberkülozlarinin %2’sinde saptanir (2). Intrakraniyal tüberkülom olgularinin çogu çocuklar ve 30 yas alti genç eriskinlerdir (3,4). Pediyatrik intrakraniyal tüberkülom olgularinin yaklasik yarisinda enfeksiyon kaynagi aile çevresidir (4). Semptom ve bulgular arasinda ates, bas agrisi, kusma, kilo kaybi, konvülziyon, fokal nörolojik bozukluk, kraniyal sinir felçleri yer alir. MSS tüberkülozunda önerilen tedavi yöntemi temel antitüberküloz ilaçlarinin (isoniazid, rifampsin, pirazinamid, etambutol) 12 ay süreyle kullanilmasidir. Erken tani ve tedavi, mortaliteyi ve ciddi komplikasyonlari azaltir. Akut dissemine ensefalomyelit (ADEM), beyin ve spinal kordda ak maddeyi tutan inflamatuvar demyelinizan bir hastaliktir. Özellikle viral enfeksiyonlarin ve asilamalarin hastaligin patogenezinde rol aldigi düsünülmektedir. Tüberküloz gibi geçirilmis veya gizli bakteriyel enfeksiyonlarin da, immün sistemde degisiklige yol açarak hastaliga neden olabilecegi öne sürülmüstür (5,6). Konvülziyon nedeniyle götürüldügü hastanede ADEM tanisi konularak yüksek doz steroid tedavisi uygulanan, ancak konvülziyonlari devam ettigi için çekilen kranyal manyetik rezonans görüntülemede (MRG) multipl tüberkülomlari saptanarak intrakraniyal tüberküloz tanisi konan hasta, MSS tüberkülozunda klinik ve görüntüleme bulgularinin önemine dikkat çekmek için sunulmustur.

Olgu Sunumu

Dokuz yasinda kiz hasta konvülziyon geçirme yakinmasiyla klinigimize getirildi. Ilk kez bes ay önce Azerbaycan’da, gözde siyah-beyaz görüntü görme, ardindan göz ve basta sola deviasyon, kol ve bacaklarda kasilma seklinde konvülziyon geçirmis. Elektroensefalografide (EEG) sag temporoparyetal ve sol santroparyetal bölgede hipereksitabilite saptanmis ve epilepsi ön tanisiyla karbamazepin tedavisi baslanmis. Konvülziyonlari devam ettigi için Türkiye’de basvurdugu bir saglik kurulusunda, kranyal MRG’de her iki serebellar ve serebral hemisferler ile ponsta, belirgin ödem zonu olan ve çevresel kontrast tutan çok sayida lezyon saptanmis (Resim 1). Bu bulgularla ADEM düsünülerek bes gün yüksek doz (30 mg/kg/doz) metilprednizolon, ardindan alti hafta idame (2 mg/kg/gün) metilprednizolon tedavisi verilmis. Steroid tedavisi sonrasi, ilk görüntülemeden iki ay sonraki kranyal MRG’de lezyonlarin boyutlarinda ve çevresel ödem etkilerinde artis görülmüs (Resim 2). Konvülziyonlarinin tekrarlamasi ve kranyal görüntülemede ilerleyici bulgularin varligi nedeniyle tarafimiza getirilen hastanin muayenesinde bilateral papilödem disinda patolojik muayene bulgusu saptanmadi. Tam kan sayimi ve rutin biyokimya testleri normal bulundu. Kranyal MRG’de serebellar tonsiller 5 mm inferiora herniye saptandi. Bu nedenle lomber ponksiyon yapilmadi. Dayisinin akciger tüberkülozu nedeniyle tedavi gördügü ögrenildi. Tüberkülin deri testi 19 mm bulundu (BCG skari yoktu). Anti HIV negatif olarak saptandi. Toraks bilgisayarli tomografisinde (BT) mediastende aortopulmoner, sag alt paratrakeal, sol hiler lenfadenomegali, akciger parenkiminde tüberküloz ile uyumlu infiltrasyon alanlari saptandi. Tüberkülin deri testi pozitifligi, tüberkülozlu bireyle temas öyküsü, toraks BT ve kranyal MRG’de tüberkülozla uyumlu bulgular olmasi, hastanin semptom ve muayene bulgulari ile birlikte degerlendirilerek intrakraniyal tüberkülom tanisi kondu. Hastanin Azerbaycan’da yasiyor olmasi ve eski Sovyet ülkelerinde çoklu ilaca dirençli tüberküloz sikliginin yüksek olmasi nedeniyle besli antitüberküloz (izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol, streptomisin) ve deksametazon tedavisi baslandi. Açlik mide suyu kültürünün 25. gününde rifampisine dirençli Mycobacterium tuberculosis üredigi için rifampisin kesildi. Etambutol 2 ay sonra kesildi, diger ilaçlar 9 aya tamamlandi. Antitüberküloz tedavinin üçüncü haftasinda çekilen kranyal MRG’de lezyonlarda belirgin gerileme, vazojenik ödemde azalma ve tonsiller ektopide gerileme tespit edildi (Resim 3). Beyin omurilik sivisi (BOS) incelemesinde basinç normal, renk berrak, protein 21,7 mg/dL, glukoz 61 mg/dL (es zamanli kan glukozu 110 mg/dL), klor 122 mmol/L idi. BOS’ta M. tuberculosis polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) negatif bulundu, BOS kültüründe üreme olmadi. Hastanin iki yillik izleminde herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.

Tartisma

Immünosüpresif tedavi kullaniminin artmasi, HIV enfeksiyonundaki artis, dirençli M. tuberculosis suslarininin çogalmasi, tüberkülozun tekrar artis göstermesine katkida bulunmustur. MSS tüberkülozu yeni antitüberküloz ilaçlarin bulunmasi ve gelismis görüntüleme yöntemlerine ragmen ölüme ve ciddi nörolojik hasara neden olmaktadir. Primer enfeksiyon alanindan hematojen yolla beyin ve spinal korda gelen M. tuberculosis, subpial ve subepandimal alanda odak (Rich odagi) olusturur. Bu odagin subaraknoid araliga rüptüre olmasiyla menenjit gelisir. Odagin rüptüre olmadan büyümesi ise tüberkülom ile sonuçlanir (7). Olgumuzun konvülziyon sikayeti ile basvurmasi primer nörolojik bir hastaligi düsündürmüs, ancak kranyal görüntülemelerdeki tüberkülozla uyumlu bulgular saptanmasi nedeniyle, tüberküloz temas öyküsü sorgulanarak MSS tüberkülozu tanisi konulmustur. Özellikle endemik ülkelerde, nörolojik semptomlarin varliginda MSS tüberkülozu akilda tutulmalidir. MSS tüberkülozu, görüntüleme bulgulari spesifik olmadigindan diger enfeksiyonlar (bakteri, virüs, mantar, parazit), leptomeningeal tutulum gösteren inflamatuvar hastaliklar (romatolojik hastaliklar, sarkoidoz) ve primer-sekonder tümörlerle karisabilir (8-10). Difüzyon agirlikli MRG’de piyojenik apse ile tüberkülom ve tümör arasindaki ayirici tanida faydalidir (11). Ayrica BT esliginde stereotaksik cerrahinin intrakraniyal tüberkülomlarin tani ve tedavisinde basarili oldugunu gösteren yayinlar vardir (12). Tüberkülomlar kontrastli BT’de nodüler veya çevresel kontrast tutan lezyonlar seklinde görülür. MRG’de nonkazeöz lezyonlar T1 agirlikli görüntülerde hipointens, T2 agirlikli görüntülerde hiperintens görülür ve homojen kontrast tutar. Solit merkezli kazeöz lezyonlar T1 ve T2 agirlikli görüntülerde izointens veya hipointens görülür. Kazeöz lezyonlar ise T1 agirlikli görüntülerde hipointens, T2 agirlikli görüntülerde hiperintens görülür ve yüksek lipid içerigi nedeniyle MRG spektroskopide lipid piki olusturur (13). ADEM’e ait spesifik biyolojik bir belirteç tanimlanmamasi nedeniyle tanisi zordur ve genellikle klinik ve radyolojik bulgulara göre konur (14). Birçok olguda BT ile serebral ak maddede gadolinyum tutulumu gösteren hipodens lezyonlar saptanir. MR görüntülemede gadolinyum ile daha iyi görüntülenen, T2 agirlikli ve FLAIR incelemelerde ak maddede lezyonlar saptanir (5). ADEM’in ayirici tanisinda multipl skleroz, enfeksiyöz meningoensefalit, antifosfolipit antikor sendromu, MSS vaskülitleri ve nörosarkoidoz gibi hastaliklar yer alir. Olgumuzun kranyal MR görüntülerinde serebral ve serebellar yerlesimli, periferinde ödem zonu bulunan çevresel kontrast tutan çok sayida lezyon saptandi. Ilk basvurdugu saglik kurulusunda yanlislikla ADEM olarak degerlendirilen lezyonlar tüberkülom ile uyumlu bulundu. Postenfeksiyöz ensefalomyelit olarak da bilinen ADEM’in etyolojisinde tüberküloz nadiren bildirilmistir (14-16). MSS tüberkülozu ve ADEM birlikteligi olan olgularda ise tüberkülom saptanmamistir. Hastamizin semptom ve kranyal görüntülemeleri ADEM’le uyumlu bulunmadigi için ADEM tanisi düsünülmedi. Ilaca dirençli M. tuberculosis suslarinin artmasi, özellikle gelismekte olan ülkelerde tedavi basarisizligini arttirmaktadir. Bu nedenle BOS veya diger bölgelerden basil üretilerek antitüberküloz direnç varliginin arastirilmasi tedavi basarisi açisindan oldukça önemlidir. Sadece rifampisine dirençli olgularda, isoniazid, streptomisin ve pirazinamid kullanildigi 9 aylik tedavi önerilir (17). Olgumuzun mide sivisinda M. tuberculosis’in üretilip rifampisin direncinin saptanmasi tedavinin etkili bir sekilde sürdürülmesine katkida bulunmustur. Tüberküloz menenjitten farkli olarak intrakraniyal tüberkülomda kortikosteroid kullanimi ile ilgili kontrollü çalismalar bulunmamakla birlikte genellikle önerilir (18,19). Ayrica kortikosteroidin semptomlarda düzelme, konvülziyonlarin kontrolü ve tüberkülom boyutunun azalmasinda olumlu etkisi oldugu bildirilmistir. Olgumuza ADEM tanisi konuldugunda verilen kortikosteroid tedavisinin hastanin semptomlarinda geçici bir düzelmeye neden oldugu fakat antitüberküloz tedavi almadigi için yakinmalarinin devam ettigi düsünüldü. Çocuklarda MSS tüberkülozunda mortalite %13-23 civarindadir (2,3,4). Antitüberküloz tedavi baslandiktan sonra intrakraniyal tüberkülomlarin büyümesine bagli klinik kötülesme intrakraniyal tüberkülozun diger formlarinda da görülebilen bir komplikasyondur (20). Olgumuzda tedavideki gecikmeye ragmen sekel bulunmamasi daha önce kullanilmis olan steroid tedavisinin ödemi azaltici etkisine baglandi. Intrakraniyal tüberkülom tüberkülozun nadir rastlanan, morbidite ve mortalitesi yüksek bir formudur. Klinik, laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinin spesifik olmamasi nedeniyle, MSS patolojilerinde ayirici tanida akilda tutulmasi gerekir. Erken tani ve tedavi prognoz açisindan önemlidir.