Giris
Çocuk istismari, karmasik nedenleri, trajik sonuçlari olan, tibbi, hukuki, gelisimsel ve psikososyal kapsamli ciddi bir sorundur (1). Çocuk istismari ve ihmali, ana-baba ve/veya çocugun bakimindan, sagligi ve korunmasindan sorumlu kisilerin giristigi veya girismeyi ihmal ettigi eylemler sonucunda çocugun her türlü fiziksel, duygusal, zihinsel veya cinsel açidan zarar görmesi, saglik ve güvenliginin tehlikeye girmesidir (2,3). Yapilan çalismalarda, anne-babada ilaç veya alkol bagimliligi, psikotik sorunlarin varligi, istenmeyen gebeliklerden dogan, gayrimesru olan, anne babanin istedigi cinsten olmayan, annenin sik araliklarla gebe kaldigi çocuklarin istismar ve ihmale daha çok ugradigi saptanmistir (1). Çocugun yasi ne kadar küçükse istismar olasiligi o kadar fazladir. Vakalarin üçte biri alti ayin altindaki, üçte biri alti ay üç yas arasinda, üçte biri üç yasindan büyük çocuklardir (4,5,6). Kadinlar genellikle çocuklarin bakimindan birinci derecede sorumlu oldugundan, istismardan, erkeklere göre daha fazla sorumlu tutulmaktadirlar. Özellikle dogum sonrasi dönemde tam açiklanamayan nedenlerle depresyona giren annelerin çocuklarina karsi istismar ve ihmalde bulunma olasiligi fazladir (5). Dogum sonrasi annede gelisen depresyonda, annenin ailesine karsi sevgisizligi, içe kapanikligi, yorgunluk, çocuk bakiminda güçlükler, konsantrasyon güçlügü, ajitasyonu gibi belirtiler olurken, bebegine karsi zit duygular besleyebilir ve istismar-fiziksel siddet gibi kötü sonuçlar dogurabilecek davranislarda bulunabilir. Burada annesinde dogum sonrasi depresyon saptanan (DSD) ve anne tarafindan fiziksel istismara ugrayan bir yenidogan sunulmustur.
Olgu Sunumu
Onsekiz günlük kiz hasta öksürük, vücutta morluk sikayeti ile getirildi. Anne tarafindan verilen anamnezde hastanin kanepeden düstügü belirtildi. Prenatal öyküsünde otuz bir yasindaki annenin yaklasik on yildir infertilite tedavisi gördügü ve invitro fertilizasyon (IVF) ile gebe kaldigi ögrenildi. Bebegin birinci gebeliginden bi- rinci yasayan olarak dis merkezde sezaryanla 3100 gr dogdugu ögrenildi. Fizik muayenesinde; vücut agirligi: 3000gr, kalp tepe atimi:160/dk, solunum sayisi: 60/dk, vücut isisi: 36,6∞C idi. Genel durumu orta, cildi soluk görünümdeydi. Sol yanakta yaygin ekimoz, sol göz kapaginda ödem ve hiperemi, üst dudakta hemorajik krut ve sol servikalde ekimotik alanlar mevcuttu (Resim 1). Her iki hemitoraksta yaygin ral duyuldu. Diger muayeneleri normaldi. Laboratuvar tetkiklerinde; beyaz küre:9400/mm3, hemoglobin:11,7 gr/dl, Plt: 253 000/mm3, PTT:23 sn, PTZ:11,2 sn ve D-dimer:789 ngr/ml (0-253) olarak bulundu. Kan biyokimyasi normaldi. Akciger grafisinde bilateral infiltrasyonu mevcuttu. Ailenin çeliskili anamnez vermesi üzerine öykü derinlestirildiginde annenin bebege fiziksel istismar uyguladigi, kanepeden düsmedigi annenin bebegi yere attigi ögrenildi. Çocuk istismari açisindan ileri tetkikleri yapildi ve Sosyal Hizmetler Kurumu'na bilgi verildi. Hasta için adli rapor tutuldu. Kranial tomografisinde (BT); Sol oksipitalde 4,5mm hemoraji, interhemisferik fissürde ve her iki parietalde subaraknoid kanama saptandi (Resim 2). Beyin cerrahisi bölümü ile takip edilerek deksametazon ve fenobarbital tedavisi baslandi. Izleminde hastanin konvulsiyonu olmadi. Göz muayenesinde solda retinal hemoraji görüldü. Göz Hastaliklari bölümü tarafindan izleme alindi. Hastaya pnömonisi için antibiyotik tedavisi 14 gün verildi. Annenin yapilan degerlendirilmesi sonucunda postpartum depresyon ve bipolar bozukluk tanisi ile psikiyatride takibine baslandi. Hastanin yatisinin 25’inci gününde tekrarlanan BT’de subaraknoid kanamasinin resorbe oldugu ancak subdural efüzyon gelistigi görüldü (Resim 3). Izlemde efüzyon geriledi. Göz muayenesinde retinal hemorajisinin resorbe oldugu tespit edildi. Sosyal Hizmetler Kurumu'nun degerlendirmesi sonucunda bebegin anneanne ve dedenin bakimina verilmesi kararlastirildi. Kontrollere gelen hastanin izleminde gelisimsel olarak bir problem olmadigi görüldü. Hasta sosyal hizmetlerin aralikli kontrolleri ile halen anneanne ve dedenin yaninda kalmaktadir.
Tartisma
Çocuk istismari ve ihmali dünyada oldugu kadar ülkemizde de çok önemli bir sorundur. Tip literatüründe ilk kez 1946’da Caffey adindaki bir radyolog tarafindan subdural hematomla birlikte uzun kemiklerde kiriklari olan çocuklarda tanimlanmistir (1,2,3). Amerika Birlesik Devletleri’nde 1993’te yapilan bir çalismanin verilerine göre çocuklarin yaklasik %1’i istismar, %1,5’i ihmale ugramaktadir (2,3,4). Toplumlarda çocuklara karsi uygulanan siddet ve ihmal büyük ölçüde gizli kaldigindan dolayi insidans tam olarak bilinmemektedir (3). Bununla beraber son yillarda istismar ve ihmal vakalarinda asamali bir artis gözlenmektedir. Bunun nedeni istismar ve ihmale ugrayan çocuk sayisi ve/veya bildirilen vaka oranindaki artistir (1). Türkiye’de de çocuk istismari ve ihmali çok önemli bir saglik sorunu olmasina karsin saglik alaninda ve kamuoyunda yeterince ele alinmamaktadir. Hekimlerin çocuk istismarini tanimalari istismarin mortalite ve morbiditesini azaltmakla kalmayip, ayni zamanda etkili korunma olanagi yaratacaktir. Istismara ugrayan çocuklar iyi bir degerlendirme yapilmadan evlerine geri gönderildiklerinde, ilerleyen dönemde %5-10’unun öldürüldügü, %35-50’sinin ise ciddi olarak hasara ugratildigi gözlenmistir (1,2,3,4). Yapilan çalismalarda istismar riskini arttiran bazi etmenler oldugu saptanmistir. Bunlar; ebeveynin özellikle anne yasinin küçük olmasi, düsük sosyoekonomik düzey, egitim yetersizligi, anne-babada psikolojik bozukluk, madde bagimliligi, evlilik ve isle ilgili sorunlar, çocugun anne ve babasinin olmamasi, istenmeyen gebelik, gayrimesru çocuk, çocugun fiziksel veya mental hastaliginin bulunmasidir. Bizim hastamizda da annede dogum sonrasi ortaya çikan depresyon, çocuga karsi istismar olusmasina neden olmustur. Dogum sonrasi depresyon, genellikle dogumdan sonraki ilk 3 ay içinde baslar (10). Etiyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Hizli fizyolojik degisikliklerin, hormonal dalgalanmalarin, stresin rolü olabilecegi düsünülmektedir. Ancak hangi etmenlerin daha fazla neden oldugu açik degildir (8,9,10,11). Bununla birlikte bazi risk etmenlerini tasiyan kadinlarda DSD’nin daha sik görüldügü bilinmektedir (8,9,10). Kadinin ya da esinin issizligi, genç yas, anneye sosyal destegin yetersiz olmasi, evlilikle ilgili sorunlar, planlanmamis gebelikler, multiparite, daha önceki gebeliklerde depresyon geçirilmesi, kayipla sonlanan gebelik ve dogum deneyimleri bu etmenlerden bazilaridir (5,6,7,8,9,10,11,12). Bizim olgumuzda annenin daha önceden geçirilmis depresyon öyküsü yoktu. On yildir çocuk sahibi olmak için ugrasilmis IVF yöntemi ile elde edilmis, istenilen gebelik olarak düsünülmekteydi. Dogum sonrasi gelisen depresyon nedeniyle bebege karsi siddet uygulamisti. Gaynes ve ark.’nin yapmis oldugu bir çalismada DSD prevalansini %19,2 bulmuslardir (13). Baska bir çalismada ise bu oran %5-20 olarak saptanmistir (14). Türkiye’de Salgin ve ark.’nin yapmis oldugu bir çalismada da oran ayni sekilde %19 bulunmustur (15). Nur ve ark. DSD oranini %28 olarak bulmustur (7). Bugdayci ve ark.’nin yaptigi baska bir çalismada ise bu oran %42 gibi yüksek bulunmustur (16). Invitro fertilizasyon sonrasi edinilen bebekler ve anneleri arasindaki iliski ile ilgili az sayida yayin bulunmaktadir. In vitro fertilizasyon ile gebe kalan anneler ve bebekleri arasindaki iliskinin kalitesi ve psikososyal adaptasyonu arastiran bir çalismada bu annelerin kontrol grubundaki anneler ile aralarinda anksiyete, postnatal depresyon, eslerin destegi, psikolojik destek birimlerinin kullanimi bakimindan önemli farklilik görülmemis; ancak öz-degerlilik ve annelik bakimindan öz-yeterlilikleri düsük saptanmistir (17). Dogum sonrasi depresyon, risklere duyarli süt çocuklugu dönemine getirdigi yük, anne-bebek iliskisini olumsuz yönde etkilemesi ve uzun dönemde yarattigi ciddi sonuçlari nedeniyle önemlidir (18). Dogum sonrasi depresyonun emzirme ve çocuk gelisimi üzerine olumsuz etkileri bilinmektedir (14). Yapilan çalismalarda DSD gelisen annelerin bebeklerine baglanmasinda azalma oldugu görülmüstür (18). Yenidogan döneminde çocuk istismarinin nadir görüldügü düsünülse de DSD gelisen annelerde çocuklarina karsi zit duygular beslemeleri, emzirmek istememeleri, onlara zarar vermek istemeleri gibi duygular gelisebilmektedir (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Çesitli yayinlarda DSD’nin annenin çocugun hayatini sonlandirmasina kadar gidebilecek sonuçlar dogurdugu saptanmistir (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Yurt disinda annede DSD gelismesi nedeni ile yenidogan döneminde istismara, siddete ugrayan pek çok çocuk oldugunun bildirildigi çesitli çalismalar mevcuttur (11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Türkiye’de ise ilk yayinlanan neonatisid olgusu Tunç ve ark. tarafindan yakin zamanda bildirilmistir (23). Bildirilen olguda annenin gebelik öncesi psikotik depresyon tanisi mevcut olup, dogum sonrasi mevcut depresyon nedeniyle neonatisid girisiminde bulundugu belirtilmistir (23). Bizim olgumuzda anne, gebelik öncesinde saglikli olup, IVF ile çocuk sahibi olma yöntemine basvurmus ve dogum sonrasi gelisen depresyon nedeniyle neonatisid girisiminde bulunmustur. Ülkemizde depresyon sonrasi gelistigi bildirilen ikinci neonatisid ve IVF sonrasi gelisen ilk neonatisid vakasi olmasi dolayisi ile önemlidir. Travma ile gelen bir bebekte; olayi açiklayacak uygun bir öykünün olmamasi, ebeveynlerin çeliskili anamnez vermeleri, morarma, yanik, laserasyon ve isiriklarin olmasi gibi durumlarda istismardan süphelenip aileden alinan öykünün derinlestirilip buna yönelik incelemelerin yapilmasi gerektigini düsünmekteyiz. Yenidogan döneminde de annede gelisebilecek DSD nedeniyle bebeklerin istismara maruz kalabilecekleri unutulmamalidir.
