Tiroid Kanserleri
Çocuklarda nadirdir. Soliter nodülün malign olma olasiligi çocuklukta eriskinden çok daha yüksektir. Bu nedenle bir çocukta soliter tiroid nodülü bulunursa malignite mutlaka ekarte edilmelidir (1). Çocukluk çagi kanserlerinin %1-1.5’ unu tiroid kanserleri olusturmaktadir. Kiz erkek orani 2/1’dir. Her yasta görülmekle birlikte en sik görülen yas 12-13’dür. Bas - boyun bölgesine uygulanan radyoterapi tiroid kanseri riskini artirir. 1986’daki Çernobil nükleer kazasi sonrasinda çocuklarda tiroid kanseri epidemileri gözlenmis, iyot eksikligi bölgelerinde siklik çok daha fazla bulunmustur. Tiroid kanseri, sinsi seyretmekte bazen lenf bezi yada akciger metastazi yaptiktan sonra tani konulmaktadir (1). Tiroidde agrisiz soliter nodül tespit edilir, hasta genellikle ötiroiddir. Bas - boyun bölgesine radyasyon öyküsü, sert ve hizla büyüyen nodül, lenft bezi büyümesi, yutma güçlügü, ses kisikligi, uzak metastaz bulgulari önemlidir. Tiroid kanserlerinin %80’i papiller, %20’si papiller - follikülerdir. RET/PTC protoonkogeni mutasyonlari çocukluk papiller tiroid kanserinde %23-67 oraninda gösterilmistir. Papiller-folliküler karsinoma diger tiplerden daha iyi prognoz gösterir. Medüller tiroid kanseri sporadik yada herediter olabilir. Herediter form otozomal dominant geçis gösterir. Ailevi olgularin çogunda multipl endokrin neoplazi (MEN) ile iliskilidir. Medüller tiroid kanserinde kalsitonin sekresyonu artmistir (45-48). Mikroskopik medüller tiroid kanseri olgularinin %10-20’sinde biyokimyasal göstergeler normal iken genetik testle tani konulmaktadir. RET gen mutasyonu olan çocuklarda profilaktik tiroidektomi önerilir. Tiroid kanserlerinin tanisinda ultrasonografi, sintigrafi, ince igne aspirasyon biyopsisi, gerekirse eksizyonel biyopsi yapilir. Ince igne aspirasyon biyopsisinde %1-2 oraninda yalanci pozitif sonuç alinabilir. Tedavide tiroid bezi subtotal ya da total çikarilir. Tiroidektomi sonrasi kalan dokuya radyoaktif iyot uygulanir. Cerrahi sonrasi tiroglobulin düzeylerinin izlemi önemlidir (45,46,47,48,46,47,48,49).
Guatrli Olguya Yaklasim
Guatrli olguda nedeni arastirmadan önce iyi bir öykünün alinmasi ve dikkatli fizik muayene yapilmasi gereklidir. Öyküde hastanin oturdugu bölge, ilaç ve guatrojen madde kullanip kullanmadigi, bas-boyun bölgesine radyasyon alip almadigi, guatrin ortaya çiktigi yas, guatriya eslik eden belirtilerin bulunup bulunmadigi, aile hikayesi mutlaka sorgulanmalidir. Endemik bölgeden gelen olgularda ilk önce iyot eksikligi düsünülmeli, aile hikayesi varliginda, graves hastaligi, kronik lenfositik tiroidit, tiroid hormon sentez bozuklugu, multipl endokrin neoplazi akla gelmelidir. Fizik muayenede guatrinin büyüklügü ile birlikte bezin kivamina, simetrik yada asimetrik büyüme olup olmadigina, yüzeyine, yaygin yada nodüler büyüme olup olmadigina bakilmali, hassasiyetine, solunum güçlügü, ses kisikligi, yutma güçlügü gibi basi bulgularinin varligina, boyunda lenf bezi büyüklügüne dikkat edilmelidir. Yumusak kivamda tiroid bezi büyümesi kompansatuar guatri, inflamasyonu düsündürürken, lastik kivaminda olmasi Hashimato tiroiditini, sert kivam ise maligniteyi akla getirir. Diffüz ancak asimetrik bir büyüme söz konusu ise tiroid disgenezisi, kist veya malignite düsünülmeli büyümenin simetrik yada asimetrik olup olmadigina bakilmalidir. Guatrinin yüzeyinde çok sayida nodül palpe edilmesi iyot eksikligine bagli multinodüler guatr veya kronik lenfositik tiroiditi, tek ve sert nodül tiroid malignitesini düsündürmelidir. Agrili, hassas, isi artisinin oldugu bir guatr varsa inflamasyon üzerinde durulmali akut süpüratif veya subakut tiroidit arastirilmalidir. Basi bulgulari yani sira guatr tesbit edilen bir olguda irdelenmesi gereken hipo yada hipertiroidizme ait klinik bulgularin olup olmadigidir. Guatri olan hastalarda bezin fonksiyonlari normal olabilecegi gibi (ötiroidizm), tiroid hormon yapiminda eksiklik (hipotiroidizm) veya tiroid hormon yapiminda artis (hipertiroidizm) söz konusu olabilir. Guatr ile birlikte hipotiroidi klinigi varliginda kompansatuar guatr, kronik lenfositik tiroiditin geç evresi gibi patolojiler üzerinde durulurken, guatr ile birlikte hipertiroidi kliniginde graves hastaligi ya da kronik lenfositik tiroiditin erken evresi gibi nedenler arastirilmalidir (1,2,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Fonksiyon olarak hipotiroidi mevcut ise büyüme gelisme geriligi, kabizlik, cilt kurulugu, halsizlik, yorgunluk, cansiz saçlar, soguk intoleransi gibi klinik bulgular görülür. Hipertiroidide ise sinirlilik, hiperaktivite, ishal, uykusuzluk, istah artisi, tarti kaybi, çarpinti hissi, sicak intoleransi, okul basarisinda düsme olur. Hipo yada hipertiroidiye ait klinik bulgular arastirilmali ve laboratuar tetkikleri ile desteklenmelidir. Serum tiroid hormonlari (T3, T4), TSH düzeyi ölçülmeli, otoimmun tiroid hastaligi düsünüldügünde tiroid antikorlari bakilmalidir (Tablo 5) (1). Graves hastaliginda T3 ve T4 düzeyleri yüksek saptanirken, TSH düzeyleri çok düsük düzeydedir. Çogu çocukta otoimmun tiroidler klinik ve biyokimyasal olarak ötiroiddir. Ancak bu olgularin TSH, T3 ve T4 düzeyleri belirli araliklarla izlenmelidir. Görüntüleme yöntemleri olarak tiroid ultrasonografi ve sintigrafisi taniya yardimcidir. Ultrasonografi ile tiroid hacmi yani sira parankim yapisi, kistik yada solid nodüller hakkinda bilgi edinilir. Tiroid sintigrafisinde tiroid bezi anatomisi, bezin aktivitesi, nodüler yapinin tek yada multipl olup olmadigi, sicak veya soguk olup olmamasi önemlidir. Ayirici tanida radyoaktif iyot uptake, perklorat bosalma testi, TRH testi gibi testlerde yardimcidir. Öykü, fizik muayene, biyokimyasal testler ve görüntüleme yöntemleri ile guatrili olguda uygun tani konulur ve tedavinin izlemi basarili bir sekilde yapilabilir. Tedavi nedene göre yapilmali, hipotiroidide tiroksin, hipertiroidide ise anti tiroid ilaçlar kullanilmalidir.
Kaynaklar
1.Dallas JS, Foley TP. Thyromegaly, In: Lifshitz F, Pediatric Endocrinology, 4th ed, Newyork, Marcel Dekker;2003; 393-406.2.Fisher DA. Thyroid disorders in childhood and adolescence.In:Sperling MA, Pediatric Endocrinology , 2 nd ed, Philadelphia;WB Saunders, 2002; 187-209.3.Delange F. The disorders induced by iodine deficiency.Thyroid 1994; 4: 107-128.4.Mahoney CP. Differential diagnosis of goiter. Pediatr Clin North Am 1987; 34 (4): 891-905.5.Brown RS. The thyroid gland. In: Brook CGD, Hindmarsh PC,Clinical Pediatric Endocrinology ,4th ed, Blackwell Science,2001; 288-320. 6.Yordam N, Ozon A, Alikasifoglu A, Ozgen A, Ceren N, Zafer Y, Simsek E. Iodine deficiency in Turkey. Eur J Pediatr. 1999;158(6):501-5.7.Huang SA. Thyromegaly. In Pediatric Endocrinology. Ed: Lifshitz F. 5th Edition. Informa Healthcare USA, Inc. New York. 2007;443-453.8.Erdogan G, Erdogan MF, Emral R, Bastemir M, Sav H, Haznedaroglu D, Ustundag M, Kose R, Kamel N, Genc Y. Iodine status and goiter prevalence in Turkey before mandatory iodization. J Endocrinol Invest 2002; 25(3):224-8.9.Erdogan G, Erdogan MF, Delange F, Sav H. Moderate to severe iodine deficiency in there endemic goitre areas from the Black Sea region and the capital of Turkey. European J Epidemiol 2000;16:1131-1134.10.Cinaz P, Bideci A. Çocukluk Çaginda Guatr.Türkiye Klinikleri Pediatrik Endokrinoloji Özel Sayisi, 2006,52-63.11.Gönç N, Yordam N. Çocukluk ve adolesanda tiroid hastaliklari. Pediatrik Endokrinoloji, Günöz H, Öcal G, Yordam N, Kurtoglu S. 1. basim, Ankara; Kalkan matbaacilik,2003; 261-414.12.World Health Organization & International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders: Recommended normative values for thyroid volume in children aged 6-15 years. Bull World Health Organ. 1997;75(2):95-7.13.Grüters A, Biebermann H, Krude H. Neonatal thyroid disorders. Horm Res 2003;59 (supp1) : 24-29.14.Van Villiet G.Thyroid disorders in infancy In: Lifshitz F, Pediatric Endocrinology 4 th ed, Newyork; Marcel Dekker Inc, 2003; 347-57.15.Polk DH, Fisher DA, Disorders of the tyroid gland In: Taeusch HW, Balard RA, Averys diseases of the newborn. 7th ed. , Pihiladelphia; WB Saunders Company, 1998; 1224-34.16.Everett CA, Glasser B, Beck JC, Buchs A, Heyman M, Adawi F. Pendred syndrome is caused by mutations in a putative sulphate transporter gene (PDS). Nat Genet 1997; 17: 411-22.17.Kopp P. Pendreds’ syndrome; identification of the genetic defect a century after its recognition. Thyroid 1999; 9 :65-69.18.Tamaki H, Amino N, Aozasa M, Mori M, Iwatani Y, Tachi J. Effective method for prediction of transient hypothyroidism in neonates born to mothers with chronic thyroiditis. Am J Perinatol 1989;6:296-303.19.Francis G, Riley W. Congenital familial transient hypothyroidism secondary to transplacental thyrotropin-blocking autoantibodies. AJDC 1987; 141: 1081-83.20.Brown RS, Keating P, Mitchell E. Maternal thyroid-blocking immunoglobulins in congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70 : 1341-46.21.Matsurra N, Yamamato Y, Nohara Y. Familial neonatal transient hypothyroidism due to maternal TSH binding inhibitor immunglobulins. N Engl J Med 1980; 303:733-41.22.Bettendorf M. Thyroid disorders in children from birth to adolescence. Eur J Nuel Med 2002; 29:439-46.23.Zimmerman D. Fetal and neonatal hyperthyroidism. Thyroid 1999; 9:727-33.24.Markou KB, Paraskeuopaulou P, Karaiskos KS, Makri M, Georgopoulos NA, Iconomou G. Hyperthyrotropinemia during iodide administration in normal children and in children born with neonatal transient hypothyroidism, J Clin Endocrinol Metab 2003; 88 (2):617-62.25. Dreimane D, Varma SK. Common childhood thyroid disorders. Indian J Pediatr 1997; 64 (1): 3-10.26.Bachrach LK, Foley TP.Thyroiditis in children. Pediatr Rev 1989; 11: 184-91.27.Jaruratanasirikul S, Leethanaparn K, Khutigij P, Sriplung H. The clinical course of Hashimato’s thyroiditis in children and adolescents: 6 years longitudinal follow-up. J Pediatr Endocrinol Metab 2001; 14:177-84.28.Lafranchi S. Thyroiditis and acquired hypothyroidism. Pediatr Ann 1992; 21 (1) : 29-32.29.Segni M, Wood J, Pucarelli I, Toscano V, Toscano R, Pasquino AM. Clustering of autoimmune thyroid diseases in children and adolescence a study of 66 families. J Pediatr Endocrinol Metab 2001; 14 (suppl 5) : 1271-1275.30.Rother KI, Zimmerman D, Schmenk WF. Effect of thyroid hormone on thyromegaly in children and adolescent with Hashimato disease. J Pediatr 1994; 124: 599-601.31.Inove M, Taketani H, Saho T, Nakayima H. High incidence of chronic Iymphocytic thyroiditis in apparently healthy school children: Epidemiological and clinical study. Endocrinol Jpn 1975;22:483.32.Perrild H, Jacobsen BB.Thyrotoxicosis in childhood. Eur J Endocrinol 1996; 134 (6):678-79.33.Krassas GE. Ophtalmic complications in Juvenile Graves’ disease-clinic and therapeutic approaches. Pediatr Endocrinol Rev 2003;1(suppl 2):223-9.34.Kraiem Z, Newfield RS. Graves disease in chilhood. J Pediatr Endocrinol Metab 2001; 14: 229-43.35.Dötsch J, Siebler T, Haufta BP. Diagnosis and management of Juvenile hyperthyroidism in Germany: A retrospective multicenter study. J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13: 879-85.36.Segni M, Leonardi E, Mazzoncini B, Pucarelli I, Porquino AM. Special features of Graves’ disease in early childhood. Thyroid 1998; 9(9) : 871-7. 37.Collen RJ, Landow EM, Kaplan SA, Remission rates of children and adolescents with thyrotoxicosis treated with antithyroid drugs. Pediatrics 1980; 65 : 550-56.38.Clark JD, Gelfand MJ, Elganzar AH, lodine-131 therapy of hyperthyroidisim in pediatric patients, J Nucl Med 1995;36:442-45.39.Rivkees SA, Sklar C, Freemark M, Clinical Review 99. The management of Graves disease in children, with special emphasis on radioiodine treatment, J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:3767-76.40.Bhadada S, Bhansali A, Velayutham P. Juvenile hyperthroidism: an experience. Indian Pediatr 2006;43(4);301-7.41.Hamburger JI. Evolution of toxicity in solitary nontoxic autonomously functioning thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 1980;50:1089.42.Sava L, Delange F, Belfiore A, Purella F, Vigneri R. Transient impairment of thyroid function in newborn from an area of endemic goiter. J Clin Endocrinol Metab 1984;50:90-5.43.Hopwood NJ, Kelch RP. Thyroid masses: approcach to diagnosis and management in childhood and adolescence. Pediatr Rev 1993; 14 (12) : 481-87.44.Nikiforov Y, Grepp DR, Fagin JA, Thyroid leions in children and adolescents after the chernobyl disasters implications for the study of radiation tumori genesis J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:9-14.45.Grigsby PW, Gal-or A, Michalski JM, Daherty GM. Childhood and adolescent thyroid carcinoma. Cancer 2002; 95 (4):724-29.46.Schlumberger M, De Vathaire F, Travagli JP. Differentiated thyroid carcinoma in childhood: long term follow-up of 72 patients. J Clin Endocrinol Metab 1987; 65.47.Reiners C, Demidchik YE. Differentiated thyroid cancer in childhood: pathology, diagnosis, therapy. Pediatr Endocrinol Rev 2003;1(Suppl 2):230-5.48.Zimmerman D.Thyroid tumors in children. In: Lifshitz F, Pediatric Endocrinology, 4th ed, Newyork; Marcel Dekker, 2003; 407-19.49.Niedzela M. Pathogenesis, diagnosis and management of thyroid nodules in children. Endocrine-Related Cancer 2006;13:427-53.
