Giris
Hipotiroidizm, özellikle yasamin ilk yillarinda erken teshis ve tedavi edilmedigi takdirde, motor, mental ve cinsel gelismede sorunlara neden olan bir hastaliktir. Hipotalamus-hipofiz-tiroid ekseni üzerindeki bütün basamaklardaki yetersizlikler hipotiroidizme neden olabilir. Tirotropin salgilatici hormon (TRH), tiroid stimulan hormon (TSH), T4 veya T3 yapimindaki bozukluklara bagli olabilecegi gibi tiroid hormonuna periferik direnç ve tiroid hormonlarinin yikiminin hizlanmasi sonucunda da görülebilir. Dogustan veya kazanilmis olabilir (1).
Yenidoganin Hipotiroksinemisi
Düsük T4 ve normal TSH durumunda ilk düsünülmesi gereken tani tiroksin baglayan globulin (TBG) eksikligidir. Xe bagli geçis gösteren bu durum tedavi gerektirmez; çünkü serbest T4 normaldir ve hastalar ötiroiddir. Nefrotik sendromda görülen protein kaybi nedeniyle de total T4 düzeyi düsük olabilir (1). Serbest T4 düsük ve TSH normalse, santral hipotiroidizm ekarte edilmelidir. Son derece nadir olan bu durum TSHnin beta subünitesini inaktive eden mutasyonlara veya TRH reseptörünü kodlayan genin mutasyonlarina bagli olabilir. Santral hipotiroidizm genellikle diger ön hipofiz hormonlarinin eksikligi ile birliktedir. Eslik eden hipoglisemi, büyüme hormonu eksikligine, uzamis direkt hiperbilirubinemi ACTH yetersizligine, mikrofallus ve kriptorsidizm LH yetersizligine bagli olabilir. Yarik damak-dudak ve optik sinir hipoplazisi hipopituitarizm olasiligini artirir. Konjenital hipopituitarizmin klasik MR bulgulari ektopik arka hipofiz, hipofiz sapinin olmamasi veya kesintiye ugramis olmasi ve ön hipofizin hipoplastik olmasidir (4-7). Hipotiroksinemi ve normal TSH prematür yenidoganlarda oldukça siktir. Bu durum sadece TBG düsüklügüne bagli degildir; çünkü sT4 de düsüktür. Daha büyük hastalarda görülen ötiroid hasta (nontiroidal hastalik) tablosuna benzeyen bu T4 düsüklügü ne kadar agirsa kisa dönemde mortalite ve uzun dönemde gelisimsel sorunlar da o kadar agirdir. Ancak bu birliktelik sebep-sonuç iliskisini göstermez. Gerçekten de bu hastalarin tiroksin ile tedavi edilmelerinin morbidite, mortalite ve gelismeyi olumlu etkiledigine dair kanit yoktur. Aslinda gebelik yasi 27 haftanin üzerinde olan ve hipotiroksinemi nedeniyle tedavi verilenlerinin daha sonra ölçülen IQ degerlerinin daha düsük oldugu bildirilmistir. Yirmialti hafta ve daha küçük olanlarda ise bu tedavinin olumlu olacagi düsünülmekle birlikte bu konuda nihai söz söylenmemistir (8-10). Gerçek santral hipotiroidizmin bir nedeni de annenin Graves hastaligi ve fetal TSHnin baskilanmis olmasidir. Bebegin TSH düzeyinin normale dönmesi birkaç ay sürebilir ve bu süre içinde tedavi edilmelidir (11).
Edinsel Hipotiroidizm
Hipotiroidizmin genel siniflamasi içinde görülen biyokimyasal tablo söyle özetlenebilir (12):
serum TSH serum sT4 serum sT3 radyoaktif iyot tutulumuPrimer hipotiroidizm yüksek N/düsük N/düsük düsükSantral hipotiroidizm düsük/orta/yüksekdüsük N/düsükdüsükTiroid hormonuna dirençN/yüksek yüksek yüksek yüksekTüketim hipotiroidizmi yüksek N/düsük N/düsük yüksek
Yas L-T4 dozu (mkg/kg)0-3 ay 10-153-6 ay 8-106-12 ay 6-81-3 yas 4-63-10 yas 3-410-15 yas 2-4
Amaç, TSH düzeyini 0.5-3 ÌU/ml araliginda tutmaktir. Genellikle bu amaca paralel olarak sT4 düzeyi de normal sinirlarin üst yarisinda gerçeklesir. Tedaviye baslandiktan alti hafta sonra tiroid hormonlari ölçülerek doz ayarlanir. Büyüme ve cinsel gelisme izlenmelidir. Hasta ötiroid olduktan sonra, büyüyen çocuk 4-6 ay aralarla, büyüme tamamlandiktan sonra da yilda bir kez izlenmelidir. sT4 düzeyi normal veya yüksek iken TSH düzeyinin yüksek bulunmasi öncelikle düzensiz kullanim ve hasta uyumsuzlugunu düsündürmelidir. Ilaç yemekten 30 dakika önce ve baska bir ilaçla temas etmeden sadece su ile içilmelidir. Dev hemangioma bagli tüketim hipotiroidizminde yüksek doz L-T4 ile birlikte yüksek doz liotironin (T3) verilmesi ötiroidizmi daha çabuk saglayabilir (26). Hipotiroidizm tanisi ile tedavi alan hastalarin gebelik sirasinda tiroksin gereksinimi artar ve doz yaklasik %50 oraninda artirilmalidir. Amaçlanan TSH düzeyi yine 0.5-3.0 ÌU/ml olmalidir. Tiroid hormonlarinin izlemi dogacak bebegin zihinsel gelisimi açisindan çok önemlidir. Gebelikte, anne adayinin tiroid hormonlarinin ölçülmesi standard bakim ve izlemin bir parçasi olmalidir (27).
Kaynaklar
1.Gönç N, Yordam N. Çocukluk ve adölesanda tiroid hastaliklari. In: Pediatrik Endokrinoloji. Pediatrik Endokrinoloji ve Oksoloji Dernegi Yayinlari. Ankara; 2003:261-360. 2.Szinnai G, Kosugi S, Derrien C, et al. Extending the clinical heterogeneity of iodide transport defect (ITD): a novel mutation R124h of the sodium/iodide symporter (NIS) gene and review of genotype-phenotype correlations in ITD. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(4):1199-204.3.Vliet GV, Polak M. Thyroid disorders in infancy. In: Lifshitz F (ed). Pediatric Endocrinology. Informa Healthcare, New York;2007:391-404.4.Karges B, Leheup B, Schoenle E, et al. Compound heterozygous and homozygous mutations of the TSH beta gene as a cause of congenital central hypothyroidism in Europe. Horm Res 2004; 62:149-55.5.Collu R, Tang J, Castagne J, et al. A novel mechanism for isolated central hypothyroidism: inactivating mutations in the thyrotropin-releasing hormone receptor gene. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1561-5.6.Ward L, Chavez M, Huot C, et al. Severe congenital hypopituitarism with low prolactin levels and age-dependent anterior pituitary hypoplasia: a clue to a pit-1 mutation. J Pediatr 1998;132:1036-8.7.Riepe FG, Partsch CJ, Blankenstein O, Monig H, Pfaffle RW, Sippell WG. Longitudinal imaging reveals pituitary enlargement preceding hypoplasia in two brothers with combined pituitary hormone deficiency attributable to PROP1 mutation. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(9):4353-7.8.Williams SL, Ogston SA, Van TH, Visser TJ, Hume R. Serum thyroid hormones in preterm infants: associations with postnatal illnesses and drug usage. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5954-63.9.Van Wassenaer AG, Westera J, Houtzager BA, Kok JH. Ten-year-follow-up of children born at <30 weeks gestational age supplemented with thyroxine in the neonatal period in a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005;116:613-618.10.Osborn DA. Thyroid hormones for preventing neurodevelopmental impairment in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:Cd001070.11.Kempers MJ, Van Tijn DA, Van Trotsenburg AS, De Vijlder JJ, Wiedijk BM, Vulsma T. Central congenital hypothyroidism due to gestational hyperthyroidism: detection where prevention failed. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5851-7.12.Huang SA. Hypothyroidism. In: Lifshitz F (ed). Pediatric Endocrinology. . Informa Healthcare, New York;2007:405-414.13.Foley TP Jr. Hypothyroidism. Pediatr Rev 2004;25;94-100.14.Surks MI, Sievert R. Drugs and thyroid function. N Engl J Med 1995;338:1688-94.15.Alberti L, Proverbio MC, Costagliola S, et al. Germline mutations of TSH receptor gene as cause of nonautoimmune subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:2549-55.16.Roberts CG, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet 2004;363:793-803.17.Moore DC. Natural course of ‘subclinical’ hypothyroidism in childhood and adolescence. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:293-7.18.Çetinkaya E, Aslan A, Vidinlisan S, Öcal G. Height improvement by l-thyroxine treatment in subclinical hypothyroidism. Pediatr Int 2003;45:534-7.19.Weiss RE, Refetoff S. Resistance to thyroid hormone. Rev Endocr Metab Disord 2000;1:97-108.20.Anselmo J, Cao D, Karrison T, Weiss RE, Refetoff S. Fetal loss associated with excess thyroid hormone exposure. J Am Med Assoc 2004;292:691-5.21.Brucker-Davis F, Skarulis MC, Grace MB, et al. Genetic and clinical features of 42 kindreds with resistance to thyroid hormone. The National Institutes of Health Prospective Study. Ann Intern Med 1995;123:572-83.22.Nauman P, Bonicki W, Michalik R, Warzecha A, Czernicki Z. The concentration of thyroid hormones and activities of iodothyronine deiodinases are altered in human brain gliomas. Folia Neuropathol 2004;42:67-73.23.Huang SA, Tu HM, , Harney JW, et al. Severe hypothyroidism caused by type 3 iodothyronine deiodinase in infantile hemangiomas. N Engl J Med 2000;343:185-9.24.Ruppe MD, Huang SA, Jan de Beur SM. Consumptive hypothyroidism caused by paraneoplastic production of type 3 iodothyronine deiodinase. Thyroid 2005;15:1369-72.25.Larsen PR, Davies F, Schlumberger M, Hay I. Thyroid physiology and diagnostic evaluation of patients with thyroid disorders. In: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS (eds). Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia, Pennsylvania Saunders, 2003:331-73. 26.Escobar Morreale HF, Botella-Carretero JI, Escobar del Rey F, Morreale de Escobar G. Review: treatment of hypothyroidism with combinations of levothyroxine plus liothyronine. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4946-54.27.Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J, Jarolim P, Fischer GA, Larsen PR. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med 2004;351:241-9.
