Konstipasyon çocukluk döneminde sik rastlanan bir sorun olup iki hafta veya daha uzun süredir devam eden diskilamada gecikme veya zorluk olarak tanimlanir. Konstipasyon pediatri polikliniklerine yapilan tüm basvurularin %3’ünden, pediatrik gastroenteroloji basvurularinin ise % 25’inden sorumludur. Ingiltere’de yapilan bir çalismada okul çagindaki çocuklarin %34’ünde konstipasyon yakinmasi oldugu bildirilmistir (1-3). Kronik konstipasyon, son sekiz hafta içinde, üç haftada birden daha az sayida diskilama, haftada birden daha fazla sayida diski kaçirma, rektum veya karin muayenesinde palpe edilen büyük diski kitleleri, tuvaleti tikayacak derecede büyük diskilamalar, diski tutma davranisi, diski biriktirme postürü ve agrili diskilama gibi durumlardan iki veya daha fazlasinin bir arada olmasi olarak tanimlanmistir (4).
Epidemiyoloji
Tüm dünyada çocuklarin %0.3-28’inde konstipasyon sorunu oldugu düsünülmektedir. Çocukluk dönemi konstipasyonu erkeklerde kizlardan daha sik görülür (2).
Etyoloji
Bir semptom olarak konstipasyon çesitli hastaliklardan kaynaklanabilir. Konstipasyonlu çocuklarin %95’inde herhangi bir organik hastaliga veya ilaca bagli olmayan fonksiyonel konstipasyon vardir. Çok sayida klinik, patofizyolojik ve epidemiyolojik çalisma yapilmis olmasina karsin çocukluk çagi fonksiyonel konstipasyonunun nedeni henüz açik degildir. Konstipasyonlu çocuklarin % 28-50’sinde ailede konstipasyon öyküsü vardir. Konstipaasyon en sik tuvalet egitimi sirasinda (2-4 yaslar arasinda) ortaya çikar (5). Erken çocukluk dönemindeki agrili diskilamanin konstipasyonunun temel hizlandiricisi oldugu gösterilmistir (6). Anne sütünden inek sütü bazli formulaya ve inek sütü bazli formuladan soya bazli formulaya geçis diskida sertlesmeye neden olarak süt çocugunda agrili diskilamayi baslatabilir. Tuvalet egitiminin asiri zorlayici ve uygun olmayan sekilde yapilmasi diskinin tutulmasina ve sertlesmesine yol açabilir. Daha büyük çocuklarda okul tuvaletlerinin rahat olmamasi diski tutma davranisini baslatabilir. Daha sonra diski tutma davranisi kisir döngüye girerek büyük, sert ve agrili diskilamalara yol açar (1-3). Çocukluk dönemi konstipasyonunda fiziksel ve psikolojik faktörlerin karsilikli olarak etkilesimi söz konusudur (7) (Tablo 1). Tablo 2‘de baslica konstipasyon nedenleri verilmistir (3).
Klinik DegerlendirmeÖykü
Dogumdan sonraki ilk diskilama zamani, sorunun baslangiç zamani, diskinin özellikleri (diskilama sikligi; diski kivami, çapi ve hacmi), eslik eden semptomlarin varligi (diskilama sirasinda agri, karin agrisi, diskida veya tuvalet kagidinda kan, diski kaçirma), diski tutma davranisi ve idrar sorunlari sorgulanmalidir. Olgularin çogunda öykü ve fizik muayene taninin konulmasinda yeterlidir. Tipik bir öykü sorunun baslangiç zamanini ortaya koyar. Genellikle konstipasyonun baslangici bebeklerde, anne sütünden formulaya geçis, 1-3 yas arasindaki çocuklarda tuvalet egitimi ve okula yeni baslayan çocuklarda sinifta gelen diskilama gereksinmesinin kontrol altina alinmaya çalisilmasi ile es zamanlidir (1-3).Ebeveynler çocugun bir mobilyaya veya anne-babaya tutunarak parmaklarinin ucunda yükseldigini, bacaklarini sertlestirdigini, solucan gibi kivrildigini, yerinde duramadigini ve/veya bir kösede gizlendigini söylerler. Diski tutma girisimleri anne-babalar tarafindan yanlislikla diskilama girisimi olarak tanimlanabilir. Diski kaçirma genellikle araliklidir, günde bir defa veya çok sayida olabilir. Diski kaçirma, bazi ebeveynler tarafindan ishalle karistirilabilir. Bazen diskilama öncesi karin agrisi yakinmasi olabilir (1-3).
Fizik Baki
Dikkatli bir fizik baki herhangi bir hastalik bulgusu olmadigina dair hekime ve aileye güven verir. Anorektal bakida perianal duyu, anal tonüs, rektumun büyüklügü ve anal refleksin varligi degerlendirilir. Ayni zamanda rektumdaki diskinin miktari ve kivami belirlenir. Diski kitlesinin büyüklügü, diskinin sertligine ve bimanuel palpasyonla abdominal rektus kaslarinin üzerinden diskinin pelvik kanalin üzerindeki boyuna göre hesaplanir. Obez, gidiklanan veya huysuz çocuklarda hekim karin duvari direncini yenerek diski kitlesini hissetmek için gerekli zamani ayirmalidir. Çocukluk dönemi konstipasyonu hastalarin %77’sinde diski kitlesiyle beraberdir (1).Fonksiyonel konstipasyonlu çocuklarda, ilk rektal tuse girisimi bazen çocukta akut, siddetli korkuya ve negatif davranislara neden olur. Rektal tuseye karsi mantik disi bir korku duyulmasi fonksiyonel diski birikimi olan çocugun tipik özelligi olup diger diskilama bozukluklarinda nadiren görülür. Bazi hekimler öykü fonksiyonel diski birikimi için tipik oldugunda, perine bölgesinin inspekte edilmesi gerektigini, ancak rektal tusenin çocuk ve hekim arasinda güven duygusu saglanincaya kadar ertelenebilecegini düsünmektedir. Diger bazi hekimler ise rektal tusenin kauda ekuina’nin selim veya malign tümörleri ya da rabdomiyosarkom gibi obstrüksiyon yaratan lezyonlarin tanimlanmasi için çocugun ilk fizik bakisi sirasinda yapilmasi gerektigine inanmaktadir (1-3). Gizli spinal disrafizm (kauda ekuina lipomu, gerilmis kord, anterior sakral meningosel) birikimli ve birikimsiz diski kaçirmanin bir nedenidir. Erken tani, pudendal sinir fonksiyonlarinin ilerleyici ve siklikla kalici olan hasarini azaltir. Gizli spinal disrafizm bulgulari arasinda pelvis tabaninin zayifligi (gevsek ve açik anüs, istemli öksürükle eksternal anal sfinkterin ve pelvis tabaninin refleks kontraksiyonunun yoklugu veya idrar kaçirma), sakral dermatomlarda dokunma duyusunda azalma, gluteuslarda, baldirlarda veya ayaklarda asimetri, hiperaktif veya alinamayan asil tendon refleksi, anormal plantar refleks, pigmenter anormallikler, lumbosakral bölgede vasküler nevus veya sinuslar, vertebra malformasyonunu düsündüren skolyoz veya lumbosakral vertebrada radyolojik anormallikler vardir. Tablo 3’de organik konstipasyonunun fizik bulgulari verilmistir (Tablo 3) (1-3).
Laboratuvar
Öykü (dogumdan aylar veya yillar sonra baslayan konstipasyon, biriktirme postürü, diskilama korkusu ve diski kaçirma) ve fizik baki (palpabl abdominal diski kitlesi) fonksiyonel konstipasyon için tipik oldugunda hiçbir laboratuvar incelemesi yapilmasina gerek yoktur. Etyolojide organik bir neden düsünülüyorsa bu hastaligin tanisina yönelik testler yapilmalidir (1-3). Az sayidaki olguda klinik degerlendirme ve basit tedavi yaklasimlari yetersiz kalir. Bu gruptaki hastalarda düz karin grafisi, baryumlu grafi, anorektal manometri ve rektal biyopsi yararli olabilir. Rektal tuse yaptirmayan veya obez oldugu için saglikli bir fizik baki yapilamayan çocuklarda düz karin grafisi diski birikimini göstermek açisindan yararlidir. Hirschsprung hastaligindan kuskulanilan olgularda bagirsak temizligi yapilmadan baryumlu kolon grafisi çekilmelidir. Böylece gangliyonik ve agangliyonik bagirsak segmentleri arasindaki geçis zonu görülebilir. Geçis zonu daha büyük çocuklarda daha iyi tanimlanir. Normal bagirsak bölümünün diskiyla genislemesi için yeterli zaman olmadigindan süt çocuklarinda geçis zonu görülmeyebilir. Baryumlu kolon grafisi kolonik veya rektal striktür gibi anatomik anormalliklerde de yararlidir (1,2,2,3,4,5,6,7,8). Radyoopak markerlar kullanilarak yapilan kolonik geçis zamani ölçümü öyküyü destekleyen objektif veriler olmadiginda yapilir. Bu test sayesinde pankolonik veya segmental kolonik geçis zamani anormallikleri saptanabilir. Eger transit zamani normalse ve diski kaçirma yoksa ileri inceleme gerekli degildir. Anorektal manometri anorektumdaki basinçlari ölçme olanagi verir. Normal kisilerde rektumun distansiyonu internal anal sfinkterin gevsemesine neden olur (anorektal inhibitör refleks). Anorektal inhibitör refleksin yoklugu Hirschprung hastaligini düsündürür. Anorektal inhibitör refleks yoklugu internal anal sfinkter akalazyasinda da görülür. Bu hastalarda rektal biyopsi normaldir. Rektum biyopsisinde hiperplastik sinir köklerinin varligi ve submukozal ganglion hücrelerinin yoklugu Hirschsprung hastaligi için tani koydurucudur. Kolonik manometri, kolonik motilitenin degerlendirilmesinde kullanilan oldukça karmasik bir yöntemdir. Myopati kolonik kontraksiyonlarin yoklugu veya zayifligiyla, nöropati ise bozulmus ve ilerletici olmayan yüksek amplitüdlü kontraksiyonlar veya gastrokolik yanitin yokluguyla karakterizedir (2,3,3,4,5,6,7,8).
Prognoz
Tedavi programina baglilik fonksiyonel diski birikimini ve diski kaçirmayi büyük oranda tedavi eder. Laksatifler kesildikten sonra diski kaçirma yokken veya çok az sayida (ayda 2 kez) iken haftada 3 kez diskilama olarak tanimlanan tam iyilesme durumu daha nadiren görülür. Fonksiyonel konstipasyonlu ve enkoprezisli çocuklardaki 12 aylik izlem çalismalari ilaçlarin kesilmesinden sonra hastalarin yaklasik olarak % 50’sinde haftada en az üç kez diskilamanin oldugunu ve diski kaçirmanin görülmedigini göstermistir (1-3). Bes yillik izlem çalismalarinin sonuçlarina göre kronik fonksiyonel konstipasyonlu çocuklarin % 48-75’i iyilesmistir (1).
Kaynaklar
1. Loening-Baucke V. Functional fecal retention in childhood. Practical Gastroenterology 2002; 26(11): 13-25.2. Benninga MA, Voskuijl WP, Taminiau JA. Childhood constipation: is there new light in the tunnel? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 448-464.3. Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43(3): e1-13.4. Benninga M, Candy DC, Catto-Smith AG, Clayden G, Loening-Baucke V, Di Lorenzo C, Nurko S, Staiano A. The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT) Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 273-275.5. Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children. Am Fam Physician 2006; 73: 469-482.6. Borowitz SM, Cox DJ, Tam A, Ritterband LM, Sutphen JL, Penberthy JK. Precipitants of constipation during early childhood. J Am Board Fam Pract 2003; 16: 213-218.7. Clayden G, Keshtgar AS. Management of childhood constipation. Postgrad Med J 2003; 79(937): 616-621.8. Croffie JM. Constipation in children. Indian J Pediatr 2006; 73(8): 697-701.9. Aydogdu S. Yasamin ilk aylarinda rastlanan gastrointestinal disfonksiyonlarin diyetle modifikasyonlari. Ege Pediatri Bülteni 2003; 10(1): 43-48.10. Llyod B, Halter RJ, Kuchan MJ, Baggs GE, Ryan AS, Masor ML. Formula tolerance in postbreastfed and exclusively formula-fed infants. Pediatrics 1999; 103(1): E7.11. Forsyth JS, Varma S, Colvin M. A randomised controlled study of the effect of long chain polyunsaturated fatty acid supplementation on stool hardness during formula feeding. Arch Dis Child 1999; 81: 253-256.12. Malacaman EE, Abbousy FK, Crooke D, Nauyok G Jr. Effect of protein source and iron content of infant formula on stool characteristics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4: 771-773.13. Nelson SE, Ziegler EE, Copeland AM, Edwards BB, Fomon SJ. Lack of adverse reactions to iron-fortified formula. Pediatrics 1988; 81: 360-364.14. Moore N, Chao C, Yang LP, Storm H, Oliva-Hemker M, Saavedra JM. Effects of fructo-oligosaccharide supplemented infant cereal: a double-blind, randomized trial. Br J Nutr 2003; 90: 581-587.15. Iacono G, Cavatio F, Montalto G, Florena MD, Tumminello M, Soresi M, Notarbartolo A, Carrocio A. Intolerance of cow’s milk and chronic contipation in children. N Engl J Med 1998; 339: 1100-1104.16. Loening-Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. J Pediatr 2005;146(3):359-363.17. Arnaud MJ. Mild dehydration: a risk factor of constipation? Eur J Clin Nutr 2003; 57: 88-95.18. McClung HJ, Boyne L, Heitlinger L. Constipation and dietary fiber intake in children. Pediatrics 1995; 96: 999-1001.19. Williams CL, Bollella M. Is a high-fiber diet safe for children ? Pediatrics 1995; 96:1014-9.20. Burkitt DP. Related disease-related cause. Lancet 1969; 2: 1229-1231.21. Loening-Baucke V, Miele E, Staiano A. Fiber (glucomannan) is beneficial in the treatment of childhood constipation. Pediatrics 2004; 113(3:Pt 1): e259-264.22. Kasirga E, Akil I, Yilmaz D, Karakas F, Polat M, Aslantas H. Çocukluk dönemi fonksiyonel kronik konstipasyonunda beslenmenin önemi. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2004; 13: 227-231.23. Castillejo G, Bulló M, Anguera A, Escribano J, Salas-Salvadó J. A controlled, randomized, double-blind trial to evaluate the effect of a supplement of cocoa husk that is rich in dietary fiber on colonic transit in constipated pediatric patients. Pediatrics 2006; 118; 641-648.24. Özen H. Çocuklarda kabizlik ve diski kaçirma. Hacettepe Tip Dergisi 2004; 35: 135-142.25. http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/peds03.pdf. UMHS Functional Constipation and Soiling Guideline, February, 2003.
