Giris
“Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi” modelinin geçmisi oldukça yenidir. Bu sistem gelismis ülkelerdeki hastanelerde eski yillardan beri uygulanmaktadir ancak ülkemizde konsültasyon liyezon psikiyatrisi; son yillarda gelistirilmis olup, çagdas tiptaki ilerlemeler sayesinde bilimsel bir disiplin olarak psikiyatri alaninda yerini almistir. Yakin geçmise kadar, genel tip yaklasimina bakildiginda, biyo-medikal modele agirlik verilmis oldugu görülmektedir. Ancak günümüzde, en fazla destegi biyo-psiko-sosyal model almaktadir. Konsültasyon liyezon psikiyatrisinin de dayandigi bu model hastanin degerlendirilmesi ve ele alinmasinda biyolojik, psikolojik, çevresel ve sosyokültürel etkenlerin dikkate alinmasi gerektigini vurgulamaktadir (1). Psikiyatrik bozukluklar ile fiziksel hastaliklar arasinda açik bir iliski gösterilmistir (2). Çocuk ve ergenlerin yaklasik %13’ünün kronik hastaliklar nedeniyle tedavi altinda oldugu vurgulanmistir (3). Saglikli kontrollerle karsilastirildiklarinda, fiziksel hastaliklari olan çocuklarin psikiyatrik es tani alma olasiliklari 2-4 kat daha fazladir (2). Geçirilen akut veya kronik fiziksel hastalik çocugun gelisim düzeyi ve önceki durumuna, ailenin durumu ve tepkilerine, hastaligin siddetine göre sekillenir. Bedensel hastaligin kronik veya ilerleyici gidisli olmasi, fiziksel engele veya özerklik kaybina yol açmasi, hastaneye yineleyici yatis gerektirmesi, sikinti verici tedavi girisimleri uygulanmasi, ailede psikososyal ve ekonomik sorunlarin olmasi ruhsal sorun riskini artirmaktadir (4). Bedensel ve ruhsal hastaliklar bir arada oldugunda çocuklarin degerlendirilme ve tedavi uygulamalari olumsuz sonuçlanabilmektedir. Dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu, ögrenme bozuklugu, zeka geriligi gibi ek tanilarin varligi, çocugun hastaligi anlamasini ve tedavi uyumunu olumsuz etkileyebilmektedir (5). Kronik bedensel hastaligi olan çocuklarda erkek olma, tek anne-babali aile ortami, aile gelirinin azligi, dogumda anne yasinin ve anne egitiminin düsüklügü ruhsal sorun riskini artiran etkenler arasinda bildirilmektedir (6). Fiziksel hastaliklara ek olarak gözlenen psikiyatrik sorunlar, hastalarin tani ve tedavi süreçlerini olumsuz etkilerken; var olan psikiyatrik bozukluklarin tani ve tedavisi, hastalarin tedaviye uyumunu artirdigi bilinmektedir (3). Yapilan çalismalarda, konsültasyon sürecinin öneminin hekimler tarafindan kabul edilmesine ragmen konsültasyon isteme ve isbirligi oranlarinin düsük oldugu görülmektedir (7). Çocuk hastaliklari hekimlerinin çocuk psikiyatrisinden yardim isteme orani özellikle daha önceki konsültasyon iliskisinden ve çocuk psikiyatrisini yeterince taniyip tanimamalarindan etkilenmektedir (8). Bu durumun nedenleri arasinda; çocuklarla çalisan hekimlerin; psikiyatrik hastaliklari fark etmesindeki ve tanimasindaki olasi güçlükler, hekimler arasindaki isbirligindeki yetersizlik olarak belirtilmistir (8-10). Bununla birlikte psikiyatri disi hekimler tarafindan çocuk ve ergenlerdeki psikiyatrik bozukluklarin taninmasindaki bazi güçlüklerden dolayi, beklenenden daha az sayida psikiyatri konsültasyonu istendigi bilinmektedir. Bu çalismada Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi’nde bir yillik süreçte çocuk ve ergen hastalar için verilen konsultasyon hizmetlerinin hastalarin sosyodemografik özelliklerine, isteme nedenlerine, konulan psikiyatrik tanilar ve tedavilere göre dagilimlarinin incelenmesi amaçlanmistir.
Gereç ve Yöntemler
Ocak 2012- Ocak 2013 tarihleri arasinda Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi’nden, poliklinik ve klinik sartlarinda, çocuk ve ergen hastalar için istenen konsültasyonlar geriye dönük olarak taranmistir. Konsültasyon istenen hasta ve aileleriyle, psikiyatrik görüsme yapilmis olup, bu görüsmeler ve degerlendirmeler sonucunda hastalarin tanilari, çocuk ve ergen psikiyatristleri tarafindan DSM-IV-TR tani sistemine göre koyulmustur (11). Bu çalismada konsültasyon istenen hastalarin, sosyodemografik özellikleri, konsültasyonlarinin hangi bölümlerce istendigi, konsültasyon sirasinda hastalarin hangi psikiyatrik tanilari aldigi ve bunun sonucunda tedavi uygulanip uygulanmadigi, verilen bir tedavi olmasi durumunda hangi ajanlarin tercih edildigi gözden geçirilmis olup, istatistiksel degerlendirmeye alinmistir.
Bulgular
Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi’nde 2012 yili içerisinde çocuk acile basvuran olgularin sayisi 15370 ve 18 yas alti yatarak tedavi görenlerin sayisi ise 6147 olarak tespit edilmistir. Bir sene içerisinde acile basvuran olgularin bu veriler isiginda %0,48’inden (n=75), yatarak tedavi görenlerin %3,25’inden (n=200) çocuk ve ergen psikiyatrisi konsültasyon istemi yapildigi saptanmistir. Istenen konsültasyonlarin yas ortalamasi 13,5±4,23 olarak bulunmustur. Konsültasyon istenen olgularin %24’ü (n=71) 12 yas alti iken %76’si (n=224) 12 yas ve üstünden olusmaktadir. Çalismamizda çocuk ve ergen psikiyatrisine konsülte edilen olgularin %51,5’i kiz (n=141), %48,5’i erkek (n=133) olarak bulunmustur. Çocuk ve ergen psikiyatrisinden istenen konsültasyonlara bakildiginda %27 oranla (n=75) acil tip ilk sirada yer almaktadir. Ikinci sirada %12,5 ile (n=35) çocuk hematoloji ve üçüncü sirada yine %12,5 oranla (n=35) çocuk nefroloji gelmektedir. Konsültasyon istenen kliniklerin ayrintili dagilimi ve sikligi Tablo 1’de gösterilmektedir. Çalismamizda en sik konsültasyon istem nedenleri gözden geçirilmistir. Olgularin %29’u (n=80) “depresif semptomlarin varligi” gerekçesiyle istenen konsültasyonlar sonucunda degerlendirilmeye alinmistir. Konsültasyon istemlerinin ikinci sikliktaki nedeni %19 oranla (n=52) “bir gerekçe gösterilmeksizin psikiyatrik açidan olgunun degerlendirilmesi” seklindedir. Üçüncü en sik olarak %16 oranla (n=44) olgularin “sikinti, aglama, huzursuzluk ve ajitasyon belirtilerinin varligi” konsültasyon isteme nedenleri arasinda yer almistir. Bu istemler sonucunda degerlendirilen 275 olgunun %7,6’si (n=21) degerlendirilen kesitte psikiyatrik tani almamistir. Psikiyatrik tani alan hastalarin siralamasina bakildiginda ilk sirada %26,2 oranla (n=72) uyum bozuklugu, ikinci siklikta %20,7 oranla (n=57) depresif bozukluk ve üçüncü siklikta %15,3 oranla (n=42) anksiyete bozuklugu tanilari saptanmistir. Degerlendirilen olgularin aldigi psikiyatrik tanilarin ayrintilari Tablo 2’de siralanmistir. Degerlendirilen bu olgularin %36’sina (n=99) medikal tedavi uygulanmistir. Degerlendirmeye alinan 275 olgunun %17,8’inde (n=49) seçici serotonin geri alim inhibitörleri ilk sirada tercih edilmistir. Olgularin %7,5’inde (n=21) hidroksizin, %5’inde (n=14) haloperidol, %1,8’inde (n=5) risperidon, %1,8’inde (n=5) mirtazapin ve %1,8’inde (n=5) diger ajanlar tercih edilmistir.
Tartisma
Bu çalismada bir yil içerisinde çocuk acil poliklinigine basvuran ve tüm kliniklerce yatisi yapilan olgularin %3,2’sinden çocuk ve ergen psikiyatrisi konsültasyonu istendigi bulunmustur. Ülkemizde bu alanda yapilan diger çalismalarda konsültasyon isteme sikliklari %1,2 , %2,3 ve %1,7 olarak gösterilmistir (12-14). Çalismadaki rakamlar, ülkemizde yapilmis olan diger çalismalara benzer oranlarda bulunmustur. Yurt disinda yapilan çalismalarda ise %1’den %14’e kadar degisen siklikta oranlar bildirilmektedir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Çalismacilar gereksinimi olan çocuklar için konsültasyon istemenin önündeki baslica engelleri, çocuk hastaliklari hekimlerinin egitim süreçlerindeki eksiklikler, sinirli zamanda veya yasamsal sorunlara yönelik hizmet verirken psikiyatrik degerlendirmeye öncelik verememe, anne-babalara ve çocuga psikiyatrik yardim gerektigini açiklamakta zorlanma ve çocuk psikiyatristine erisim ve iletisimdeki sorunlar gibi etkenler oldugunu bildirmislerdir (13,14,15,16). Saptanan bu sonuçlar, hastanemiz özelinde, konsültasyon istemlerinin halen yetersiz oldugunu göstermekle birlikte, hekimler arasi iletisimin artirilmasi, psikiyatrik semptomatoloji açisindan egitimlerin yapilandirilmasi, gerekli basamaklarin tamamlanmasi ve bu alanda yapilan çalismalarin artirilmasi gerektigini göstermistir. Çalismamizda çocuk acil polikliniginden ve/veya yatan hasta servislerinden; çocuk ve ergen psikiyatrisi konsültasyonu istemlerinin %18’inin acil polikliniginden, %72’sinin yatan hasta servislerinden yapildigi görülmüstür, yatan hasta servislerinden yapilan istemlerin %73’ünün çocuk servislerinden oldugu göze çarpmaktadir; bu oran yapilan diger çalismalarla uyumlu olarak bulunmustur. Emiroglu ve arkadaslarinin yapmis oldugu çalismada bu oran %66 olarak gösterilirken, Gökçen ve arkadaslarinin yaptigi çalismada bu rakam %80,7 olarak bulunmustur (13,14,15). Yurtdisinda da bu alanda yapilan diger çalismalarda benzer sonuçlar elde edilmistir (17). Psikiyatrik semptom ve bulgular çocuk hekimlerince gün geçtikçe daha fazla taninmaya ve anlasilmaya baslanmistir; ancak psikiyatrik semptomlari olan çocuk ve ergenlerin kliniklerde yatisi sirasinda psikiyatrik açidan degerlendirilmemis olmasi, halen çocuk ve ergen psikiyatrisi konsültasyon sayilarinin yeterli olmadigini kanitlar niteliktedir. Konsültasyon istenen hastalarin en küçügü 1 yasinda olup yas ortalamasi 13,5±4,23 yil olarak bulunmustur. Hastalarin %24’ü 12 yasindan küçük çocuklar ve %76’si ise 12 yas ve üzerindeki ergenlerdir. Ülkemizde yapilan diger çalismalarda da bu oranlar %52,3 ve %63,1 olarak bulunmustur (13,14,15). Bu durum, ergenlik çagindaki psikiyatrik hastalik sikliginin, çocukluk dönemine göre daha fazla olmasindan kaynaklaniyor olabilecegi gibi, çocukluk çagi dönemdeki es psikiyatrik hastalik semptomatolojisinin, farkli ve çesitli olmasindan da kaynaklanabildigini düsündürmektedir. Klinik hekimlerince çocukluk çagi psikiyatrik hastaliklara ait farkindaligin az olmasi, tani ve tedaviye yönelik bilgi eksikligi, istenen konsültasyonlarin sayilarinin az olmasini açiklar niteliktedir. Çalismaya alinan olgularin cinsiyetleri degerlendirildiginde olgularin %51,5’inin kiz oldugu görülmüstür. Çocuk ve ergen psikiyatrisinden konsültasyon istenen hastalarla ülkemizde yapilan diger çalismalara bakildiginda, kiz cinsiyet orani %54,5 ve %59,6 olarak bulunmustur (12,13). Yapilan çalismalardaki sonuçlar; çalismamizda da benzer oranlar elde edildigini göstermektedir. Toplum örneklemindeki çocuklarda yapilan arastirmalarda disa yönelim (saldirganlik, suç davranislari ve dikkat eksikligi-hiperaktivite bozuklugu) ve iletisim sorunlarinin erkeklerde, içe yönelim sorunlarinin (geri çekilme, bedensel yakinmalar, anksiyete, depresyon) ise kizlarda daha sik bulundugu bildirilmektedir (18,19). Bu rakamlar ayaktan degerlendirilen ve/veya yatarak tedavi gören çocuk ve ergenlerde, cinsiyet ve yas farkliligina bagli olarak, degisik psikopatolojilerin varligi ile iliskilendirilebilir. Çocuk ve ergen psikiyatrisinden konsültasyon istenmis olan hastalarin almis oldugu psikiyatrik tanilar degerlendirildiginde; hastalarin %26,2’sinde ilk sirada uyum bozuklugu tespit edilmistir. Ikinci siklikta %18,9 oranla depresif bozukluk, üçüncü siklikta %13,5 oranla anksiyete bozuklugu tanilari saptanmistir. Bu alanda yapilan diger çalismalara bakildiginda degisik oranlarda olmakla birlikte; belirlenen en sik tanilar; uyum bozuklugu, depresif bozukluk, anksiyete bozuklugu, mental retardasyon seklindedir (13,14,15,14,15,16,17,14,15,16,17,18,19,20). Çalismamizda en sik konulan tanilar diger çalismalarin sonuçlariyla uyumludur. Çalismamizda çocuk ve ergen psikiyatrisi tarafindan degerlendirilen olgularin %7,6’si degerlendirilmis oldugu kesitte psikiyatrik ek tani almamistir. Bu rakamlar, ülkemizde yapilmis olan diger çalismalarda daha yüksek olarak saptanmistir. Yapilan çalismalarda bu oranlar %18,3, %38,9, %29,4 ve %9,5 olarak bildirilmistir (13,14,15,16,17,18,19,20,21,14,15,16,17,18,19,20,21,22,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23). Bazi hafif siddetteki psikiyatrik semptom ve es tanilarin, çocuk ve ergen psikiyatrisi disi hekimlerce yeterince taninmiyor, farkedilmiyor olmasi nedeniyle, bazi tanilar bu hekimler tarafindan öngörülememekte ve tarafimiza konsülte edilen olgu sayisi daha az olmaktadir. Bununla birlikte; bu oranlar siddetlenmis semptomlarin daha fazla farkina varilip, islevselligi bozulmus olan olgularin tarafimiza daha fazla konsülte edildigini düsündürmektedir. Çalismamizda, çocuk ve ergen psikiyatrisi konsültasyon degerlendirmeleri sonucunda, tani almayan hasta oraninin düsük bulunmasi bu durumla iliskilendirilebilir. Bu çalismada degerlendirilen olgularin %36’sina psikotrop ilaç uygulanmistir. Çocuk ve ergen psikiyatrisi tarafindan degerlendirilen olgularin %19,6’sina antidepresan tedavi baslanmistir. Olgularin %7,5’inde anksiyolitik seçilirken, %7’sinde antipsikotik tedavi tercih edilmistir. Abali ve arkadaslarinin yapmis oldugu çalismada %49,7 olguya psikotrop baslanmis olup degerlendIrilen hastalarin %21’ine antidepresan tedavi baslandigi bildirilmistir (24). Emiroglu ve arkadaslarinin yaptigi çalismada ise psikotrop kullanim oranlari %38,5 olarak belirlenmistir (13). Ülkemizde, bu alanda yapilan çalismalarda benzer sonuçlar elde edilmistir. Sonuç olarak; 2012 yili içerisinde Uludag Üniversitesi Hastanesi Çocuk ve Ergen Ruh Sagligi ve Hastaliklari biriminden istenen konsültasyonlar incelendiginde, fiziksel hastaligi olan olgularda yüksek oranda psikiyatrik tani tespit edilmistir, ancak bu siklikla orantili olarak olgulardan çocuk ve ergen psikiyatrisi konsültasyonu istenmemektedir. Psikiyatri disi hekimlerin psikiyatrik semptom ve bulgulari taniyabilmeleri, çocuk ve ergen biriminden konsültasyon istemelerinin önemi büyüktür. Çocuk hekimleri basta olmak üzere tüm klinik hekimleri ile çocuk ve ergen psikiyatristleri arasinda; ruhsal hastaliklarin semptom, bulgu, tedavi yönetimine ve olasi komplikasyonlara ait bilgi paylasimi artirilarak, daha hizli ve daha dogru kararlar alinip, gerekli bölümlerce olgularin degerlendirilmesi saglanabilecektir. Çalismamizda saptanmis olan bu sonuçlar, hastanelerde konsültasyon liyezon psikiyatrisi birimlerinin kurulmasinin önemini bir kez daha açiga çikarmistir. Çalismamiz sonucunda çikan verilere dayanarak, hem genel hem de hastanemiz özelinde hekimler arasi iletisimin, çocuk ve ergen psikiyatrisine yönelik egitimlerin ve bu alanda yeni çalismalarin yapilmasi gerekliligi vurgulanabilir. Çalismamizdaki bu verilerin, gelecekte yapilacak olan çalismalara zemin olusturdugu düsünülmektedir.