Giris

Çocukluk çagi lenfomalarinin yaklasik olarak %40’ini olusturan Hodgkin lenfomalarda (HL) riske dayali tedavi protokolleri ile olaysiz ve genel sagkalim oranlari ileri evrelerde bile %70-85’e ulasmistir (1). Bu sonuçlar geç yan etkilerin önlenmesi için tedavi yogunlugunu azaltacak yeni evreleme yöntemleri ve prognostik faktör arayislarini hizlandirmistir. Lenfomalar basta lenf nodlari olmak üzere herhangi bir dokuyu etkileyebilmektedir (2). Malign hastaliklarin seyrinde siklikla metastaza maruz kalmalarina ragmen adrenal bezlerin özellikle HL’de tutulumlari oldukça nadirdir (3,4). Normal büyüklükteki organ ve lenf bezlerinde malign hücre infiltrasyonunun saptanmasinda ve özellikle de lenfomalarda florodeoksiglukoz (FDG) pozitron emisyon tomografi-bilgisayarli tomografinin (PET-BT) ekstra lenfatik tutulumun tespiti için kontrastli BT’den daha yüksek bir hassasiyet ve özgüllüge sahip oldugu bilinmektedir (2). Bu yazida FDG PET-BT’de adrenal bez tutulumu saptanan, prematür pubars (PP) ve HL tanili bir çocuk olgu sunulmustur.

Olgu Sunumu

Yedi buçuk yasindaki bir kiz hasta, son bir aydir baslayan ates, halsizlik, kilo kaybi (3-4 kg) ve gece terlemesi yakinmalari ile basvurdu. Özgeçmisinden hastanin yaklasik bir yil önce pubik killanma sikayeti ile basvurdugu bir dis merkezde tetkik edildigi, o dönemde herhangi bir abdominal görüntülemenin yapilmadigi ve hormonal parametrelerinden; sabah kortizolünün; 8,7 µg/dL, (n=5-23 µg/dL) total testosteronun; <0,1 ng/mL (n=3-10 ng/mL) ve dehidroepiandrosteron sülfatinin ise 94 µ/dL (n=19-114 µ/dL) olarak saptandigi ögrenildi. Fizik muayene ile hastada hepatosplenomegali, Tanner evre 1 telars ve evre 2 pubars saptandi. Eritrosit sedimentasyon hizi; 67 mm/h (n=0-20 mm/h) ve laktat dehidrogenazi; 356 u/L (n=125-220 u/L) olan hastanin diger biyokimyasal degerleri, kan sayimi ve kemik iligi incelemesi normaldi. Ebstein-Barr virüs antikorlarindan Ebstein-Barr virüs nükleer antijen immünoglobulin (Ig) G ve viral kapsid antijen IgG (+), digerleri (-) idi. Abdominal tomografisinde; dalakta en büyügü 12 mm çapinda olan multipl hipodens lezyonlar ve paraaortakaval alanda 4,5x2,5 cm boyutunda bir lenfadenopati saptandi. Toraks tomografisinde ise tüm mediastinal kompartmanlari dolduran yaygin konglomere lenfadenopatiler vardi. FDG PET-BT’sinde; sag alt servikal, bilateral supraklaviküler, mediastinal ve intraabdominal lenf nodlarinda, dalakta (difüz) ve sol sürrenal bezde artmis metabolik aktivite (42) saptandi (Sekil 1). Bilateral sürrenal bölgelere yönelik yapilan ultrasonografik ve tomografik görüntüleme çalismalari ise normaldi. Servikal lenf nodlarindan yapilan biyopsi ile hastaya mikst sellüler tip HL tanisi konuldu. Biyopsi sonucunun HL gelmesi ve FDG PET-BT’sinde batin içinde yaygin hastalik bulunmasi nedeniyle adrenaldeki tutulum da malign hastaligin infiltrasyonu olarak degerlendirildi. Pubars nedeniyle degerlendirilen hormonal parametrelerinden, FT4: 1,84 ng/dL (n=0,8-2,2 ng/dL), tiroid uyarici hormon: 2,7 mU/L (n=0,7-6,4 mU/L), prolaktin: 21,28 ng/mL (n=3-24 ng/mL), folikül uyarici hormon: 1,12 mU/mL (n=1,0-4,2 mU/mL), luteinizan hormon: <0,1 mU/mL (n=0,02-0,18 mU/mL), E2; 1,366 ng/dL (n=0,5-2,0 ng/dL), total testosteron; <0,02 ng/mL (n=3-10 ng/mL), dehidroepiandrosteron sülfat; 41,58 µg/dL (n=19-114 µg/dL) ve adrenokortikotropik hormon: 7,550 ng/L (n=25-100 ng/L) idi. Pelvik ultrasonografisinde; uterusun 19x10x7 mm, sag overin 10x9x5 mm ve sol overin de çevre dokulardan ayirt edilemedigi görüldü. Hipofiz manyetik rezonans görüntülemesi ise normaldi. Bu sonuçlarla endokrinoloji departmani tarafindan hastaya PP tanisi konuldu ve takibi kararlastirildi. Hastaya evre 4 SB HL tanisiyla üç defa adriamisin, bleomisin, vinkristin, dakarbazin tedavisi verildikten sonra çekilen FDG PET-BT’nin tamamen normal oldugu görüldü ve ardindan üç defa da siklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednizolon tedavisi verildi. Daha sonra servikal, supraklaviküler ve mediastinal bölgeye; 1500 cGy, paraaortik lenf nodlari ve dalaga da ayrica 1500 cGy radyoterapi verildi. HL tedavisi ile pubik killanmasi ayni düzeyde kalan ve tedavi sonrasi dehidroepiandrosteron sülfat düzeyi: 49,37 µg/dL (n=19-114 µg/dL) olarak saptanan hasta 12 yasina geldiginde normal puberteye girdi. Hasta halen 13 yasinda ve sorunsuz olarak takip edilmektedir.

Tartisma

Adrenal bezde sinirli kalan ve lenfadenopati veya lösemik tablo yapmayan lenfomalar olarak tanimlanan primer adrenal lenfomalar, temel olarak diffüz büyük B-hücreli lenfomalardir ve tüm non-HL’lerin (NHL) %1’inden daha azini olustururlar (4,5). Primer adrenal HL ise bizim bilgilerimize göre daha önce literatürde sadece üç eriskin olguda tarif edilmistir (Tablo 1) (6-8). Sekonder adrenal lenfomatöz tutulum ise yine çogu NHL’de (4) olmak üzere etkilenen hastalarin %1-4’ünde bildirilmistir (3). HL’nin sekonder adrenal tutulumu da primerde oldugu gibi oldukça nadirdir. HL otopsi serilerinde adrenal bez tutulum oraninin %8 oldugu bildirilse de yayinlanan olgu sayisi oldukça azdir (9). Literatürde çocukluk yas grubunda raporlanmis primer veya sekonder adrenal tutulumlu bir HL olgusu bilgilerimize göre mevcut degildir. Primer adrenal lenfomalarin patogenezi net degildir. Otoimmün adrenalit, adrenal bezde bulunan hematopoetik doku, bazi immün disfonksiyonlar ve dolasan Reed-Sternberg hücrelerinin lenfomagenezde rol alabilecekleri öne sürülmüstür (5,6,7,8,9,10). Adrenal bez lenfomalarinda hastalar kilo kaybi, sirt agrisi ve asikar/subklinik adrenal yetmezlik ile basvurabilirler. Ancak metastazlari genellikle sessiz oldugu için selim adenomlardan ayirt etmek zor olabilir. Ayrica bilinen kanseri olanlarda bile adrenal kitlelerin yaklasik %50’si iyi huyludur (11). Bu nedenle evreleme ve tedavi plani için ayirt edilmeleri son derece önemlidir. Bizim olgumuzda; ates, halsizlik ve kilo kaybi gibi tipik lenfoma belirtilerinin yani sira PP gibi adrenal hiperfonksiyon belirtileri mevcuttu. Lenfomalarda BT; tani, evreleme ve takip için birincil yöntemdir, ancak tümör boyutundaki azalmaya dayali olan BT, HL’de dogru bir belirleyici degildir (12). Çünkü HL’de tümör kitlesinin çok büyük bir bölümünü olusturan reaktif hücreler antineoplastik tedaviden direk olarak etkilenmezler (13). Ayrica kitle formasyonu göstermeyip sadece hücresel düzeyde infiltrasyon görülen durumlarda da hastalik BT ile tespit edilemez (14). FDG PET-BT ayni anda fonksiyonel ve anatomik bilgi saglayan ve habis hücrelerin artmis glukoz alimina dayanan hibrid bir görüntüleme teknigidir. Bu görüntüleme özellikle normal büyüklükteki organlarda varolan malign hücre infiltrasyonunun saptanmasinda önemlidir ki lenfomalarda FDG PET-BT’nin ekstra lenfatik tutulumun tespiti için kontrastli BT’den daha yüksek bir hassasiyet ve özgüllüge sahip oldugu gösterilmistir (2). Ancak kanamali veya nekrozlu metastatik lezyonlar, bir cm’den küçük metastatik nodüller, pulmoner bronkoalveoler karsinom veya karsinoid tümör metastazlari ve düsük FDG alimi gösteren iyi diferansiye nöroendokrin tümörlere bagli yalanci negatiflik görülebilirken, adrenal adenom, adrenal endotelyal kist, inflamatuvar ve enfeksiyöz lezyonlara bagli olarak %5’lik yalanci bir pozitiflik de görülebilir (15). HL’li hastalar %97-100 kuvvetli FDG aviditesi göstermektedir (16). FDG aliminin malign hücreler disinda enflamatuvar hücreler ve enfeksiyonlarda da artmasi FDG’nin neden HL’de iyi bir belirleyici oldugunu göstermektedir. Çünkü HL’de hem malign hücreler hem de tümörün mikro çevresinde bulunan enflamatuvar hücreler FDG alimini arttirmaktadir (17). Sundugumuz olguda, lenfoma tanisi aninda çekilen FDG PET-BT pozitif olmasina ragmen es zamanli adrenal BT negatif idi. Prospektif çalismalarda, HL’de 2-3 kemoterapi döngüsünden sonra FDG PET-BT’si negatif olanlarin mükemmel bir prognoz gösterdikleri, pozitif olanlarin ise relaps risklerinin arttigi saptanmistir (18). Etik nedenlerden dolayi adrenal dokudan histolojik tani yapamadigimiz olgumuzu karisik hale getiren durum PP’nin de HL’ye eslik etmesidir. Daha önce adrenal bez tutulumu gösteren çocuk HL olgusu bildirilmedigi için FDG PET-BT’deki görüntünün PP’den kaynaklandigi düsünülebilir ancak, olguda tek tarafli bir adrenal tutulumun olmasi, androjenlerin artmamis olmasi, ilk tanidan sonra bir yil geçmis olmasina ragmen pubarsin hala ikinci evrede olmasi ve tedavi ile adrenal bezin normale dönmesi lenfomaya bagli tutulumu desteklemektedir.

Sonuç

Evreleme ve tedavinin yönlendirilmesi için hayati bir öneme sahip oldugundan lenfomalara eslik eden adrenal bez lezyonlari mutlaka açikliga kavusturulmalidir. Bu yazida daha önce literatürde bahsedilmeyen, adrenal bez tutulumu gösteren bir çocukluk çagi HL olgusu sunulmustur. Etik Hasta Onayi: Çalismamiza dahil edilen hastadan bilgilendirilmis onam formu alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Konsept: Dogan Köse, Yavuz Köksal, Dizayn: Dogan Köse, Veri Toplama veya Isleme: Dogan Köse, Analiz veya Yorumlama: Dogan Köse, Yavuz Köksal, Literatür Arama: Dogan Köse, Yazan: Dogan Köse. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.