Giris
Çocuklarda bakteriyel farenjitin en sik nedeni grup A streptokoklardir (GAS). Streptokok pyogenes farenjiti en sik 5-15 yas arasinda görülür. GAS farenkste akut tonsillofarenjit veya tasiyici durumda olabilir fakat sadece akut hastalik antikor cevabina ve otoimmün reaksiyona sonuçta akut romatizmal ates (ARA) olusumuna neden olur (1,2). Streptokok farenjitinin klinik siddeti ile ARA gelisimi arasinda baglanti vardir. Fakat hafif ve asemptomatik farenjit varliginda bile ARA gelisebilir (3,4). Tonsillofarenjit geçiren bir hastada en önemli nokta viral ve bakteriyel tonsillofarenjitin ayirt edilmesidir. Tani için kullanilan akut faz reaktanlari viral ve bakteriyel tonsillofarenjitte artabilir. Streptokok tonsillofarenjitinin belirlenmesinde klinik skorlamalar kullanilmistir (5). Fakat GAS farenjitinin tanisinda klinik ölçütler kullanilarak yapilan skorlama tani için yeterince güvenilir degildir. Taniyi dogrulamak için mikrobiyolojik testlerin yapilmasi gereklidir. Bogaz kültürü tanida altin standart olmasina ragmen en önemli dezavantaji kültür sonucunun 1-2 gün sonra çikmasidir. Bu tedavinin gecikmesine veya uygunsuz antibiyotik kullanimina neden olur. Çogu hizli antijen saptama testleri 15 dakikadan daha erken sonuç verir. Hizli tani ve tedavi hastaligin yayilmasini engeller sikayetlerin süresini ve süpüratif komplikasyonlari azaltir ayrica uygunsuz antibiyotik kullanimini önler. Hizli antijen testlerinin özgüllük ve duyarliligi yüksektir. Pozitif antijen testi tani için yeterli iken negatif antijen testi taniyi dislamaz bu nedenle bogaz kültürü almak gerekir (6). Streptokok pyogenes tonsillofarenjitinin tedavisinde, ARA’nin primer ve sekonder proflaksisinde penisilin kullanilmaktadir. Penisilinin en ciddi yan etkisi anafilaksidir. Penisilin tedavisinde anafilaksi nadirdir. Buna ragmen penisilin uygun sekilde yapilmadiginda anafilaksi sonucu ciddi tibbi ve yasal sonuçlar olusabilir. Penisilin pediatri ve pediatrik kardiyolojide sik kullanilan bir ilaçtir. Bu yazida ARA’li çocuklarda penisilin tedavisi, yan etkileri, penisilin kullanimi sirasinda malpraktis, penisiline bagli anafilaksi ve anaflaksiye yaklasim tartisilmistir.
Akut Romatizmal Ates
ARA duyarli kisilerde GAS ile olusan üst solunum yolu enfeksiyonundan 1-5 hafta sonra ortaya çikan kalp, eklemler, beyin, kan damarlari, deri ve deri alti bag dokusunu tutan sistemik bir hastaliktir. Gelismekte olan ülkelerde edinsel kalp hastaliginin sik nedenidir. M proteini streptokoklarin antifagositik özelliginden sorumlu olup en önemli virülans faktörüdür. M proteini GAS’larin serotipini belirler. Gelismis ülkelerde ARA sikliginda azalma olmaktadir. ARA sikliginda azalma GAS serotipini belirleyen M protein ekspresyonunda degisiklik ve ARA’ya neden olan romatojenik tiplerinin azalmasina baglidir (7). Romatizmal kardit önemli morbidite ve mortalite nedeni iken diger belirtiler sekel birakmadan kendi kendini sinirlar. ARA karditi düzelebilir veya ilk ataktan yillar sonra kronik romatik kapak hastaligina neden olur. ARA geçiren hastalarda rekürrens sonrasi kardit yüksek oranda görülür bu nedenle sekonder proflaksiye önem vermek gerekir (8). Gelismis ülkelerde penisilin kullanimi ve streptokok virülansinda degisiklik sonucu ARA insidansinda azalma olmustur. Fakat gelismekte olan ülkeler için ayni sey söylenemez bu ülkelerde ARA önemli bir halk sorunu olmaya devam etmektedir (9). Türkiye gibi gelismekte olan ülkelerde ARA ve romatizmal kapak hastaligi sikliginda ne yazik ki azalma olmamistir. Retrospektif yapilan çalismalarda romatizmal kardit ve rekürrens ataklari daha sik olarak görülmektedir (10). Bu sekonder proflaksinin yetersizligine bagli olabilir. Bu nedenle ARA’li hastalara sekonder proflaksinin uygulanmasi ve sekonder proflaksiye uyulmasi önemlidir. Proflaksi uygulanmayan hastalarda rekürrens ataklari ve ciddi kapak sekelleri daha yüksek oranda görülür (11).
Primer Proflaksi
Streptokok farenjitinde sikayetlerin baslangicindan 9. güne kadar uygun tedavi verildiginde ARA gelisimi önemli derecede azaltilabilir. Fakat çogu hastada GAS farenjiti subkliniktir (4,5,6,7,8,9,10,11,12). Bu nedenle etkili bir primer proflaksi yapilmalidir. ARA tanisi konulan bir hastada bogaz kültüründe GAS üremesi olmasa bile penisilin tedavisi verilmelidir ve ayrica farenkste GAS eradikasyonu yapilmalidir. Bu tekrarlayan antijenik stimülasyonu önler (13). Tek doz benzatin penisilin intramüsküler (IM) enjeksiyonu en etkili tedavi seklidir. Oral penisilin V (fenoksimetilpenisilin) alternatif ilaç olarak kullanilmistir. Penisilin V 10 gün boyunca günde 2-3 kez oral olarak verilir. Penisilin allerjisi olanlarda eritromisin veya birinci kusak sefalosporinler kullanilabilir. Fakat penisilin alerjisi olan hastalarda sefalosporinlere karsida alerji riski vardir (14). GAS’larda penisilin direnci rapor edilmemistir (15). Bu nedenle penisilin tedavisi sonrasinda bogaz kültürü yapilmasi gerekli degildir. Sefalosproin gibi diger antibiyotiklerde ise bogaz kültürünün yapilmasi önerilmektedir. ARA sirasinda antibiyotik kullanilmasinin ise kardiyak tutulum üzerine etkisi yoktur (16,17).
Sekonder Proflaksi
Sekonder proflakside amaç streptokoklarin yeniden kolonize olmasini engelleyerek ARA’nin tekrarini önlemektir. Rekürrens durumunda romatizmal kardit daha sik görülür (18,19). En yüksek rekürrens riski ARA geçirildikten sonraki ilk birkaç yildir sonra zamanla rekürrens riski azalir. Rekürrensler klinik olarak ilk ataga benzer. Bu yüzden ilk atakta kardit varsa rekürrens durumunda kardit olma ihtimali de yüksektir. Rekürrens ataklari kapak tutulumunda artisa ve sonrasinda önemli romatik kapak hastaligina neden olur. Rekürrenslerin çogunda klinik belirgin degildir, subklinik seyreder ve ciddi kapak hastaligi ile sonuçlanabilir. Bu nedenle ARA geçiren tüm hastalara benzatin penisilin ile sekonder proflaksi yapilmasi gerekir. Çogu ülkede bu enjeksiyon 4 haftada bir yapilir, ancak penisilinin farmakokinetik etkisi 21-28 gündür (20,21). Bu nedenle Türkiye gibi ARA’nin sik görüldügü yerlerde sekonder proflaksi 3 haftada bir yapilmalidir. Benzatin penisilin IM yapilmasi en etkin korumayi saglar. Oral uygulamanin etkinligi düsük ve hasta uyumu da kötüdür (13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Amerikan kalp birligi sekonder profilaksi süresi ile ilgili en son düzenlemesi su sekildedir. ARA’da kardit yok ise benzatin penisilin son ataktan sonra en az 5 yil veya 21 yasina kadar (hangisi daha uzun ise) kullanilir. Klinik ve ekokardiyografik olarak kardit var, ama kalici kapak hasari yok ise 10 yil veya eriskin döneme kadar (hangisi daha uzun ise) penisilin kullanilir. Kalici kapak hasari var ise son ataktan sonra en az 10 yil ve en az 40 yasina kadar bazen hayat boyu sekonder proflaksi gerekir (12). Prostetik kapak takilmis ise sekoner profilaksiye devam edilir. Çünkü atak sirasinda diger kapaklarda hasar olusabilir. Sekonder proflaksi (benzatin penisilin) uygulanan hastalarda endokardit proflasisi için penisilin, ampisilin, amoksisilin uygulanmamalidir. Çünkü penisilin ve aminopenisilinlere nispi direnç olabilir. Bu durumda oral klindamisin, oral azitromisin veya klaritromisin önerilmektedir (23,24). 2008 yilinda düzenlenen infektif endokardit profilaksi rehberine göre prostetik kapak yoksa romatizmal kapak hastalarinda geçici bakteriyemiye yol açacak girisimlerden önce ve sonra antibiyotik verilmesine gerek yoktur. Bu hastalarda infektif endokarditten korunmak için en etkili yol agiz ve dis hijyeninin iyi olmasidir; düzenli dis firçalama ve diseti sagliginin korunmasi gerektigi hastalara vurgulanmalidir (24).
Intramüsküler Enjeksiyonda Agrinin Azaltilmasi
Benzatin penisilin IM enjeksiyon olarak uygulanir. Intravenöz yapilmaz. Yanlis olarak IV uygulandiginda kardiyopulmoner arreste ve ölüme neden olabilir. Enjeksiyonlar derin IM yapilmalidir. Ayrica kalici nörolojik hasara neden olabileceginden enjeksiyon sinire yakin yapilmamalidir. Çocuklarda IM enjeksiyon için uyluk bölgesi (vastus lateralis kasi) veya ventrogluteal bölge tercih edilir. Dorsogluteal bölge çocuklarda kullanilmamalidir. IM enjeksiyon uygun olarak yapildiginda abse, selülit, doku nekrozu, granülom, kas fibrozisi, kasta kontraktür, hematom, kemik, sinir ve damarda yaralanma önlenebilir. Yag tabakasina enjeksiyon yapildiginda agri ve endurasyon olusabilir. Bu nedenle dikkatli olunmalidir (25). ARA proflaksisinde benzatin penisilin 3 haftada bir IM enjeksiyon seklinde uygulanir. IM enjeksiyon agriya neden olur. Enjeksiyon bagli agri hastanin ilaci düzenli kullanmasinda aksakliklara neden olabilir. Benzatin penisilin IM enjeksiyonu yapilan hastalarda ortalama agri siddeti ortalama görsel analog skala skoru ile (visual analogue scale, VAS) agrinin siddeti “ciddi” olarak tanimlanmistir (26). IM enjeksiyona bagli agri ve korku özellikle çocuklarda göz ardi edilmemelidir. Çünkü tibbi bakim arayan hastalar için agrili bir enjeksiyon caydirici olabilir. Sekonder proflaksinin aksamasina neden olabilir (27). IM enjeksiyona bagli agri penisilinin lidokain gibi lokal anestezik bir ilaçla kombine uygulanmasi ile büyük oranda azaltilabilir. Lidokain sodyum kanal blokaji yaparak etki eder ve etkisi çok hizli baslar (28). IM enjeksiyona bagli agrinin azaltilmasi ile ilgili birkaç çalisma yapilmistir. Bu çalismalarda lidokain ile dilüe edilen penisilin veya sefalosporinlerin farmakokinetiginde bir degisiklik saptanmamistir. Amir ve ark. (29) çalismalarinda benzatin penisilin steril su ve lidokain hidroklorid ile uygulamis, lidokain hidroklorid ile kombine uygulamada agri daha az olarak saptanmis ve vücut sivilarinda benzatin penisilin konsantrasyonu etkilenmemistir. Benzer olarak Patel ve ark. (30) çalismalarinda seftriakson için de ayni sonucu almislardir. Lidokain lokal aneztezik olup enjeksiyon agrisinin azaltilmasinda nispeten güvenlidir. Yinede bu konu ile ilgili çalisma sayisi azdir ve bu konu tam olarak aydinlatilmamistir. IM enjeksiyona bagli agrinin azaltilmasinda lidokain disinda lidokain-prilokain (EMLA) krem de kullanilabilir. EMLA kremin intramukuler enjeksiyona bagli agrinin azaltilmasinda etkinligi saptanmistir (31).
Penisilin Yan Etkileri ve Alinmasi Gereken Önlemler
Bütün ilaçlar gibi penisilinin de olasi yan etkileri vardir. Fakat ciddi ve bazen ölüme neden olan en önemli yan etkisi anaflaktik reaksiyondur. Penisilin kullaniminda anaflaktik reaksiyon ve alinmasi gereken önlemler makalenin asagidaki bölümünde tartisilmistir. Penisilinin yaygin olmayan yan etkileri bulanti kusma, karinda siskinlik, agiz ve dilde inflamasyon, psödomembranöz kolitdir. Seyrek görülen yan etkileri ise döküntü, deride kizariklik, anjiyonörotik ödem, eritema multiforme, eksfoliatif dermatit, eklem agrisi ve atestir. Çok seyrek görülenler yan etkiler ise hemolitik anemi, lökopeni, eozinofili, trombositopeni ayrica daha önemli sonuçlari olan dolasim bozuklugu, solunum güçlügü, astim, deride kizariklik, mide ve bagirsak sikayetleri ile seyreden anaflaktik sok gibi ciddi asiri duyarlilik reaksiyonlaridir. Agiz yolu ile alinan penisilinlerde anaflaktik reaksiyon daha az görülür ve siddeti daha düsüktür. Mantar enfeksiyonu olan hastalarda deri mantarinin metabolik ürünleri ile penisilin arasinda olasi ortak bir alerjen nedeni ile alerjik reaksiyonlar meydana gelebilir. Ayrica penisilin kullanimi direkt coombs testi pozitifligine çok seyrek de olsa neden olabilir. ARA proflaksisinde uzun süre penisilin kullanimi gerektiginden olasi yan etkiler açisindan hastalarin takip edilmesi gerekir. Bunun için düzenli araliklarla hemogram çalisilmasinda yarar vardir. Penisilin atilimi böbrekler yolu ile oldugundan renal fonksiyonlari takip etmekte ve böbrek yetmezligi olanlarda penisilini dikkatli kullanmakta fayda vardir. Ek olarak kardiyak fonksiyonlari bozuk olanlarda, nöbet geçirenlerde ve sefalosporinlere alerjisi olanlarda dikkatli kullanilmalidir. Probenisid penisilinin renal atilimini azaltarak serum konsantrasyonunu artirir. Pensilin gebelikte risk kategorisi B’dir (Kategori B: hayvanlarda yapilan çalismalarda fetusa risk yok ancak insanlarda çalisma yapilmamistir veya hayvanlarda olumsuz etki saptanirken insanlarda risk bulunmamistir). Penisilin az da olsa anne sütüne geçebilir. Bu nedenle penisilin emziren annelerde dikkatli kullanilmalidir. Ek olarak benzatin penisilin IV uygulanmaz, yanlis olarak IV uygulandiginda, trombosis, siddetli nörovasküler hasar, kardiyopulmoner arreste ve ölüme sebep olabilir (32).
Penisilin ve Malpraktis
Tibbi girisim sirasinda meydana gelen zarar durumlarinda hekimler hakkinda özel yaptirim getiren bir yasa olmadigi için; tibbi malpraktis, genel olarak bütün meslek gruplari için geçerli olan Türk Ceza Yasasi’nin 455. ve 459. maddeleri içerisinde degerlendirilir. Yüksek Saglik Surasi, yasayla kurulmus resmi bir bilirkisilik kurumudur. Tibbin uygulanmasindan dolayi açilan ceza davalarinda Yüksek Saglik Surasi’nin görüsüne basvurulur fakat basvurunun yapilmasi zorunlu degildir (resmi gazete, 22 Ekim 2010, sayi: 27737). Saglik bakanligi ve üniversitelerin uygun kuruluslarina basvurulabilir. Yüksek Saglik Surasi penisilin ile ilgili en son kararinda (Yüksek Saglik Surasi, toplanti tarihi: 26-27.04.2011, sayi: 216) penisiline veya penisiline çapraz reaksiyon veren diger ilaçlara kanitlanmis allerjisi olanlara penisilin uygulanmamasi, öykü güvenilir degilse ya da alerji öyküsü olan kisilerde kesin penisilin endikasyonu varsa penisilin uygulama karari verilebilmesi için uzman kuruluslara gönderilmesi, alerjik reaksiyon öyküsü vermeyen hastalara penisilin deri testi yapilmadan penisilin uygulanabilecegi, ancak her penisilin enjeksiyonundan önce gelisebilecek olasi anaflaksi için gerekli malzemenin hazir bulundurulmasi yönünde, bir tavsiye karari alinmistir. Daha önceki kararlarda olan aileden yazili onay alinmasi tavsiye kararinda görülmemektedir. Tibbi ve yasal olarak penisilin deri testi veya penisilin yapilmadan önce tüm hastalari alerjik reaksiyon açisindan sorgulamak, deri testini usulüne uygun yapmak gerekir. Buna ek olarak penisilin deri testi ve penisilin ilaci yapilmadan önce resüsitasyon oda, malzeme ve ilaçlarin hazirda bulundurulmasi gerekir. Tibbi açidan ve malpraktis açisindan deri testinin yapilmasi ve testin usulüne göre yapilmasi önemlidir. Test dozunda dahi ciddi anaflaktik reaksiyonlar gelisebileceginden test yapilirken gerekli önlemler alinmalidir. Test negatif olsa bile anaflaksi gelisebilir. Bu nedenle bu hastalarda malpraktis açisindan testin usulüne göre yapilip yapilmadigi ve anaflaksiye dogru müdahele edilip edilmedigi önemlidir. Sonuç olarak testin yapilmasi, testin usulüne göre yapilmasi ve anaflaksiye dogru sekilde müdahele edilmesi son derece önemlidir (33).
Penisilin Alerjisi ve Anafilaksi
Penisilin veya herhangi bir ilacin kullanimi sonucu olusan reaksiyonlarin çogu öngörülebilen (tip A) reaksiyonlardir. Ön görülemeyen (tip B) reaksiyonlar ise bireysel yanita baglidir. Alerjik, psödoalerjik, intoleransa bagli ve idiyosinkrazik reaksiyonlar bu gruba girer. Beta laktam alerjisi, ilaç alerjileri ve buna bagli ölümlerin büyük kismindan sorumludur. Bu grupta penisilinler, sefalosporinler, karbapenemler ve bir monobaktam olan aztreonam yer alir. Fakat en çok bilineni penisilin ilacidir (34,35). Penisilin kullanilmasinda olusan reaksiyonlar ani reaksiyonlar; penisilin uygulamasindan sonra bir saat içinde gelisirler. Anaflaksi, hipotansiyon, laringiyal ödem ve hisilti baslica bulgulardir. Ani tip reaksiyonlar penisilinin minör determinant antijenlerine karsi gelisen IgE antikorlar aracigiyla ile gelisen tip 1 reaksiyonlardir. Hizlanmis reaksiyonlar; Penisilin ve türevlerinin uygulanmasindan sonra 1.-72. saatler arasinda gelisen reaksiyonlardir. Ani tip reaksiyonlar gibi hasta önceden duyarlasmistir. Ancak bu duyarlasma daha çok penisilinin majör haptenik determinant antijenlerine (penisiloil) karsidir. Genellikle ürtiker ve anjioödem seklinde belirtiler ortaya çikar. Hayati tehdit eden laringial ödem ve hipotansiyon gibi belirtiler son derece nadirdir. Geç reaksiyonlar; penisilin uygulamasindan 72 saat sonra ortaya çikan belirtilerdir. En sik ortaya çikan belirti tedavi sirasinda %1-3 oraninda görülen, gövde ve ekstremitelerin proksimalini tutan deri döküntüsüdür (36). Fizyolojik sartlarda penisilin spontan olarak yikilip, reaktif ara bilesikler olusturur. Olusan bu bilesikler hapten özelligi göstererek vücutta proteinlere baglanarak antijenik özellikte yeni epitoplar olusmasina neden olur. Penisilinin %95’i majör determinant olarak bilinen penisilloil köküne yikilirken kalan kismi da birçok deriveyi olusturur. Penisiloil polilizinin sentetik major determinanttir. Benzil penisiloil polilizin (PrePen®) ise ülkemizde bulunmayan sentetik majör determinanttir. Minör determinant karisimi da ülkemizde penisilin G hariç bulunmamaktadir (37).
Klinik Bulgular
Penisiline bagli alerjik reaksiyonlar birçok organ ve sistemi ilgilendiren bulgulara neden olur. Makülopapüler döküntüden anafilaksiye kadar degisen bulgular olabilir. Makülopapüler deri döküntüleri ilaç alerjileri nedeni ile olusabilir. T lenfosit aracili olusur. Genellikle ilgili ilaçtan 4-14 gün sonra çikar. Ürtiker ve anjioödem de sik görülen deri bulgularindandir. Ani çikar (birkaç dakika-birkaç saat), 24 saat içinde kaybolur. Stevens Johnson sendromu (SJS), toksik epidermal nekroliz (TEN), ilaçla indüklenen asiri duyarlilik sendromu, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) ve akut generalize ekzantematöz pustulosis (AGEP) gibi ciddi kutanöz reaksiyonlar özellikle antiepileptiklerle olusur. Bu reaksiyonlar daha az olsa da penisilin kullanimi sonucu da gelisebilir (38,39).
IgE-Aracili Reaksiyonlarin Tanisinda Kullanilan Testler
Tanilarinda deri delme testi (DDT), intradermal test (IDT) ve ilaç provokasyon testleri kullanilir (40). Penisilin alerjisi süphesi olanlarda penisilloil-polilisin, minör determinant karisimi ve benzil-penisilin ile test yapilmasi önerilir (41). Deri delme testi yapildiktan on bes-yirmi dakika sonra degerlendirilir. Üç mm veya daha fazla kabarti olmasi pozitif olarak kabul edilir. Bu test negatif olan hastalarda IDT yapilir. IDT’de negatif kontrol olarak serum fizyolojik kullanilir. Bes mm veya daha fazla ve negatif kontrolden 3 mm veya daha fazla olan kabartilar pozitif olarak kabul edilir. Pozitif deri testi ilaç spesifik IgE varligini gösterse de negatif deri testi akut reaksiyonu dislamaz. Deri testlerinde pozitif sonuç, negatif sonuçlara göre daha degerlidir. Serum penicilloyl-IgE’nin penisilloil-polilizin ile yapilan deri testleri ile karsilastirildiginda %65-80 duyarliligi vardir (42). Minör determinant penisilin IgE antikorlari radioallergosorbent (RAST) immunoassayler ile güvenilir bir sekilde ölçülemez. Bu nedenle IgE aracili penisilin alerjisinde intradermal deri testi tanida birinci seçenek olarak kalmistir (42,43). Penisilin alerjisi öyküsü olan hastalarda bunun testlerle degerlendirilmesi genis spekturumlu ve daha pahali ilaçlarin kullanilmasina yol açmaktadir (44). Penisilin allerjisi öyküsünde ile yapisal benzerlik gösterdikleri için sefalosporinler de dikkatli kullanilmasi gereken ilaçlardir. Majör ve minör determinantlar disinda daha az olarak farkli yapida olan R grup yan zincirlerine ve beta laktam halkasina karsi da alerjik reaksiyonlar görülebilir (45). Penisilin alerjisinin beta laktam halkasina karsi olmasi durumda çapraz reaksiyon ciddi bir sorun olur. Penisilin alerjisi öyküsünde majör determinant ve minör determinant karisimi ile test yapilmasi gerekmektedir (46). Penisilin alerjisi olan hastaya yaklasim Sekil 1’de, kullanilan ilaçlar ve dozlari Tablo 1’de gösterilmistir (46). Penisilin alerji öyküsü pozitif ancak deri testi negatif olanlarda ilacin kullanimi halinde tüm alerjik reaksiyonlarin hafif, hayati tehdit etmeyen ve kendini sinirlayan özellikte oldugu görülmüstür. Öykü pozitif hastalarin %90’ninda deri testi negatif oldugundan deri testi önceden penisiline alerjik seklinde damgalanan hastalarin ilaci kullanabilmesini saglar. Penisilin alerjisi öyküsü olan hastalarda bunun testlerle degerlendirilmesi genis spekturumlu ve daha pahali ilaçlarin kullanilmasina yol açmaktadir (45).
Penisiline Bagli Anafilaksi
Anafilaksi genellikle immünolojik bir mekanizma sonucu olusan, ani baslangiçli, hayati tehdit edici özellikte olabilen sistemik hipersensitivite reaksiyonudur. Genel sikligi 109/100,00’dir. Dört yas alti çocuklarda sikligi daha yüksektir. Hemen her türlü madde anafilaksiye olabilmektedir. Hatta nadir de olsa anafilaksi tedavisinde kullanilan antihistaminikler ve krotikosterodler dahi anafilaksi nedeni olarak karsimiza çikabilmektedir. Çocuklarda en sik anafilaksi nedenleri gidalar ve ilaçlardir. Ilaçlar hastanede görülen anafilakside daha sik saptanmaktadir (47).
Anafilaksi Tanisi
Klinik bulgularin siddeti ve ortaya çikis zamani degiskendir. Parenteral alinan alerjenler daha erken reaksiyona neden olurken oral yoldan alinanlarda bu süre degiskendir. Anafilaksik reaksiyon dakikalar içinde görülebilecegi gibi ortaya çikisi 2 saati de bulabilir. Bulgularin agirligi hafif kasintidan ciddi laringeal obstriksiyon ve ölüme kadar degisebilir. Anafilaksi en sik ürtiker anjiödem gibi deri bulgulari ile karsimiza çiksa da özellikle hizli ortaya çikanlarda deri bulgulari görülmeden de anafilaktik reaksiyon olacagi bilinmelidir. Anafilakside karsilasilan belirti ve bulgularin sikligi Tablo 2’de özetlenmistir (38). Semptomlar, tetikleyiciler ve altta yatan hastaliklar açisindan eriskin hastalar ile çocuk hastalar arasinda farklar vardir. Eriskinlerde kardiyovasküler semptomlar belirgindir, ilaç ve venom en sik tetikleyicilerdir. Çocuklarda solunum semptomlari belirgindir. Eslik eden atopi vardir. Tetikleyiciler de genellikle gidalardir. Küçük çocuklarda hipotansiyon daha azdir, agir ataklarda olur. Anafilaksi tanisinda kullanilan kriterler Tablo 3’te gösterilmistir (48). Sistolik kan basinci alt sinirlari • 1 ay-1 yas arasi çocuklarda 70 mmHg, • 1 yas-10yas arasi: (70+yas×2) • 10 yastan sonra 90 mmHg’dir. Özellikle akut ürtiker ve anjiyo ödem ile ayirici tanisi yapilmalidir. Herediter anjiyo ödem de uygun tedavinin verilebilmesi açisindan ayirici tanida göz önüne alinmalidir (48). Anafilaksi tanisi için hala kesin bir biyomarker veya laboratuvar testi yoktur. Laboratuvar testleri için anafilaksi esnasinda kan alinir. Histamin, beta triptaz ve Platelet-activating factor (PAF) artisi olur. Ancak bunlar rutin kullanilan testler degildir. Triptaz artisi eriskinlerde anafilaksinin agirligi ile orantili bulunmustur. Çocuklarinda triptaz düzeyi yasa ve atopi durumuna göre farklilik gösterir. PAF anafilaksinin agirligi ile daha iyi korelasyon gösterse de 15-20 dakikada normale gelir (49).
Anafilaksi Tedavisi
Genel önlemler olarak hasta yatar duruma getirilir ve bacaklari yukari kaldirilir (Trendelenburg pozisyonu). Bu seklide venöz dönüs arttirilmaya çalisilir. Medikal acil bir durum olan anafilaksi tedavisinde öncelikle yapilmasi gereken ilaç adrenalindir (epinefrin). Adrenalin 0,01 mg/kg doz’da intramüsküler yoldan ve uyluk lateral yüzeyine (vastus lateralis kasina) yapilmalidir. Uyluga intramüsküler yoldan yapilan ilacin etkinligi deltoide intramüsküler yoldan yapilan ilaca veya subkutan yoldan yapilan ilaca göre daha iyidir. Intramüsküler adrenalin 1:1000’lik uygulanir. Adrenaline cevap zaman ve doz bagimlidir. Bu nedenle adrenalin acil olarak yapilmalidir. Diger kullanilan ilaçlar oksijen, H1 ve H2 antihistaminikler, kortikosteroidler, beta agonistler, aminofilin, inotropik ajanlar, glukagon ve volüm destegidir. Inotropik ajan olarak adrenaline cevapsiz olgularda dopamin verilir. H1-antihistaminikler sok veya hayati tehdit eden solunum semptomlarini düzeltmez. Kasinti ve ürtikerin düzelmesini saglar. Bu ilaçlar intravenöz kullanilinca hipotansiyon yaparlar. Glikokortikoidler bifazik reaksiyonlari önlemek için kullanilir (47). Agir vazodilatasyon ve distribütif sok olan dirençli hastalarda metilen mavisi infüzyon seklinde kullanilmistir. Nitrik oksit siklik guanosin monofosfat yolunu inhibe ederek etki gösterir. Hastalarin gelisebilecek bifazik reaksiyon açisindan izlenmesi de önemlidir. Bifazik reaksiyon baslangiç tedavisi geciktirilenlerde ve agir olgularda daha siktir. Hastalarin gözlem süresi konusunda fikir birligi olmasa da 8-24 saat gözlem altinda tutulmalari olusabilecek sorunlarin önlenmesi açisindan önemlidir. Hastalar taburcu olduktan sonra 3 gün an tihistaminik (setirizin veya loratidin gibi) ve steroid ile tedaviye evde devam etmelidir (50). Yüksek riskli hastalarda hastaya anafilaksi riski tasidigina dair kolye, bileklik tasimasini önerilir. Epinefrin otoenjektörü yazilir ve kullanimi ögretilir.