Giris

Serum sodyum düzeyinin >150 mEq/L olmasi hipernatremi olarak tanimlanir. Yenidoganlarda hipernatremi siklikla dehidratasyon ya da sodyum intoksikasyonu sonucunda gelismekte ve 160 mEq/L’nin üzerinde genellikle agir seyretmektedir (1-3). Sadece anne sütüyle beslenme oranlarinin artisina paralel olarak saglikli yenidoganlarda hipernatremik dehidratasyon sikligi artmistir. Yenidoganlarda hipernatremik dehidratasyonun, anne sütü sodyum içeriginin yüksek olmasindan ziyade annenin erken taburcu edilmesi ve bebegin yetersiz beslenmesinden kaynaklandigi bildirilmektedir (4-9). Hipernatremik dehidratasyon erken taninmaz ve uygun tedavi edilemezse akut böbrek yetmezligi, beyin ödemi, hidrosefali, konvülziyon, dissemine intravasküler koagülasyon, intrakraniyal kanama, periferik arter trombozu ve kavernöz sinüs trombozu gibi ciddi komplikasyonlar, hatta ölümle sonuçlanabilir (1). Bu çalismada sadece anne sütüyle beslenen ve hipernatremik dehidratasyon saptanan yenidoganlarin özellikleri degerlendirilmistir.

Gereç ve Yöntem

Pamukkale Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi Yenidogan Yogun Bakim Ünitesinde 2006-2012 tarihleri arasinda, iki konsültan döneminde (HE, ÖMAÖ), sadece anne sütüyle beslenen ve hipernatremik dehidratasyon (serum Na≥150 mEq/L) tanisiyla izlenen 37-42 haftalik yenidoganlarin dosyalari geriye dönük olarak incelendi. Hipernatremik dehidratasyonun etiyolojisi, bebeklerin demografik özellikleri, vital bulgulari, beslenme durumlari, agirlik kayiplari, laboratuvar ve görüntüleme sonuçlari, prognozlari ve anneleriyle ile ilgili özellikleri degerlendirildi. Serum sodyum degeri %10 ise agir dehidratasyon olarak degerlendirilmektedirler. Çalisma için üniversitemizden 14.02.2012 tarih ve 12/04 sayili etik kurul onayi alindi.

Istatistiksel Analiz

Veriler Statistical package for social sciences for Windows 10.0 programi kullanilarak analiz edildi. Tanimlayici istatistiklerden frekans, yüzde, ortalama±standart sapma kullanildi. Analitik istatistiklerden ki kare (dogum sekli, cinsiyet, mevsim, annenin sivi alimi, dogum yeri, emzirme egitimi, tani zamani ve komplikasyon ile hipernatreminin agirligi arasindaki farkliligi saptamak için) ve Spearman korelasyon analizi (anne yasi ve vücuttaki tarti kaybi ile serum Na düzeyi arasindaki iliskiyi saptamak için) kullanildi. Sonuçlarda p<0,05 anlamli kabul edildi.

Bulgular

Hipernatremik dehidratasyon saptanan 26 yenidoganin %53,8’i hastanemizde dogmustu. Bebeklerin ortalama gebelik yasi 38,8±1,1 (37-41) hafta, dogum agirligi 3292±458 (2560-4410) gr, agirlik kaybi %13,5±5,5 (%6-30), anne yasi 27,6±4,9 (19-36) yil, tani yasi 3,9±3,5 (2-15) gün, kiz cinsiyet %57,6, sezeryan dogum %61,6, primipar anne orani %57,6 bulundu. Hastalarin %84,6’sinda ilk bes günde, %73’ünde yaz mevsiminde ve %42,3’ünde annesiyle hastanede yatarken hipernatremik dehidratasyon saptandi. Annelerin %42,3’ü ilkögretim ve %57,6’si lise-üniversite mezunu olup; %57,6’sinin emzirme egitimi aldigi ve %84,6’sinin yeterli sivi almadigi ögrenildi (Tablo 1). Olgularin %30,7’sinde ates, %26,9’unda emmede azalma ve sarilik, %7,6’sinda ise huzursuzluk ve hipoaktivite sikâyetleri mevcuttu. Hastalarin ortalama agirlik kaybi %13,5±5,5 olup; %27’sinde orta, %73’ünde agir dehidratasyon saptandi. Basvuruda ortalama kan üre azotu 45,6±64,1 (6-250) mg/dl, kreatinin 1,5±2,3 (0,4-10) mg/dl ve serum Na 157±11,9 (150-193) mEq/L bulundu (Tablo 2). Serum Na düzeyiyle egitim düzeyi, dogum sekli, cinsiyet arasinda iliski saptanmazken (p>0.05); primipar anne bebegi olan (2), dis merkezde dogan (12), annesi emzirme egitimi almayan (7) ve hastaneye geç getirilen bebeklerde (p<0.01) agir hipernatremi (serum Na ≥160) oranlarinin yüksek oldugu ve serum sodyum konsantrasyonu 160 ve üzerinde olanlarda (1) komplikasyon riskinin de artirdigi saptandi (Tablo 3). Anne yasi azaldikça (35) ve agirlik kaybi arttikça (16) serum Na düzeyi artmaktaydi. Dis merkezde dogan 12 hastanin hepsinin ilk 24 saatte taburcu edildigi ögrenildi. Hastanemizde dogan ve anne yaninda izlenen 11 (3) hastanin 9’unda (8) 48. saatte, 1’inde (%9) 72. saatte, 1’inde (%9) 24. saatinde hipernatremi saptandi. Bu hastalar hipernatremi tedavi edildikten ve emzirme düzeldikten sonra taburcu edildi.

Tartisma

Anne sütü, yenidogan bebeklerin beslenmesi için en iyi, en güvenilir kaynaktir (10,11,12,13). Dogumdan sonra ilk günlerde annenin emzirme ile ilgili problemleri, bebegin sik sik emzirilmemesi, anne sütü sariligi nedeniyle emzirmenin sonlandirilmasi yetersiz sivi alimina, agirlik kaybina ve hipernatremik dehidratasyona neden olmaktadir (10). Çaglar ve ark. (13) %10 ve daha fazla tarti kaybi ve hipernatremi saptanan 34 olgunun sadece anne sütü ile beslendiklerini belirtmislerdir. Çalismamizdaki olgular sadece anne sütüyle beslenen saglikli term bebeklerdi. Serum sodyum düzeyinin 160 mEq/L’nin üzerinde olmasi siklikla ciddi komplikasyonlarla birliktedir (1,2). Ekstrasellüler sividaki osmolalite artisi sonucu intrasellüler alandan ekstrasellüler alana sivi geçisi, kapiller damarlarda basinç artisina ve intrakranial kanamaya neden olmaktadir (1). Hipernatremik dehidratasyonda hücre içi volümü korumak için sentezlenen ozmoprotektif maddeler hipernatreminin tedavisi sirasinda yavas yikildigi için, hizli tedavi hücreye fazla su girisine ve sonuç olarak beyin ödemi, nörolojik hasar ve ölüme neden olabilmektedir (2,3,4,5,6,7,8,9,10). Hipernatremik dehidratasyonlu olgularda en sik saptanan komplikasyon konvülsiyon olup; siklikla tedavi sirasinda ortaya çikmaktadir (8,9,10,11,12,13,14). Hipernatremide önerilen günlük Na düsüs hizinin 12 mEq/L olmasi önerilmektedir (15). Literatürde basarisiz emzirme öyküsü olan, anne sütü sodyum yüksekligi (120 mEq/L) ve serum sodyum yüksekligi (176 mEq/L) saptanan bir olguda intrakranial kanama, serum sodyum düzeyi 213 mmol/L olan baska bir olguda ise beyin ödemi, transvers sinüs trombozu ve ölüm bildirilmistir (1,2). Çalismamizda serum sodyum düzeyi ≥160 mEq/L (177) olan bes olgu Avery protokolüne (15) uygun olarak tedavi edildi. Total solüt defisiti [(0,7 x dogum agirligi (kg) x 2 x 140)] – [(0,7-% tarti kaybi) x basvuru agirligi (kg) x 2 x saptanan serum Na+)] formülüne göre, sivi defisiti [% tarti kaybi x vücut agirligi (gr)] seklinde hesaplandi. Hipernatremi siddeti ve süresine göre defisitin kaç günde düzeltilecegi (48) bulundu. Günlük total solüt defisitinin 1/4’ü Na, 1/4’ü K olarak verildi. Defisit ve idame miktarlarindan günlük verilecek solüt ve sivi miktari hesaplandi. Bu olgularda serum sodyumu 24 ila 168 saat arasinda düsürüldü. Günlük serum sodyum düsüs hizi 7,2-16,8 mEq/L saptandi. Çalismamizda serum sodyum konsantrasyonu arttikça komplikasyon orani da artti (1). Komplikasyon gelisen dört olgudan hiçbiri kaybedilmedi. Serum sodyum degeri 164 mEq/L olan bir olguda beyin ödemi, prerenal böbrek yetmezligi ve konvülsiyon; 181 mEq/L olan bir olguda diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezligi ve konvülsiyon; 193 ve 188 mEq/L olan iki olguda ise prerenal böbrek yetmezligi ve konvülziyon gelisti. Serum sodyum degeri <160 mEq/L olan bebekler sik emzirme ve intravenöz (IV) sivi ile, ≥160 mEq/L olan bebekler ise sodyum degeri 150 mEq/L’ye düsene kadar IV sivi ile tedavi edildi; daha sonra tedaviye anne sütü eklendi. Emzirmenin avantajlari iyi bilinmesine ragmen, yetersiz emzirme hayatin ilk haftalarinda dehidratasyona özellikle de hipernatremik dehidratasyona neden olabilir. Son 20 yilda sadece anne sütü ile beslenen yenidoganlarda hipernatremik dehidratasyon sikligindaki artis, düsük volümlü anne sütü alimina baglanmistir (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). Yeterli süt üretimi dogumdan sonra ilk dört gün içinde olmaktadir (13). Anne sütüyle beslenen yenidoganlarda, hipernatremik dehidratasyon bulgularinin yasamin ilk iki haftasinda ortaya çiktigi, bu sürenin üç gün kadar kisa, 21 gün kadar uzun olabilecegi bildirilmektedir (4,5,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Akgün ve ark.’nin (7) çalismasinda hipernatremik dehidratasyonlu bebeklerde ortalama basvuru yasi 6,2±3,5 gün olarak bulunmustur. Olgularimizin %84,6’sinda hipernatremik dehidratasyon ilk bes günde saptanmis olup; ortalama basvuru yasi serum sodyum düzeyi <160 mEq/L ve ≥160 mEq/L olanlarda sirasiyla 2,5±0,8 (2-5) ve 9,8±4,9 (3-15) gün bulundu. Basvuru yasi gecikenlerde hipernatreminin agirliginin arttigi görüldü. Dogumdan sonra saglikli term bebeklerde günde %1-2, toplam %10 agirlik kaybi görülmekte ve bebekler bir haftada dogum agirligina ulasmaktadir (15). Hipernatremik dehidratasyonlu yenidoganlarda dogum agirliginin %8-30’unun kaybedildigi, serum sodyum degerlerinin 146-207 mEq/L arasinda degistigi bildirilmektedir (7,8,9,10,11,12,13,14). Çalismamizda ortalama agirlik kaybi %13,5±5,5 olup; %27’sinde orta, %73’ünde agir dehidratasyon saptandi. Serum sodyum degerleri 150-193 mEq/L bulundu. Postnatal ilk iki hafta yenidoganlarin vücut agirliklarinin yakindan izlenmesi ve yine hizli ve %10’un üzerinde agirlik kaybi olan bebeklerin anne sütü yetersizligi ve hipernatremik dehidratasyon açisindan arastirilmasi önerilmektedir (9,10,11). Ingiltere’den Macdonald (9), ünitelerinde postnatal 3, 6, 10. günlerde bebeklerin agirliklarinin rutin tartildigini, %10’dan fazla kaybi olanlarin emzirme hemsiresine, %12,5’ten fazla kaybi olanlarin pediatriste yönlendirildigini, bu uygulamanin annelerin emzirmeyi sürdürme isteklerini azaltmadigini, hatta altinci haftada emzirme oranlarinin arttigini bildirmistir. Amerikan Pediatri Akademisi 48 saatten önce taburcu olan yenidoganlarin 2-3 gün içinde emmelerinin degerlendirilmesini önermektedir (12). Hastanemizde yenidogan bebekler dogumdan sonra sezaryen ile doganlar dâhil ilk saat içinde emzirilmekte, emzirme hemsiresi tarafindan emzirme gözlemi yapilmakta ve egitim verilmekte, hizli ve %10’dan fazla agirlik kaybi olanlarin taburculugu geciktirilmektedir. Taburculuktan sonra rutin olarak besinci ve 14. günlerde agirlik izlemi yapilmakta; agirlik artisi olmayan, dogum agirligina ulasamayan bebekler daha sik kontrole çagirilmaktadir. Son yillarda term ve terme yakin dogan saglikli yenidogan bebeklerin büyük çogunlugu normal dogumdan sonra 24 saat, sezaryen dogumdan sonra 72 saat içerisinde taburcu edilmektedir. Hastane masraflarinin azalmasini saglayan bu uygulama sonucunda beslenme problemleri nedeniyle hastaneye yeniden yatislar artmaktadir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Çalismamizda dis merkezde dogan hastalarin hepsinin ilk 24 saatte taburcu edildigi ögrenildi. Hastanemizde dogan ve anne yaninda izlenen 11 hastanin (3) 9’unda (8) 48. saatte, 1’inde (%9) 72. saatte ve 1’inde (%9) 24. saatinde hipernatremi saptandi. Bu hastalar, uygun tedavi ve emzirme düzeldikten sonra taburcu edildi. Hastanemizde dogan bebeklerin hiçbirisinde agir hipernatremi saptanmazken; baska hastanelerde dogan ve postnatal takipsiz olan bes olguda agir hipernatremi görüldü. Anne yaninda izlenen 11 hastada (3) hipernatremi görülmesi, annelerin emzirme egitimine uyum göstermemelerine ve yetersiz sivi almalarina, sekizinin (7) yaz mevsiminde dogmasina ve çalismanin yapildigi dönemde kullanilan eski hastanemizde sogutma sisteminin bulunmamasina baglandi. Dogumdan sonra emzirmeye erken baslanmasi basarili bir laktasyon saglarken (18); sezaryen dogumlarda bebegin geç emzirilmesi ve annenin yetersiz sivi almasi sütün gelmesini geciktirmektedir (6,7,8,9,10,11,12,13,7,8,9,10,11,12,13,14,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Çalismamizda hipernatremik dehidratasyonlu bebeklerin çogunlugunun (6) sezaryen ile dogdugu görüldü; ancak sezeryan dogum ile hipernatremi arasinda iliski saptanmadi. Annenin primipar olmasi, yasi, egitim durumu, yetersiz sivi almasi, gebelikte ve dogumdan sonra emzirme egitimi almamasi yenidoganlarda agirlik kaybi ve hipernatremik dehidratasyon riskini artirmaktadir (6,7,8,9,10,11,12,7,8,9,10,11,12,13,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Çalismamizda annelerin %57,6’sinin primipar, %42,3’ünün ilk-ortaokul mezunu oldugu, %42,4’ünün emzirme egitimi almadigi, %84,6’sinin yeterli sivi almadigi ve ayrica primipar, yasi küçük ve emzirme egitimi almayan anne bebeklerinde hipernatreminin agirliginin arttigi saptandi. Çalismalarda hipernatremi olgularinin %60,9’u ile %78,6’sini primipar anne bebeklerinin olusturdugu; primipar annelerin emzirme deneyimlerinin olmamasi ve bebeklerinin hastalik siddetini belirleyememeleri nedeniyle olgularin geç tani aldigi, agirlik kayiplarinin daha fazla, hipernatreminin daha agir seyrettigi bildirilmektedir (6,7,8,9,10,11,12,13,14,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Çalismamizda primipar annelerin bebeklerinde ortalama tani yasi 4,8±4,5 gün, agirlik kaybi %15,4±6,5 olup agir hipernatremik dehidratasyonlu bebeklerin tümü primipar anne bebegiydi. Diger bir sosyal risk faktörü de annelerin egitim durumudur. Çalismalarda egitim düzeyi düsük ve emzirmeye hazirlikli olmayan annelerin bebeklerinde hipernatremi riskinin arttigi bildirilmistir (12). Çalismamizda annelerin %42,3’ü ilk-ortaokul, %57,6’si lise-üniversite mezunu olup; egitim düzeyi ile hipernatremi arasinda iliski saptanmadi. Kusuma ve ark.’nin (16) çalismasinda da çalismamiza benzer sekilde annelerin egitim düzeyi ile bebegin agirlik kaybi arasinda iliski saptanmadigi bildirilmistir. Ortam isisinin artmasinin, vücuttan sivi kaybina yol açarak dehidratasyona neden olabilecegi gösterilmistir (13). Jain ve Basu’nun (21) çalismasinda hipernatremik dehidratasyon olgularinin %83,5’inin yaz aylarinda saptandigi ve bu olgularda agirlik kaybinin daha fazla oldugu rapor edilmistir. Benzer sekilde Kusuma ve ark.’nin (16) çalismasinda da yaz mevsiminde daha fazla agirlik kaybi oldugu saptanmistir. Çalismamizda literatürle uyumlu olarak hipernatremik dehidratasyonlu 26 olgunun %73’ü yaz mevsiminde ve sogutma sistemi olmayan hastanelerde dogmustu. Hipernatremik dehidratasyonlu olgularin en sik hastaneye basvuru sikâyetleri ates, beslenme problemi, sarilik, huzursuzluk, nöbet geçirme, diskilama ve idrar degisikligi olarak bildirilmektedir (4,5,5,6,7,5,6,7,8,5,6,7,8,9,10,11,12). Çalismamizda olgularin %30,7’sinde ates, %26,9’unda emmede azalma ve sarilik, %7,6’sinda huzursuzluk ve hipoaktivite yakinmalari mevcuttu. Hipernatremik dehidratasyonun erken tanisi ve komplikasyonlarin önlenmesi için bebegin yatisi süresince ve taburcu edilirken aileye semptomlar konusunda ayrintili bilgi verilmeli ve rutin kontroller düzenli olarak yapilmalidir. Yenidoganlarda hipernatremik dehidratasyonun diger nedenleri hatali yüksek doz sodyum bikarbonat verilmesi, anne sütü sodyumunun yüksek olmasi, yenidogan bebeklerin tuzlanmasidir. Hastalarimizda hatali yüksek doz sodyum bikarbonat verilmesi öyküsü yoktu. Çalismamizda üç hastada anne sütü sodyum düzeyleri çalisildi ve üçü de yüksek (31,32,33,34) bulundu (normal degerler 7±2 mEq/L) (2). Diger bir sebep ise, ülkemizde özellikle Dogu Anadolu Bölgesi’nde geleneksel bir uygulama olan yenidogan bebeklerin tuzlanmasidir. Peker ve ark.’nin (22) Van’da yaptiklari çalismada, hipernatremili 10 bebegin %40’inin tuzlandigi, %20’sinde kernikterus, %20’sinde konvülsiyon ve %50’sinde dehidratasyon gelistigi; takipte olgularin ikisinin kaybedildigi, ikisinde ise gelisme geriligi saptandigi bildirilmistir. Ege Bölgesi’nde tuzlama âdeti yaygin olmadigindan çalismamizdaki olgularda tuzlama öyküsü yoktu. Sonuç olarak yenidoganlarin postnatal dönemde erkenden emzirilmesi, annelere gebelikten itibaren basarili emzirme tekniklerinin ögretilmesi, annelerin emzirme konusunda cesaretlendirilmesi, desteklenmesi, dehidratasyonun uyarici bulgularinin ögretilmesi, bebeklerin hastanede yatarken ve taburcu olduktan sonra en az dogum tartisina ulasana kadar yakin izlenmesiyle hipernatremik dehidratasyonun önlenebilecegini düsünüyoruz.