Giris

Yenidoganin ilk bir yil beslenmesi; büyüme, gelisme ve saglikli bir yasam açisindan son derece önemlidir. Bu dönemde yapilacak hatali beslenme uygulamalari ise ilerleyen yaslarda obezite, alerjik hastaliklar ve beslenmeye bagli kronik hastaliklara zemin hazirlamaktadir. Dünya Saglik Örgütü (DSÖ) ve Birlesmis Milletler Uluslararasi Çocuklara Yardim Fonu (UNICEF) bebek beslenmesi için; • Ilk 6 ay (180 gün) tek basina anne sütü verilmesini ve • Altinci aydan sonra tamamlayici besinlerle birlikte, 2 yasina kadar anne sütü vermeye devam edilmesini önermektedir. Dünya’da ilk 6 ay tek basina anne sütü verme orani 1996 yilinda %34,8 iken bu oran 2006’da %37’ye yükselmistir. Bu on yil içinde en büyük artis Sahra Çölü’nün altindaki Afrika’da gözlemlenmis olup 6 ay tek basina anne sütü verme orani %22’den %30’a çikmistir (1). Ülkemizde ise ilk 6 ay tek basina anne sütü verme orani %41,6 olarak saptanmistir (2). Bebegi uzun veya kisa süre anne sütü ile beslemenin hem annenin, hem de bebegin sagligi üzerine çesitli etkileri bulunmaktadir. Bebeklerde akut ve kronik hastaliklarin görülme sikliginin azalmasi uygun süre anne sütü verilmesiyle iliskilendirilmektedir (1). Ayrica ülkelere göre tamamlayici besine baslama zamani ve tamamlayici besin çesitleri de farklilik göstermektedir (3). Ülkemizde 6-9 aylar arasinda anne sütü ile birlikte tamamlayici besinlere baslanma oraninin %67,5 oldugu saptanmistir (2). Epidemiyolojik çalismalarda, erken çocukluk döneminde yüksek enerji, karbonhidrat ve yag alimindan bagimsiz olarak yüksek protein alimi adipozite reboundu ve yüksek beden kitle indeksi (BKI) ile iliskili bulunmustur (4). Yüksek protein alimi 2 yasina kadar büyümeyi etkilemekte ve okul çagina dogru da obezite görülmesine neden olmaktadir (5). Bu makalede farkli ülkelerdeki anne sütü verme süresi, tamamlayici besine baslama zamani, verilen tamamlayici besinlerdeki farkliliklar ve bunlarin saglik üzerine etkileri irdelenmektedir. Farkli Otoriteler Tarafindan Bebek Beslenmesi Konusunda Verilen Öneriler ve Saglik Iliskisi Bebeklere anne sütü, yari kati ve kati besinlerin verilmesi ile ilgili uygulamalar 1920’lerden bugünlere kadar degisiklik göstermistir. 1960 ve 1970’lerde bebekler yasamlarinin ilk 3 ayinda tamamlayici besine baslamakta ve bu durum bir basari olarak görülmekteydi. Ayrica bu dönemlerde bebeklerin ilk 4 ay içinde tahil gibi kati besinlerle beslenmesinin saglikli oldugu ve bebegi tok tuttuguna inanilirdi (6). Zamanla bebek beslenmesi konusundaki bilgi düzeyi ve beslenme uygulamalari degismis olup buna paralel olarak da verilen öneriler düzenlenmistir. DSÖ anne sütü ile beslenen bebeklerin mortalite ve morbidite riskini azaltma potansiyelini dikkate alarak daha önceki 4-6 ay arasinda tamamlayici besinlere baslanmasi önerisini, “ilk 6 ay tek basina anne sütü verilmeli” seklinde degistirmistir. Avusturya, DSÖ önerisine uyarak 6. aya kadar tek basina anne sütü verilmesini önermektedir (7). Günümüzde Amerika kaynakli yayinlar uygulamada; bebege ilk 4-6 ay tek basina anne sütü verildigini ve bebegin gelisimine bagli olarak 4. ve 6. aylar arasinda tamamlayici besine geçilebildigini bildirmektedir. Ancak bebegin 6. aya kadar tek basina anne sütüyle beslenmesinin daha uygun olacagi bildirilmistir (8,9). Amerika Pediatri Akademisi (AAP) anne sütü verilmeye en az 1 yil boyunca devam edilmesinin hem annenin hem de bebegin sagligi için son derece önemli oldugunu ifade etmektedir (10). Kaliforniya’da emzirmeye çok önem verilmekte olup yasalarla belirtilmeye çalisilmistir. Kaliforniya eyaletinin önerilerine göre bebekler en az ilk 1 yil anne sütüyle beslenmeli ve ilk 6 ay tek basina anne sütü almalidir (11). Amerikan Diyetetik Dernegi (ADA) ise ilk 6 ay tek basina anne sütü verilmesi gerektigini ve 6. aydan sonra tamamlayici besine baslanilmasi gerektigini belirtmektedir. Bebeklere en az 1 yasina kadar anne sütü verilmeye devam edilmelidir (12). DSÖ, Amerika Aile Hekimleri Akademisi ve Amerika Kadin Hastaliklari ve Jinekologlar Okulu ilk 6 ay tek basina anne sütü verilmesini önermektedir (13). Bebeklerin 6. aydan sonra da tamamlayici besinlere baslamasinin protein, enerji ve mikro besin ögesi gereksinimlerinin karsilanmasi açisindan son derece önemli oldugu belirtilmektedir (14). Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme Toplulugu (ESPGHAN) ise tamamlayici besinlere 4. aydan önce baslanilmamasi gerektigini belirtmektedir (15). Tayvan ve Norveç’te tamamlayici besine baslama döneminin 4.-6. aylar arasinda oldugu bildirilmistir. Brezilya, Hindistan ve Kanada’da ise 6. aydan sonra tamamlayici besine baslanmasi gerektigi belirtilmektedir (16). Tamamlayici besin çesitlerine göre baslanma zamani konusunda ülkeler arasinda farkli uygulamalar söz konusudur. Tayvan’da bebek tahillari ve meyve-sebze sularina 4.-6. aylar arasinda baslanmasi önerilmektedir. Püre halindeki yari sivi besinlerin ise 7.-9. aylarda alinmasi gerektigi bildirilmistir. Tam yumurtaya 9. aydan sonra baslanmasi önerilmektedir (17). AAP meyve sebze sularina 6. aydan sonra baslanmasi gerektigini (18), Isviçre ise meyve, sebze, pirinç, misir, findik gibi besinlerin bebeklerin diyetlerinde 5. aydan sonra bulunmasi gerektigini belirtmektedir. Isviçre’de bugday, yulaf ve ekmegin 7.-8. aylarda, tavuk, dana ve kuzu eti, balik ve sigir etinin sirasiyla 6., 7., 9. ve 11. aylarda baslanmasi gerektigi savunulmaktadir (8). Tamamlayici besinlere çok erken baslamak; bebek için bogulma ve alerjiye yol açabilecegi gibi, bebegin daha az anne sütünü almasina veya formula tüketimine neden olabilmektedir. Ayrica tamamlayici besinlere geç baslamak da besin ögesi ve enerji yetersizliklerine neden olacagindan büyüme ve gelisme periyodunu bozabilir. Tamamlayici besinlere geç baslanmasi bebegin bu besinleri tüketmekte zorlanmasina neden olabilir. Dolayisiyla tamamlayici besinlere zamaninda baslanmasi bebeklerin gereksinimlerinin karsilanmasi, uygun büyüme ve gelismelerinin saglanmasi açisindan önemlidir (8). Term bebeklerin 4-6 ay arasinda tamamlayici besinlere baslayabilmeleri için gelisimsel olarak hazir olmalari gerekmektedir (19). Bu yasa kadar bebekler tamamlayici besinlere olan ilgilerini baslarini öne egerek, salyalari akarak ve agizlarini açarak gösterirken ilgi duymadiklarini ise agizlarini kapatarak, baslarini çevirerek, kasigi iterek göstermektedirler (20). Bebeklere ilk 6 ay içinde anne sütünün yaninda baska besinlerin verilmesi konusunda tartismali görüsler mevcuttur. Özellikle 4. aydan sonra demir ve çinko gereksinimleri anne sütü ile karsilanamadigi için destek yapilmasi gerektigi konusunda fikir birligi bulunmaktadir (8). Ülkemizde yapilan bir arastirmada da yasamlarinin ilk 6 ayinda tek basina anne sütü ile beslenen 29 bebek ve demir ile zenginlestirilmis mama (5 mg/L demir) ile beslenen 17 bebegin yasamlarinin 5. ve 10. aylarinda serum ferritin düzeyleri karsilastirilmistir. Çalismada ilk 6 ay tek basina anne sütü ile beslenen bebeklerin 10. aya geldiklerinde serum ferritin düzeyleri ilk 6 ay demir ile zenginlestirilmis mama ile beslenen bebeklerin 10. aydaki serum ferritin düzeyi ile karsilastirildiginda anlamli derecede düsük oldugu bulunmustur. Bu yüzden çalismada 6. aydan sonra tek basina anne sütü ile beslenen bebeklerin prolaktik demir destegine ihtiyaç duydugu belirtilmistir (21). Yapilan çalismalarda gastrointestinal sistem enfeksiyonlarina yakalanma durumu 4-6 ay arasinda tamamlayici besinlere baslayanlarda 6. aydan sonra tamamlayici besinlere baslayanlara göre daha yüksek bulunmustur. Ancak bu durum her bebek için geçerli degildir (7). Çalismalarda ilk 6 ay tek basina anne sütü alan bebeklerde ilk 3-4 ay tek basina anne sütü alan bebeklere oranla daha az diyare ve solunum hastaliklari görüldügü belirtilmektedir (22,23). Gelismis ülkelerde tamamlayici besine 4-6 ayda baslanmasini önerenler ile 6. aydan sonra baslanmasini öneren ülkelerdeki bebeklerin saglik durumlari karsilastirildiginda 6 ay tek basina anne sütü alan bebeklerin solunum yolu enfeksiyonuna yakalanma oranlari 4-6 ay arasinda tamamlayici besinlere baslayan bebeklere göre daha düsük bulunmustur (23). Yapilan baska bir çalismada da erken bir dönem olan 4. aydan önce ve 4.-6. aylar arasinda tamamlayici besine baslanmasini öneren yayinlara göre geç bir zaman olarak degerlendirilen 6. aydan sonra tamamlayici besine baslanilmasinin bebeklerde çölyak hastaligi gelisme riskini arttirdigi belirtilmistir (24). Bir çalismada da benzer sekilde bir sonuç bulunmus, 6. aydan sonra ekmek gibi tahil grubundan besinlere baslanilmasi bebeklerde çölyak hastaligi görülmesi riskini arttirdigi bildirilmistir (25). Tamamlayici besinlere baslanma zamaninin çölyak hastaligi ile iliskilendirilmesinin yani sira obezitenin dünya çapinda artmasiyla birlikte fetal dönemde ve erken çocukluk döneminde beslenmeyle olan iliskisi de arastirma konusu olmaya baslamistir. Anne karninda düsük protein, enerji ve mikro besin ögesi alimi bebegin ileride obezite riskiyle karsi karsiya kalmasina sebep olabilmektedir. Anne sütü alimi ve tamamlayici besine uygun zamanda baslanmasi da ileride obezite riskinin azalmasina katki saglamaktadir. Bebeklik döneminde yüksek protein alimi ileride görülebilecek yüksek vücut yagiyla ve obeziteyle iliskilidir (26). Ayrica anne sütü ile beslenen bebeklerin ileriki dönemde kan basinçlarinin ve serum kolesterol düzeylerinin mama ile beslenen bebeklere göre daha düsük oldugu gösterilmistir (27). Çalismalar anne sütüyle beslenmenin obeziteye karsi koruyucu etki gösterdigini bildirmektedir (28-30). Bir çalismada anne sütüyle beslenilen her 1 ayin, bebegin ileride obeziteyle karsilasma riskini %4 azalttigi bildirilmistir (31). Bazi arastirmalarda tamamlayici besine baslama zamani ile bebeklerin gelecekteki vücut agirliklari karsilastirilmistir. Sonuçta 16. haftadan önce tamamlayici besine baslanan bebeklerin gelecekteki vücut agirliklarinin 16. haftadan sonra baslayan bebeklerinkinden anlamli derecede fazla oldugu bildirilmistir (32-34). Diger taraftan DSÖ önerisine uygun ilk 6 ay sadece anne sütü verilmesini öneren ülkelerle 4-6 ay arasinda tamamlayici besine baslanmasini öneren ülkelerin karsilastirildigi çalismada; ilk 6 ay tek basina anne sütü verilmesinin en iyi tercih oldugunu gösteren yeterli kanit olmadigi da belirtilmektedir (35). Bebeklerin vejetaryen annenin sütüyle beslenmesi özellikle ilk 6 aylik dönemde önemli besin ögesi eksikliklerine yol açabilecegi nedeniyle riskli görülmektedir. AAP vejetaryen beslenen bebekler için soya bazli formulalarin uygun oldugunu bildirmistir (19). Vejetaryen bebeklerle yapilan çalismalar bu bebeklerin erken çocukluk döneminde diger bebeklere göre büyüme açisindan geride kalip, ileri çocukluk döneminde büyümeyi yakaladiklarini bildirmistir (36). Ülkemizde ve Diger Bazi Ülkelerde Anne Sütü Verme ve Tamamlayici Besinlere Geçisi Etkileyen Etmenler ve Uygulama Farkliliklari Türkiye Nüfus ve Saglik Arastirmasi verilerine göre Türkiye’de 6 aydan küçük bebeklerin %41,6’sinin sadece anne sütü aldigi, anne sütüyle birlikte tamamlayici besin alan 6 aydan küçük bebeklerin oraninin ise %8 oldugu bildirilmistir (Tablo 1) (2). Ülkemizde yapilan 5003 annenin katildigi bir çalismada bebekleri besleme uygulamalari ve bu konudaki inanislar degerlendirilmistir. Dogumdan sonra sadece anne sütü alan bebeklerin orani %97 iken ikinci ayda bu oran %81,5’e, dördüncü ayda %46,2’ye düsmüstür. Altinci ayda ise annelerin sadece %8,7’si anne sütü vermeye devam etmistir (37). Baska bir arastirmada ise 40 anne ile görüsülerek bebek besleme uygulamalari konusundaki inanislar degerlendirilmistir. Çalismanin sonucunda annelerin bebeklerini besleme konusunda bazi geleneklere uydugu belirlenmistir. Bunlar arasindan öne çikan uygulamalar; annenin bebegine serbet vermesi, kolostrum vermeme veya su ve bitki çayi verilmesi seklindedir (37,38). Trabzon’ da 6-12 ay arasi bebegi olan 384 anne ile yapilan bir çalismada annelerin %91,3’ünün bebeklerine kolostrum verdikleri saptanmistir. Ayrica bebek beslenmesi konusunda yapilan yanlis uygulamalar arasinda bebegi beslemek için 3 ezan beklemek ve bebege kolostrum vermemek gibi davranislar bulundugu belirtilmistir (39). Gelismekte olan ülkelerde ise ortalama üç bebekten biri ilk 6 ay tek basina anne sütü almaktadir. Dünya çapinda bebege bir yasina kadar anne sütü verme orani ortalama %79 iken Amerika’da bu oran %21,4 olarak belirlenmistir (12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40). Amerika’da anne sütüne baslama ve devam etme oranlari diger ülkelere göre daha düsüktür. 2005’te dogan bebeklerde ilk 3 ay tek basina anne sütü alma orani %31,5 iken, 6 ay tek basina anne sütü alma orani ise %11,9 olarak saptanmistir (12). Ingiltere’de ise 4.-5. aya kadar tek basina anne sütü verme orani %5 olarak belirlenmistir (Tablo 2). Yapilan çalismalarda tamamlayici besinlere 4. aydan daha erken baslayan bebeklerin orani %44-93 arasinda degismektedir. Irksal ve etnik farkliliklar da bu degisimde rol oynamaktadir. Örnegin; Hispanik bakicilarin tamamlayici besinlere 4. aydan önce baslama oranlari daha düsük bulunmustur. Afrikali ve Amerikali bakicilarda ise bu oran daha yüksek bulunmustur (8). Hollanda’da 4438 bebekle yapilan bir çalismada annelerin bebek besleme uygulamalari etnik gruplara göre karsilastirilmistir. Alman annelerin %32-34’ü ilk 4 ay anne sütü ile beslerken, Türk ve Avrupali anneler %47-51 oranlarinda ilk 4 ay anne sütüyle beslemektedirler. Tüm annelerin %75’i dogumla beraber ilk anne sütüne baslamis olup bu annelerin %21’i, ilk 4 ay tek basina anne sütü vermistir. Hollanda’daki annelerin büyük çogunlugunun anne sütü verme süresi DSÖ önerisine göre düsük bulunmustur (41). Ülkelere göre tamamlayici besine baslama zamani farklilik gösterirken tamamlayici besin çesitlerinde de farklilik görülmektedir. Örnegin Almanya’da ilk verilen tamamlayici besin püre edilmis patates, sebze ve ettir. Püre edilmis yiyeceklere bebeklerin %12,2’sinde 5. aydan itibaren baslanmaktadir (3). Isviçre’de bebeklere ilk verilen tamamlayici besin meyve ve sebzelerden sonra yulaf ve pirinç gibi tahillardir (42). Italya’da bebeklerin %13,7’sinin ilk tükettigi tamamlayici besinin ise et oldugu bildirilmistir (43). Güney Afrika’da bebeklere ilk verilen tamamlayici besin yulaf ezmesidir (44). Brezilya’da 4-6 aylik bebeklere çorba, meyve ve ailenin yedigi yiyeceklerden verilmeye baslanmaktadir (45). Vietnam’da ise bebeklerin %5’i yasamlarinin ilk haftasinda, hemen hemen yarisi ise 16. haftadan itibaren evde yapilmis yiyeceklerden tüketmeye baslamaktadir (46). Tayvan’daki bebeklerde 1997’den 2008’e kadar gözlemlenen beslenme uygulamalarinin incelendigi bir çalismada 2005-2008 yillari arasinda bebeklerin %50’sinin Tayvan’da önerildigi gibi 4-6 ay arasinda tahil ve meyve suyuna basladigi belirlenmistir. 10-12 ay arasindaki bebeklerin %51,1’i bisküvi tüketirken, %1,1’i ise tofu tüketmektedir. Baliga ise 4-6 ay arasinda baslanmaktadir. Ete baslamayi erteleme orani ise baliga baslamayi erteleme oranina göre daha yüksek bulunmustur (17). Norveç’te 6. ayindaki bebeklerin balik tüketimleri %3 iken, et tüketimleri %45 olarak bulunmustur (47). Italya’da baliga baslama orani ete baslama oranindan daha düsük bulunmusken (43) Isviçre’de et tüketim miktari balik tüketim miktarindan daha yüksek bulunmustur (42). Tamamlayici besinlere zamaninda baslamak kadar tamamlayici besinlerde çesitliligi saglamak da önemlidir. Bebeklerde makro ve mikro besin ögelerindeki eksiklikleri önlemenin en önemli yolu tamamlayici besin ve anne sütü arasindaki dengeyi saglayabilmektir (40). Tek Basina Anne Sütü ile Beslemeye Baslama ve Devam Etmeyi Etkileyen Etmenler Anne sütünün önemi sürekli vurgulanmasina ragmen annelerin büyük bir kismi halen anne sütü vermeye baslama, tek basina anne sütü verme veya anne sütüne devam etme açisindan önerilen sürelere uyamamaktadirlar. Anneler ilk baslarda anne sütü ile beslemeye karar vermesine ragmen annenin kararini degistirmesine sebep olan bazi durumlar söz konusu olmaktadir. Bunlardan bazilari, desteklenmeyen bazi hastane uygulamalari, bilgi eksiklikleri, kisisel inanislar, saglik problemleri ve aile büyüklerinin baskisi olarak siralanabilir. Anne sütü verme sebeplerinden sik karsilasilanlar ise düsük gelir düzeyi, güvenli, kolay ulasilabilir olmasi veya formula hazirlarken biberonu hijyenize etmekle ugrasmaktan kaçinma olarak siralanabilir (48,49).

Sonuç

Ülkelere göre anne sütü verme süreleri, bebeklerin tamamlayici besinlere baslama zamanlari ve kullanilan tamamlayici besin çesitleri farklilik göstermektedir. Bu farkliliklarin nedenleri arasinda, ülke politikalari, etnik köken, dini inançlar, gelenekler ve görenekler sayilabilmektedir. Ülkemizde ilk 6 ay tek basina anne sütü ile besleme ve 6. aydan sonra baslanan tamamlayici besinlerle birlikte 2 yasina kadar anne sütüne devam edilmesi önerilmektedir. Özetle; bebek beslenmesi konusunda öneri gelistiren DSÖ, UNICEF, AAP, ADA ve ESPGHAN gibi önemli otoritelerin bildirileriyle paralel olarak bebeklerin ilk 6 ay tek basina anne sütü almalari gereksinimlerinin karsilanmasi, büyüme, gelisme ve hastaliklarin önlenmesi açisindan önemlidir. Erken baslanan tamamlayici besinlerle birlikte bebekte görülebilen alerji, sindirim sistemi bozukluklari, obezite gibi saglik riskleri de göz önünde bulunduruldugunda ilk 6 ay tek basina anne sütü önerisi önem kazanmaktadir. Tamamlayici besin çesitleri de yine ülkelere göre farklilik göstermekle beraber bebegin gelisimine ve gereksinimine uygun olarak verilmesi konusunda fikir birligi bulunmaktadir. DSÖ iyi tamamlayici besinin özelliklerini su sekilde tanimlamaktadir; • Enerji, protein ve mikro besin ögesi yönünden zengin olmasi, • Baharatli ve tuzlu olmamasi, • Çocuk için yenilmesinin kolay olmasi, • Çocuk tarafindan sevilmesi, • Yöresel olarak kolay bulunup alinabilen özellikte olmasi (14). Kültürlere göre verilen farkli tamamlayici besinlerin temel ilkeler dogrultusunda hazirlanip uygun zamanlarda uygun miktarlarda bebege verilmesi dengeli bir büyüme ve gelisme saglayacaktir.