Giris

Agrili tibbi islemlerin çocuga etkisi Kan alma, enjeksiyon uygulamasi, asi uygulamasi gibi agrili tibbi islemler, çocuklarin en büyük korkularindan biridir. Bu korkular çogu zaman çocuk ve ailesinde asi uygulamasi, kan alma gibi tibbi islemlere karsi isteksizlige yol açmakta ve çocugun sonraki tedavi ve bakim deneyimini etkilemektedir. Agrili tibbi islemler, hastanede yatan çocuklarin, en büyük agri ve korku kaynaklarindan biridir. Özellikle kronik hastaligi olan çocuklar tani, tedavi ve izlem sürecinde çok sayida agrili islemlerle karsi karsiya kalmaktadir (1,2). Saglikli çocuklar bile kan alma ve tekrarlayan çok sayida asi uygulamasi gibi nedenlerle agri deneyimlemektedir. Örnegin çocuklar 6 yasina gelene kadar 20’den fazla asi uygulamasina bagli enjeksiyon uygulamasi gerekmektedir (3,4). Arastirmalar, çocuklarin bu tibbi islemler sirasinda hem agri hem de anksiyete yasadigini göstermektedir (2). Uluslararasi Agri Arastirmalari Dernegi’nin, siklikla kabul gören tanimina göre agri; vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, doku hasarina bagli olan ya da olmayan, kisinin geçmisteki deneyimlerinden etkilenen ve istenmeyen durumu uzaklastirmaya yönelik, hos olmayan biyokimyasal durum ya da deneyim olarak tanimlanmistir (5). Bunun yani sira agri büyük oranda bireysel özelliklerle iliskili, fizyolojik, davranissal, duygusal, gelisimsel ve sosyokültürel faktörler gibi çok sayida bilesenle iliskili bir deneyimdir (2). Agri kendini ifade edemeyecek kadar küçük çocuklari bile etkilemektedir. Çocuklarda igne korkusu, tedavinin reddedilmesine, bazi gerekli tetkiklerin yapilmamasina ya da gecikmesine neden olabilmektedir (6). Agri korkusunun ergenlerde siklikla tedavide gecikmeye neden oldugu bildirilmektedir. Eriskinlerin yaklasik %40’inin igne korkusu nedeniyle kan örnegi alinmasini reddettikleri bilinmektedir (7). Dünyanin çesitli ülkelerinde bazen ailelerin çocugun caninin acimasini önlemek için asi uygulamasindan vazgeçmeyi seçtikleri görülmektedir. Bu nedenle, çocuklarda vücuda igne batirilarak yapilan islemler sirasinda agriyi azaltici etkili yöntemler kullanmak çok önemlidir. Halihazirda bazi birimlerde igne batmasina bagli agriyi azaltmak için; lokal anestezikler kullanilmakta, kullanilan anestezikler agriyi azaltabilmekte ya da giderebilmektedir (8,9). Ancak bu lokal anesteziklerin maliyetleri fazla, etki süreleri uzun ve vazokonstriksiyona bagli olarak damara girme isleminde basariyi azaltan etkiye sahip oldugu bilinmektedir (10). Son yillarda hemsirelik arastirmalari çocuklarda islemsel agrinin azaltilmasinda ilaç disi yöntemlerin kullanilmasina odaklanmistir. Ilaç disi yöntemler agri kontrolünde tek basina kullanilabilecegi gibi ilaç tedavisi ile birlikte de kullanilabilmektedir. Uygun sekilde kullanildiginda ilaç disi yöntemler islemsel agrinin giderilmesinde etkili olabilmektedir. Çocuklarda agri kontrolünde kullanilan ilaç disi yöntemler; destekleyici yöntemler, bilissel/davranissal yöntemler ve fiziksel yöntemler olmak üzere üç ana grupta toplanabilir. Destekleyici yöntemler, çocuklarin psikososyal bakimini kapsar. Bu yöntemde, video izleme, kitap okuma, ailenin agrili islemler sirasinda çocugun yaninda kalmasini saglama gibi teknikler uygulanir. Fiziksel yöntemler arasinda dokunma, pozisyon verme, masaj, deri uyarisi, sicak ve soguk uygulama sayilabilir. Bilissel/davranissal yöntemler ise agrinin algisal, duyusal, davranissal boyutu oldugu savina dayanir ve gevseme, dikkati baska yöne çekme gibi yöntemleri kapsar (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Dikkati baska yöne çekme teknigi, aileler ve saglik çalisanlari tarafindan çesitli sekillerde, tibbi islemlerle iliskili agri ve anksiyeteyi azaltmada kullanilmis ve etkili oldugu belirlenmistir (1,2). Dikkati baska yöne çekme teknikleri hem akut hem kronik agrida etkin sekilde kullanilabilen bilissel-davranissal yöntemlerdendir (23). Bu makalenin amaci, çocuklarda agrili islemler sirasinda olusan agriyi azaltmada dikkati baska yöne çekme yöntemlerini arastirmalar isiginda irdelemek ve ülkemizde çocuklarda agrili tibbi islemlerin yönetiminde hemsire ve diger saglik çalisanlarina dikkati baska yöne çekme teknikleri ve kullanim yollari konusunda bilgi vermektedir.

Dikkati baska yöne çekme yöntemleri

Dikkati baska yöne çekme yöntemi, hastanin dikkatini baska bir yere odaklayarak agriyi daha iyi kontrol etme ve azaltmayi saglayan bir hemsirelik girisimidir. Dikkati baska yöne çekmek için kullanilan birçok yöntem vardir. Bunlardan bazilari; çizgi film izletme (13,14), balon sisirtme (15), köpük üfleyerek balon olusturma (16,17), girisimle alakasiz seyler konusma (18,19), sanal gerçeklik gözlügü kullanma (20), müzik dinletme (1), kaleidoskop kullanma (21) ve dikkati baska yöne çekme kartlarini (22) kullanmadir. Her yöntemin özellikleri ve kanita dayali etkileri asagida incelenmistir. Agrili islemlerde etkin bir sekilde kullanilabilecek kanita dayali dikkati baska yöne çekme yöntemleri - Çizgi film izletme, - Balon sisirtme ve köpükten balon yapma, - Anne-baba tarafindan dikkatin baska yöne çekilmesi (Girisimle alakasiz seyler konusma), - Müzik dinletme, - Sanal gerçeklik gözlüklerinin kullanimi, - Kaleidoskop kullanimi, - Dikkati baska yöne çekme kartlarinin kullanimi. Çizgi film izletme: Cohen ve ark. (14) 4-6 yas arasi çocuklarla yaptiklari bir çalismada asi uygulanan çocuklarda islem sirasinda sevdigi çizgi filmleri izlemesinin, asilama sirasinda olusan agri ve stresi azaltmada etkili ve pratik bir yöntem oldugunu göstermislerdir. Weisenberg ve ark. (23) tarafindan eriskinlerde yapilan bir çalismada ise komik filmler izlemenin agri toleransini büyük ölçüde azalttigi bulunurken, De Wied ve Verbaten (24) tarafindan yapilan baska bir çalismada duygusal filmlerin orta düzeyde agri toleransi sagladigi bulunmustur. Bunun yani sira, Cassidy ve ark. (13) intramüsküler yolla karma asi uygulanan 5 yas grubu çocuklari, televizyonda müzikli çizgi film izleme (n=29) ve televizyon ekranina bakma (n=33) olmak üzere 2 gruba ayirmis, asi uygulamasi sirasinda çizgi film izlemenin agriyi azaltmada etkili olmadigini bildirmislerdir. Öte yandan Landolt ve ark. (25) tarafindan yanikli çocuklara pansuman degisimi sirasinda çizgi film izlemenin çocuklar tarafindan algilanan agri düzeyinde istatistiksel olarak anlamli bir fark yaratmadigi belirtilmektedir. Dovney ve Zun (26), acil ünitesinde çesitli agrili islemler sirasinda agriyi giderme yöntemi olarak çizgi film izlemeyi kullandiklari çalismalarinda, çizgi film izlemeden 5 dakika önce, izleme sirasinda ve çizgi film izlemeden 5 dk sonra agriyi degerlendirmisler, çizgi film izlemenin agriyi azaltmada etkili oldugu sonucuna varmislardir. Bellieni ve ark. (27) 7-12 yas arasi 69 çocukla yaptiklari ve çocuklari; müdahalesiz grup, anneleri tarafindan aktif dikkati baska yöne çekme teknigi uygulanan grup ve pasif dikkati baska yöne çekme teknigi uygulanan grup (çizgi film izleme) olmak üzere 3 gruba ayirdiklari çalismalarinda, çizgi film uygulanan grubun agri skorlarinin en düsük oldugunu, anneleri tarafindan aktif dikkati baska yöne çekme teknigi kullanilanlarin ikinci düsük agri skoruna sahip oldugunu, en yüksek agri skorunun ise müdahalesiz grupta oldugunu göstermislerdir. Wang ve ark. (28) yaptiklari arastirmada çocuklara çesitli agrili islemler uygulanacak 8-9 yas arasi 300 çocugu 3 gruba ayirmis, bir gruba islem sirasinda psikolojik destek saglamis, bir gruba islem sirasinda çizgi film izletmis, bir gruba da hiçbir müdahale yapmadan islemi gerçeklestirmislerdir. Sonuçta agrili tibbi islemler sirasinda çizgi film izleyen çocuklarin en düsük agri ortalamasina sahip oldugunu, ikinci sirada psikolojik destek saglanan grubun oldugunu, kontrol grubunun ise en yüksek agri skoru ortalamasina sahip oldugunu göstermislerdir. Görüldügü gibi Landolt ve ark. (25) tarafindan yapilan arastirmada, çizgi film izlemenin agriyi azaltmada etkili olmadigi bildirilse de, islemin çok agrili bir girisim olan yanik pansumani degisimi sirasinda yapilmis olmasi çok ve uzun süreli agrili islemler disinda çizgi film izlemenin agrili tibbi islemlerde etkili sekilde kullanilabilecegini düsündürmektedir. Balon sisirtme ve köpükten balon yapma: Manne ve ark. (29), kan alma sirasinda balon sisirmenin aile ve çocugun stresini azaltmada etkili bir yöntem oldugunu bildirmistir. Yapilan diger çalismalarda asi uygulamasi sirasinda köpükten balon yapmanin etkili oldugu bildirilmistir (16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29). Blount ve ark. (30) okul öncesi çagdaki çocuklarda rutin immünizasyon sirasinda köpükten balon yapmayi derin nefes alma ve üfleme yöntemi olarak kullanmislar ve agriyi azaltmada etkili oldugunu bulmuslardir. Gupta ve ark. (31) yaptiklari randomize kontrollü çalismada, 6-12 yas arasi 75 çocugu 25 kisilik 3 gruba ayirmis, birinci gruptaki çocuklara herhangi bir yöntem kullanmadan damar yolu açma girisimi uygulamis, ikinci grup çocuklardan islem sirasinda diger eliyle lastik topu sikip gevsetmesi istenmis, üçüncü gruptaki çocuklarin ise islem sirasinda balon sisirmesi saglanarak dikkati baska yöne çekme teknigi kullanilmistir. Arastirmacilar balon sisiren gruptaki ve lastik top grubundaki çocuklarin agri düzeylerinin kontrol grubuna göre anlamli sekilde düsük oldugunu, en düsük agri düzeylerinin balon sisiren grupta oldugunu görmüslerdir. Bu arastirma sonuçlarindan hareketle balon sisirmenin agrili tibbi islemler sirasinda etkin bir sekilde kullanilabilecegi söylenebilir (31). Anne-baba tarafindan dikkatin baska yöne çekilmesi (Girisimle alakasiz seyler konusma): Gonzalez ve ark. (18), Mason ve ark. (19) tarafindan yapilan iki çalismada agrili enjeksiyon uygulamasi sirasinda anne-babalarin, çocukla girisimle ilgili olmayan konularda konusmasinin agriyi azalttigi bildirilmistir. Bellieni ve ark. (27) tarafindan yapilan bir çalismada ise kan alma sirasinda televizyon izlemenin çocuklarin agrisini azaltmada ebeveyn tarafindan uygulanan dikkati baska yöne çekmeye göre daha etkili oldugu gösterilmistir. Arastirmacilar ebeveynin duygusal katilimi nedeniyle ebeveyn tarafindan uygulanan dikkati baska yöne çekme tekniginin daha az etkin olabilecegini düsünmüslerdir (27). Bu sonuçlardan hareketle, ebeveyn tarafindan çocukla konusularak dikkatin baska yöne çekilmesinin çocuklarda agrili islemler sirasinda kullanilabilecegi söylenebilir. Müzik dinletme: Hemsireler, uzun yillardir hastalarda agrinin azaltilmasinda müzigi kullanmislardir. Çok sayidaki çalisma müzik dinlemenin agriyi, anksiyeteyi ve agresif davranislari azalttigini ortaya koymaktadir (32). Press ve ark. (33) çalismalarinda acil servise basvuran 6-16 yas grubu çocuklarda kan alma islemi sirasinda müzik dinletmenin etkisine bakmis, ancak agrinin azaltilmasinda kontrol grubuna göre anlamli farklilik bulunmamistir. Arts ve ark. (1) cerrahi girisim planlanan 4-16 yas grubu çocuklarda venöz kan alma sirasinda olusabilecek agrinin azaltilmasinda müzik dinletme, plasebo krem ve lidocain-prilocain içeren kremle (EMLA krem) karsilastirmislardir. Arastirma sonucuna göre; EMLA kremin müzik dinletme ve plasebo kreme oranla daha etkili oldugu ancak 7-11 yas grubu disinda anlamli farklilik olmadigi belirlenmistir. Fowler-Kerry ve Lander (34) çalismalarinda kulaklikla müzik dinletmenin çocuklarda agrili tibbi islemler sirasinda olusan agriyi azaltmada etkili oldugunu bildirmistir. Balan ve ark. (35) venöz girisim gereken kan örnegi alinacak 5-12 yas grubu çocugu 3 gruba ayirdiklari randomize kontrollü çalismalarinda bir gruba lokal anestetik krem, bir gruba plasebo bir gruba da müzik dinletme metoduyla dikkati baska yöne çekme teknigi uygulamislardir. Sonuçta hem müzik dinlettikten hem de lokal anestetik krem kullanilan çocuklarda agri skorunun plasebo grubundan anlamli sekilde düsük oldugunu, lokal anestezi grubu ve müzik grubunun agri skorlari arasinda anlamli fark olmadigini göstermislerdir (35). Caprilli ve ark. (36) kan örnegi alinacak 4-13 yas arasi 108 çocugu müzik dinletilen grup ve kontrol grubu olmak üzere 2 gruba ayirdiklari çalismalarinda, müzik grubu çocuklarin agri skorlarinin kontrol grubundan belirgin sekilde düsük oldugunu görmüslerdir. Kristjansdottir ve Kristjansdottir (37) inaktif polio asisi uyguladiklari 128 ergeni 3 gruba ayirdiklari randomize kontrollü çalismada, 1. gruba kulaklikla müzik dinletmis, 2. gruba kulaklik olmaksizin ortamda müzik dinletmis, üçüncü gruba ise herhangi bir yöntem kullanilmaksizin asi uygulamistir. Müzik dinletilen her iki grubun agri skorlarinin kontrol grubundan anlamli ölçüde düsük oldugunu, en düsük agri skorunun ise kulaklikla müzik dinletilen grupta oldugunu görmüslerdir. Nyguyen ve ark. (38) lomber ponksiyon yapilacak 7-12 yas arasi 40 lösemi hastasini 20’si müzik 20’si kontrol grubu olmak üzere 2 gruba ayirdiklari randomize kontrollü çalismalarinda, müzik grubunun agri skorlarinin anlamli sekilde düsük oldugunu, bunun yani sira nabiz ve solunum sayilarinin da hem uygulama sirasinda hem de sonrasinda anlamli sekilde daha düsük oldugunu bulmuslardir. Literatür incelemesi, agrili medikal islemler sirasinda müzik dinletmenin agriyi azaltmada güvenle kullanilabilecegini göstermektedir. Sanal gerçeklik gözlüklerinin kullanimi: Sanal gerçeklik (Virtual Reality Glass) hastayi gerçek hayattan izole etmek için hastaya takilan bir baslikla hastanin gözlerine lens yaklastirilarak bilgisayardan alinan görüntülerin izletilmesi yöntemidir. Ayrica hastaya kulaklik takilarak hastane seslerini algilamasi engellenir ve rahatlatici sesler dinletilir. Sonuç olarak hastanin 3 boyutlu olarak baska bir dünyayi ziyaret ettigi hissi verilmektedir. Sanal gerçeklik özellikle yanikli hastalarda agrinin azaltilmasinda kullanilan bir yöntem olarak dikkat çekmektedir. Akut yanikli çocuk hastalarda da etkin oldugu bildirilmistir (39). Bunun yaninda, Sander Wint ve ark. (40) yaptiklari çalismada lomber ponksiyon yapilan kanserli ergenlerde sanal gerçeklik gözlügü kullandiklari randomize kontrollü çalismada, sanal gerçeklik gözlügü kullanilan ergenlerin agri ölçeklerinden daha düsük puan aldiklarini ancak aralarinda istatistiksel anlamlilik bulunmadigini belirtmistir. Yapilan az sayida çalisma sanal gerçeklik gözlüklerinin kullaniminin dikkati baska yöne çekmede etkili oldugunu gösterse de bu konuda yapilacak daha fazla arastirmaya gereksinim oldugu söylenebilir. Kaleidoskop kullanimi: Kaleidoskop (çiçek dürbünü), içine bakildiginda renkli desenler görülen bir oyun materyalidir. Bu desenler, isigin yansimasiyla elde edilir ve dürbün hareket ettirildikçe sürekli degisir. Dürbünün içerisi siyah ya da koyu bir renge boyalidir. Içinde aralarinda 60 derecelik egimle birbirine bitisik iki ayna bulunur. Aynalarin arasinda renkli cam parçalari, tüyler, pullar, ince boncuklar vb. gibi malzemeler bulunur. Bu dürbünün bir ucundan bakildiginda sekil degistiren çokgenler, çogunlukla bir daha ayni olmayacak görüntüler görülmektedir. Vessey ve ark. (41), okul öncesi ve okul çocuklariyla, Carlson ve ark.’nin (42) çocuk ve ergenlerde, Tüfekci ve ark.’nin (21) ve Hasanpour ve ark.’nin (43), okul çagindaki çocuklarla yaptiklari çalismalarda kan alma sirasinda olusabilecek agrinin azaltilmasinda kaleidoskop kullaniminin etkin oldugu bildirilmistir. Elde edilen sonuçlar, kaleidoskopun çocuklarin dikkatini agrili islemden uzaklastirmada ve agri algisini azaltmada etkin bir sekilde kullanilabilecegi gösterilmektedir. Dikkati baska yöne çekme kartlarinin kullanimi: Dikkati baska yöne çekme kartlari, çesitli gizli resim ve desenleri içeren resimli kartlardan olusmaktadir (Flippits®, MMJ Labs, Atlanta; GA, USA). Bu gizli resim ve desenler çocugun ancak dikkatlice baktiginda görebilecegi niteliktedir. Islem sirasinda çocuga kartlarla ilgili sorular sorulmaktadir. Örnegin, “resimde kaç tane ugur böcegi var?” “resimdeki fili görebiliyor musun?”, “resimde kaç tane mavi çiçek var?” gibi. Dikkati baska yöne çekme kartlari oldukça yeni bir uygulamadir ve konuyla ilgili az sayida arastirma bulunmaktadir. Inal ve Kelleci’nin (22), 6-12 yas grubu çocuklarla yaptigi randomize kontrollü çalismada, arastirmacilar kan alma islemi sirasinda uyguladiklari dikkati baska yöne çekme kartlarinin, islemsel agriyi ve anksiyeteyi azaltmada etkili oldugunu bildirmislerdir. Canbulat ve ark. (44) 7-12 yas grubu çocuklarla yaptiklari çalismalarinda, kan alma islemi sirasinda prosedürel agri ve aksiyetenin azaltilmasinda dikkati baska yöne çekme kartlari ile kaleidoskopu karsilastirmislar, dikkati baska yöne çekme kartlarinin agri ve anksiyeteyi azaltmada daha etkili oldugunu bildirmislerdir. Ayrica hem görsel hem de isitsel uyaranlarin birlikte kullaniminin dikkati baska yöne çekmede daha etkili olacagini vurgulamaktadirlar. Ancak farkli tibbi islemlerde yöntemin etkinligini ortaya koyacak daha fazla arastirmaya ihtiyaç vardir.

Sonuç

Kan alma sirasinda agriyi azaltmak için kullanilacak yöntem, etkili olabilen, yeniden kullanilabilir, ucuz ve kolay uygulanabilir, çocuklar tarafindan kolay tolere edilebilir nitelikte olmalidir. Makalede sözü edilen dikkati baska yöne çekme yöntemleri etkin, fazla maliyet gerektirmeyen ve uygulamasi kolay yöntemlerdir. Bu nedenle hemsireler çalistiklari birimlerde agrili tibbi islemler sirasinda agriyi gidermede makale de sözü edilen dikkati baska yöne çekme yöntemlerini kullanabilir. Agriyi azaltmaya yönelik uygulanan bu girisimlerin hem tedavi hem de bakim girisimleri sirasinda olusacak agriyi azaltmasinin tedavi ve bakima uyumu arttirarak uzun ve kisa dönem hasta sonuçlarini olumlu etkileyecegi unutulmamalidir. Yazarlik Katkilari Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir.