Giris

Ülseratif kalit (ÜK) remisyon ve aktivasyon periyotlari ile seyreden sebebi tam olarak bilinmeyen kronik bir intestinal hastaliktir (1). Son yillarda inflamatuvar bagirsak hastaliklari (IBH)’nin insidansinda ve prevalansinda artis görülmektedir. IBH tanisi klinik, laboratuvar, radyolojik, kolonoskopik ve patolojik incelemeler sonucunda konulabilmektedir (1-3). Hastaligin degerlendirilmesinde invazif ve invazif olmayan bazi testler kullanilmaktadir, ancak intestinal inflamasyonu belirlemek için kullanilan C-reaktif protein (CRP), sedimentasyon gibi akut faz reaktanlari, intestinal hastaligin aktivitesini tam olarak yansitmamaktadirlar (4,5). Kolonoskopi ve patolojik inceleme inflamasyonu belirlemede en önemli ve güvenilir tani yöntemi olmakla birlikte invasif ve pahalidirlar (1). Intestinal inflamasyonu göstermede kullanilan yöntem; ucuz, kolay uygulanabilen, invasif olmayan, bagirsak hastaliginin aktivitesini göstermede özgül ve duyarli bir yöntem olmalidir (6,7). Fetal kalprotektin (FKP), immünodülatör, antimikrobiyal ve antiproliferatif özelligi olan, kalsiyum baglayici, nötrofilik sitozolik bir proteindir (8). Inflamasyon ve malign durumlarda beyin omurilik sivisi, sinovial sivi, idrar, diski ve plazmada yüksek konsantrasyonlarda ölçülmektedir (8). FKP, çocuklarda intestinal inflamasyonun gösterilmesinde ve izleminde uygulanabilecek basit, ucuz, duyarli, özgül ve invazif olmayan bir yöntemdir (1). FKP bagirsagin akut faz reaktani olarak degerlendirilebilir (6-8). Ayrica bu belirteç IBH disinda çölyak hastaligi, kolon kanseri, siroz, ilaca bagli enteropati gibi çesitli hastaliklarda da yüksek olarak saptanmistir (9-12). IBH’da FKP degerinde gözlenen yüksekliklerden, bagirsak duvarinda lökosit turnoverinin artmasi ve bagirsak lümeni içerisine nötrofillerin migrasyonu sorumlu tutulmaktadir (1). Çalismamizda yeni tani almis olan ÜK’li hastalarimizda FKP’nin rolünün belirlenmesi ve pediatrik ülseratif kolit aktivite indeksi (PUCAI), hemogram, CRP, sedimantasyon ve albumin degerleriyle korelasyonunun karsilastirilmasi amaçlanmistir.

Gereç ve Yöntem

Çalismamiza Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme bölümünce klinik, laboratuvar, radyolojik, endoskopik ve patolojik incelemeleri sonucunda ÜK tanisi konulan 19 hasta (10 kiz, 9 erkek, yas ort: 11,5±3,5 yas) ve kontrol grubu olarak genel pediatri ve çocuk kardiyoloji poliklinigimize basvuran yas ve cinsiyet dagilimi hasta grubu ile uygun olan 20 (10K,10E, yas ort: 10,3±4,5 yas) saglikli çocuk alindi. Tüm örneklerin alinabilmesi için ailelerinden onay alindi. Hasta ve kontrol grubunun akut faz reaktanlarina bakildi. Diski örnekleri giardia, amip ve diger enfeksiyöz hastaliklari dislamak için incelendi. Inceleme öncesi son 2 hafta içerisinde nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç alanlar, kortikosteroid ve antibiyotik tedavisi almis olanlar ve 4 yas alti hastalar çalismaya alinmadi. ÜK’li hasta grubundan hemogram, CRP, sedimentasyon ve albumin gibi tüm tetkikler tani aninda alindi. Hemoglobin degerinin 12 gr/dl altinda olmasi anemi, lökosit sayisinin 10000/mm3’ün üzerinde olmasi lökositoz, trombosit sayisinin 400,000/mm3’ün üzerinde olmasi trombositoz, CRP degerinin 0,8 gr/dl'nin üzerinde olmasi CRP yüksekligi, sedimentasyon hizinin 20 mm/sa’in üzerinde olmasi, sedimantasyon yüksekligi ve serum albumin degerinin 3,5 gr/dl’den az olmasi hipoalbuminemi olarak degerlendirildi. ÜK’li hasta grubunuza tedavi öncesi FKP bakildi. Tüm hastalara kolonoskopi ve 14 hastaya ise gastroskopi islemi yapildi. Hastalarin PUCAI ile hastalik aktivitesi degerlendirildi ve <35 alti degerler hafif, 35-64 arasinda olan degerler orta ve 65-85 arasi degerler agir hastalik olarak degerlendirildi. Kolonoskopik bulgulara göre ÜK’li hastalar pankolit ve sol kolon tutulumu olanlar olarak siniflandirildi. FKP ölçümü için hastalardan alinan 5 gr diski -20oC’de saklandi. Tüm örneklerden ayni anda ölçüm yapildi. Saklanan diski örneklerinden 100 mg’i 5 ml exbuf ile karistirildiktan sonra horizontal karistirici ile karistirildi, homojenize edildikten sonra santrifuje edildi. Süpernatan ELISA yöntemiyle toplandi (PhilCal® Calprotectin ELISA Kit, Benheim, Almanya). Eriskin ve çocuklar için 0-50 µg/gr diski arasi degerler normal, 50 µg/gr'in üzerindeki degerler ise pozitif olarak kabul edildi. Sonuçlarin degerlendirilmesinde SPSS programinin 16,0 (Chicago, IL) sürümü kullanildi. Degiskenler yüzde olarak ifade edildi. Korelasyon analizleri için Spearman korelasyon analizi, gruplar arasindaki farkliligin önemini vurgulamak için Mann-Whitney U testi kullanildi.

Bulgular

Subat 2009-Haziran 2011 yillari arasinda Bursa Dörtçelik Çocuk Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bölümünde klinik, laboratuvar, kolonoskopik, gastroskopik ve patolojik incelemeleri sonucunda ÜK tanisi konulan 19 hasta (10 kiz, 9 erkek, yas ort: 11,5±3,5 yas) ve hiçbir rahatsizligi olmayan 20 saglikli çocuk (10 K, 10 E, yas ort:10,3±4,5 yas) çalismaya dahil edildi. ÜK tanisi alan 19 hastanin 8’inde hafif, 7’sinde orta ve 4’ünde ise agir aktivite saptandi. FKP konsantrasyonu ÜK tanisi konulan 19 hastada tedavi öncesi (%100) yüksek bulundu. Diskida saptanis oldugumuz FKP degeri ÜK’li hasta ve kontrol grubumuzda sirasiyla 398,4 (56) µg/gr diski ve 19,4 (2-81) µg/gr diski olarak bulundu. ÜK grubunda FKP degeri, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamli derecede yüksekti (5). Diger akut faz reaktanlarindan CRP pozitifligi 15 (4), sedimentasyon yüksekligi 16 (2), lökositoz 14 (6), trombositoz 13 (4), anemi 15 (4) ve hipoalbuminemi 10 (6) hastada saptandi. Hastalarimizda hastaligin belirteci olan parametrelerden en az 2’si tani aninda pozitifti. ÜK hasta grubumuzun PUCAI’ne göre hafif aktivite indeksine sahip grup (n=8) ile orta ve agir hasta grubunda bulunan 11 hastanin FKP degerleri sirasiyla 267,6 (87) µg/gr ve 435,2 (56) µg/gr diski olarak bulundu. Bulunan degerler arasinda zayif korelasyona rastlandi (5). Akut faz reaktanlari olan hemoglobin, lökosit, CRP, trombosit parametreleri ve albumin düzeyleri arasinda bir korelasyon saptanmadi (5). Kolonoskopik bulgulara göre pankoliti olan (n=11) ve sol kolon tutulumu olan (n=8) hasta gruplarinin FKP degerleri sirasiyla 422,6 µg/gr (96)ve 371,7 (56) µg/gr diski olarak bulundu, aralarinda istatistiki farklilik gözlenmedi (5). ÜK’li hastalarin demografik özelliklerini, laboratuvar bulgularini, endoskopik bulgulari Tablo 1’de, gruplarin FKP degerleri ise Tablo 2’de özetlenmistir.

Tartisma

ÜK remisyon ve aktivasyon periyotlari ile giden kronik bagirsak hastaligidir (1). Hastaligin tanisinin konulmasi yaninda hastaligin aktivasyonun ortaya çikartilmasi ve tedaviye yanitin bilinmesi açisindan özgül laboratuvar belirteçlerine gereksinim vardir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13). Günümüzde ÜK’te intestinal inflamasyonun izlenmesi için siklikla lökositoz, trombositoz, CRP ve sedimentasyon degerlerinin PUCAI ile korelasyonunun düsük oldugu bilinmektedir (1). Tüm bu nedenlerden dolayi bagirsaklardaki aktiviteyi daha iyi gösterebilecek fekal belirteçler üzerinde durulmaya baslanmistir. Foell ve ark. (13) çalismalarinda FKP’nin IBH’nin ayirici tanisinin yapilabilmesinde duyarliligi %63-100, özgüllügü %79-93, pozitif prediktif degeri %75-90 ve negatif prediktif degeri %51-100 olarak bulunmus ve son derece önemli bir belirteç olabilecegi belirtilmistir. IBH olan çocuklarda FKP düzeyinin intestinal inflamasyou olmayan kontrol grubu çocuklara göre anlamli derecede daha yüksek oldugu gösterilmistir (3,4,5,6,7,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Çalismamizda tedavi öncesi ÜK’li 19 hastamizin tamaminda (%100) FKP degerleri kontrol grubu ile karsilastirildiginda anlamli derecede yüksek bulunmus olup bulgularimiz literatür ile uyumluydu. IBH disinda çölyak hastaligi, kolon kanseri, nonsteroid antiinflamatuvar ilaç enteropatisi, kronik pankreatit, siroz gibi hastaliklarda da FKP düzeyleri yüksek tespit edilmistir (9-12). Ertekin ve ark. (9) çalismalarinda çölyak hastaligi olan çocuklarda FKP düzeyleri kontrol grubuna göre anlamli derecede yüksek bulmuslardir. Mukozal inflamasyonu belirlenmede FKP güvenilir ve girisimsel olmayan bir tetkiktir (1). FKP’nin, IBH olan çocuklarda relapslarin belirlenmesinde, hastaligin izlemi ve tedaviye yanitinin degerlendirilmesinde endoskopik ve patolojik bulgularla korelasyon içerisinde oldugu gösterilmistir (1,2,3,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Çalismamizda PUCAI göre orta ve agir aktivasyona sahip ÜK hasta grubunun FKP degerlerini, hafif aktivasyon gösteren hasta grubundan daha yüksek bulduk, bulgular litaratür ile uyumluydu (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Erbayrak ve ark. (1) eriskin IBH olan hastalarda FKP’nin tedaviye yanitin degerlendirilmesinde ve relapslarin erken taninmasinda faydali olabilecegini göstermislerdir. Fagerberg ve ark. (15) mukozal inflamasyonun derecesi ile FKP degerleri arasinda iliskinin oldugunu ve noninvazif bir tetkik olarak kullanilabilecegini belirtmislerdir. Canani ve ark. (16) da yapmis olduklari çalismada IBH’da FKP’nin noninvazif bir belirteç olarak kullanilabilecegini belirtmislerdir. Uslu ve ark. (6) ise yapmis olduklari çalismada IBH’li pediatrik hasta gruplarinda, hastaligin aktivasyonu ile FKP arasi iliskiye rastlamazlarken, trombositoz ile FKP arasi iliski olabilecegini göstermisleridir. Çalismamizda FKP degerleri ile hastaligin göstergeleri olan akut faz reaktanlari arasinda iliskiye rastlayamadik; bunun nedeni çalisma grubumuzdaki ÜK’li hasta sayisinin azligi olabilir. Quail ve ark. (17) yapmis oldugu çalismada IBH tanisi konulmus 48 çocuk hastanin degerlendirilmesinde hastalarin %96’sinda FKP degerlerini (750 µg/gr diski) yüksek olarak bulmuslardir. FKP diger rutin laboratuvar degerlerinden daha fazla yükselmektedir. FKP’nin diger akut faz reaktanlariyla birlikte kullanilmasinin çocukluk çagi IBH hastaliginin tani ve izleminde kullanilabilecegini belirtilmislerdir. Uslu ve ark. (6) kendi hasta gruplarinda %95 oraninda FKP yüksekligine rastlamislardir. Çalismamizda ÜK hasta grubunda FKP degerlerinde rastlanan yükseklikler literatür ile uyumluydu (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). IBH’da tani aninda hastaligin göstergeleri olan akut faz reaktanlari her zaman yüksek olmayabilir (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Biz de çalismamizda tani anindaki akut faz reaktan yüksekligine, ÜK’li hastalarin hepsinde rastlayamadik ve bu bulgular literatür ile uyumluydu (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Canani ve ark. (19) çalismalarinda IBH ön tanisi ile polikliniklerine basvuran hastalarda, perinükleer antinötrofilik antikor, anti-saccharomyces cerevisiae antikor, FKP, incebagirsak geçirgenlik testi ve ultrasonografik olarak incebagirsak kalinligi ölçümünün hep birlikte degerlendirilmesiyle noninvaziv olarak tani konulmasinin mümkün olabilecegini belirtmislerdir. Beattie ve ark. (20) ise kronik karin agrisi yaninda kanli mukuslü ishali, atesi ve kilo kaybi ve agizda iyilesmeyen yara bulgulari olan 39 çocugun 26’sinda Crohn hastaligi tanisi koymuslar, tüm hastalarda CRP degerlerini yüksek olarak bulmuslardir. Sonuç olarak, çalismamiz az sayida yeni tani almis olan ÜK’li hasta üzerinde yapildi; tüm hastalarda FKP degerleri yüksek bulundu; PUCAI göre orta ve agir grubu olusturan hastalarda FKP degerleri, hafif tutulum gösteren olgulardan yüksekti; akut faz reaktanlari hastaliga tani konuldugu sirada her zaman yüksek bulunmamaktadir. Invazif olmayan ve hastaligi belirlemede hassas bir gösterge olan FKP testinin ÜK’in tani ve takibinde rutinde kullanilabilirliginin artacagi düsüncesindeyiz.