Giris
Gida reaksiyonlari, gidanin alimindan sonra olusan istenmeyen yan etkilerdir. Gidalarin kendilerinin ya da içerdigi katki maddelerinin, immünolojik ya da immünolojik olmayan mekanizmalarla olusturabilecegi her türlü anormal tabloyu gida reaksiyonlari basligi altinda toplamak mümkündür (1,2). Gida alerjisi ise gidalara karsi immünolojik mekanizmalarla gelisen istenmeyen etkilerin ortaya çikmasidir. Bu tip alerjiler, çesitli faktörlere bagli olarak gida alerjenlerine oral toleransin olusamamasi veya kaybolmasi sonucu gelismektedir (3). Gida alerjileri, immunglobulin E (IgE) aracili olan, IgE aracili olmayan ve mikst tip olmak üzere üç grupta incelenebilir. Çocuklarda en sik rastlanan gida alerjenleri inek sütü, yumurta, fistik, bugday, soya, agaç findiklari, balik ve kabuklu deniz ürünleridir. Ülkemizden yapilan bir çalismada ise yumurta (8), inek sütü (9), findik (9), fistik (7), ceviz (6), mercimek (%7,0), bugday (7) ve et (7) çocukluk çaginda en sik rastlanan gida alerjenleri olarak bildirilmistir (4). Önceleri 5 yasa kadar süt, yumurta, bugday ve soya alerjisi olan çocuklarin yaklasik %85 civarinda düzeldigi kabul edilirken, son çalismalarda bu vakalarin daha dirençli seyrettigine, tolerans gelisiminin zannedildiginden daha az olduguna dair bilgiler mevcuttur (5). Eriskinlerde en sik rastlanan gida alerjileri ise kabuklu deniz ürünleri, balik, fistik ve agaç findiklarina karsi gelismekte, bu tip alerjiler genelde yasam boyu kalici olmaktadir (6). Gida Alerjilerinin Sikligi Gida alerjilerinin tanisinda altin standart olarak kabul edilen çift kör plasebo kontrollü besin provakasyon testlerinin hastalarda uygulanmasi kolay olmadigindan bu tip alerjilerin gerçek sikligini tahmin etmek güçtür. Ancak bazi arastirmacilar, gida alerjilerinin birçok ülkede sikliginin son 10-15 yil içinde dramatik artis gösterdigi, gida alerjilerinin solunum yolu alerjilerinin yarattigi kabul edilen alerji epidemisinden sonra bu hastaliklardaki artis plato yapmisken, ikinci büyük epidemiye neden olan alerjik hastalik oldugu konusunda görüs bildirmektedirler (7). Elli bir çalismanin sonuçlarinin degerlendirildigi büyük bir metaanaliz çalismasinda inek sütü, yumurta, yer fistigi, balik ve kabuklu deniz ürünleri ile olusan alerji sikliginin %3 ile %35 arasinda degistigi, taninin besin provokasyon testleri ile kondugu alti çalismanin sonuçlarinda ise bu sikligin %1 ile %10,8 arasinda oldugu bildirilmistir (8). Ülkemizde Karadeniz bölgesinden yapilan 3500 tane 6-9 yas arasi çocugu kapsayan bir çalismada da, 6-9 yas arasi ailelerin tanimladigi IgE aracili gida alerjisi sikligi %5,7, çift kör plasebo kontrollü besin provokasyonlari ile tanimlanan prevalans ise %0,8 olarak bulunmustur (9). Gida Alerjisi ve Bronsial Astim Çesitli epidemiyolojik çalismalar gida alerjisi olan çocuklarda astim, astimli çocuklarda ise gida alerjilerinin daha sik olarak görüldügünü göstermistir. Gida alerjileri genelde erken çocukluk döneminde baslamakta, takiben bronsial astim gelisebilmekte ve gida alerjisi varligi küçük çocuklarda persistan ve tedavi açisindan problemli olabilecek astim açisindan önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Bunun yaninda astim varligi da gida alerjilerinin seyrini olumsuz etkilemekte, astimli hastalarda gida alerjileri daha persistan seyirli olabilmekte ve gidaya bagli gelisen sistemik seyirli agir alerjik reaksiyon sikligi artmaktadir (10). Amerika’da yapilan Ulusal Saglik ve Beslenme Degerlendirilmesi adli arastirmada (National Health and Nutrition Examination Survey-(NHANES) 2005-2006) 8203 çocuk ve eriskin hastanin verileri incelenmis, yer fistigi, inek sütü, yumurta aki ve karides spesifik IgE düzeyleri degerlendirilmistir. Gida spesifik IgE düzeylerine göre hastalar muhtemel gida alerjisi, olasi gida alerjisi ve gida alerjisi olmasi beklenmeyen grup olmak üzere üç gruba ayrilmislardir. Bu çalismada klinik gida alerjisi sikligi %2,5 olarak bulunmustur (3,4). Siyak irkta, erkeklerde ve çocuklarda gida alerjisi daha sik olarak saptanmistir. Gida alerjisi vakalarinda doktor tanili astim varligi da önemli ölçüde yüksek bulunmus, özellikle muhtemel gida alerjisi vakalarinda astim tanisi ve astim nedeni ile yapilan acil servis basvurulari anlamli derecede artmis olarak tespit edilmistir (11). Wang ve ark.’nin (12) yaptigi bir çalismada ise, 504 astimli hastanin serumunda alti sik rastlanan gida alerjeni (yumurta, inek sütü, soya, fistik, bugday ve balik) spesifik IgE düzeyleri degerlendirilmis, %45 hastada en az bir gidaya duyarlilik saptanirken, >%95 pozitif prediktif degeri olan gida spesifik IgE pozitifligi %4 olarak tespit edilmistir. Bu çalismada, gida alerjisi olan çocuklarin astim nedeni ile hastaneye yatislari ve steroid ihtiyaçlari istatistiksel olarak anlamli yüksek bulunmus, ayrica gidalara duyarliligi olan hastalarda, aeroalerjenlere duyarlilik da anlamli olarak fazla olarak görüldügü gösterilmis. Yazarlar bu veriler isiginda gida alerjisi varliginin astimin agirligini etkileyecek önemli bir belirleyici olabilecegini vurgulamislardir. Simpson ve ark. (13) tarafindan yapilan bir çalismada ise, yaslari 3 ay-14 yas arasinda degisen 201 astimli çocuk incelenmis, bunlardan 88’inin (%44) eslik eden gida alerjisi oldugu saptanmistir. Gida alerjisi oldugu kabul edilen çocuklarin hepsinin gida spesifik IgE degerleri %95 pozitif prediktif degerin üzerinde tespit edilmis, gida alerjisi olan ve olmayan astimli çocuk hastalarin hastaneye yatis ve steroid kullanma ihtiyaçlari karsilastirilmis, fistik ve inek sütü alerjisi astima bagli hastane yatislarinda artis ile iliskili bulunmus, inek süt alerjisinin ilave olarak steroid ihtiyacinda artis ile de iliskisi oldugu gösterilmistir. Sonuç olarak, bu çalismanin sonuçlari da inek sütü ve fistik alerjilerinin astima bagli morbiditelerde artis açisindan erken bir risk faktörü olabilecegini göstermistir. Agir astim ataklari ile gida alerjilerinin iliskisini arastirmayi amaçlayan baska bir çalismada, astim alevlenmesi nedeni ile pediatrik yogun bakim ünitesine yatmis olan 72, hastanede yatarak tedavi almis olan 108 ve ayaktan izlenen 108 hastanin verileri incelenmis, hastalarin %13’ünün (38/288) gida alerjisi oldugu tespit edilmistir. Bu çalismada, yogun bakim ünitesinde tedavi alan hastalarin, normal odada tedavi edilenler ve ayaktan tedavi alanlara göre önemli oranda fazla gida alerjisi tanisi oldugu sonucuna varilmistir (14). Bes yüz altmis yedi çocugun verilerinin incelendigi baska bir çalismada, çocuklar alti yas alti ve üstü diye gruplara ayrilmis, gerek küçük yas grubunda gerekse büyük yas grubunda semptomatik gida alerjisi astim varligi ile iliskili bulunmustur. Bu çalismada gida alerjisi olan çocuklarda olmayanlara göre astimin daha sik görüldügü ve daha erken yaslarda ortaya çiktigi, özellikle çoklu gida alerjilerinde ve agir vakalarda astimin daha siklikla eslik ettigi sonucuna varilmistir (15). Eriskin yastaki astima yatkinlik saglayan risk faktörleri hep merak konusu olmus, bu konuda çalismalar yapilmistir. Çocukluk çaginda gida alerjisi varliginin eriskin astimi açisindan da önemli bir risk faktörü oldugunu bildiren çalismalar mevcuttur. 100 atopi açisindan riskli yenidoganin uzun süreli izleminin yapildigi prospektif kontrollü kohort bir çalismada çocuklar bes yil boyunca izlenmis, yillik olarak kontrolleri, total IgE ölçümleri ve deri testleri yapilmis, solunumla ilgili her sikayet kayit altina alinmis, 11 ve 22 yaslarinda solunum fonksiyon ölçümleri tekrarlanmistir. Bu çalismada hayatin ilk bir yilinda yumurta ve/veya inek sütüne duyarlilik saptanmasi eriskin yasta astim gelisimi açisindan bagimsiz bir risk faktörü olarak bulunmustur (16). Degisik çalismalar astim varliginin gida alerjisinin prognozunu olumsuz yönde etkileyen bir faktör oldugunu göstermektedir. Astim varligi gidaya bagli fatal anafilaksi gelisimi açisindan önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir (17,18). Ingiltere’de anafilaksi sikligini arastiran bir çalismanin sonuçlari astimli hastalarda astimli olmayanlara göre yüksek oranda anafilaksi ortaya çiktigini göstermistir (19). Kaliforniya’dan yapilan baska bir çalismada da, önceki çalismadakine benzer sonuçlar elde edilmis, astimli hastalarda astim olmayanlara göre anafilaksi sikligi bes kat fazla rapor edilmistir (20). Bu çalismanin sonuçlari ayrica agir astimli hastalarda, agir olmayanlara kiyasla anafilaksi riskinin daha fazla oldugunu göstermistir. Buck ve ark. da (21) 32 fatal seyirli gidaya bagli anafilaksi vakasinin verilerini incelemisler, fistik ve findik alerjisi olan 21 hastanin 20’sinde (%95), alerjik oldugu gida net olarak belirlenemeyen 10 hastanin 4’ünde (%40) astim tanisinin oldugunu rapor etmislerdir. Son yillarda yapilan bir çalismada ise, fistiga karsi yapilan oral immunoterapide advers reaksiyonlar açisindan tam kontrollü olmayan astimin önemli bir risk faktörü oldugu belirtilmistir (22). Astimin gida alerjilerinin persistan seyretmesine neden olan bir risk faktörü olabilecegi ile ilgili veriler de mevcuttur. Örnegin persistan seyreden inek sütü alerjisi vakalarinda astimin önemli oranda fazla olduguna dair yayinlar yapilmistir. Genis kapsamli bir kohort çalismada, IgE aracili inek sütü alerjisi olan 807 vakanin verileri incelenmis, inek sütüne duyarliligin kaybolma orani dört yasta %19, sekiz yasta %42, 12 yasta %64 ve 16 yasta %79 olarak rapor edilmistir. Bu çalismada, spesifik IgE yüksekliginin inek sütüne karsi tolerans gelisiminde prediktör oldugu, spesifik IgE degerleri daha yüksek olan grubun daha persistan seyrettigi, astim ve alerjik rinit varliginin prognozu olumsuz etkileyen prediktörler oldugu vurgulanmistir. Bu çalismanin sonuçlari ile inek sütü alerjisinin daha önce bilinenden daha persistan seyirli olabilecegine de vurgu yapilmistir (18). Astim ve Gida Alerjisi Birlikteliginde Tedavi Astim ve gida alerjisi tanisi olan hastalarin prognozunun daha kötü oldugu bilindiginden, morbidite hatta mortalitenin önlenmesi için zamaninda ve dogru tedavi büyük önem arz etmektedir. Öncelikle gida alerjisi ve astimin tansinin dogru olarak konulmasi sarttir. Bu hasta grubunda egzersizle indüklenen anafilaksi, gastroözefagial reflü ve vokal kord disfonksiyonu gibi olasi alternatif tanilarin ekarte edilmis olmasi gereklidir (23,24). Gida alerjisi ve astim birlikteligi gerekli tetkikler ile de dogrulandiginda, hastalarin ve ailelerinin egitimi tedavinin ilk basamagini olusturmalidir. Hastalar ve aileler gida alerjenlerinden uzak durma, etiket okuma ve gizli alerjenlerin eliminasyonu ve alerjik reaksiyon gelismesi durumunda yapilacak acil tedavi konusunda çok iyi bir egitim almalidirlar (25). Kontrol altinda olmayan astim, anafilaksi açisindan çok önemli bir risk faktörü oldugundan, astimin uygun kontrol edici ilaçlar ile tedavi edilmesi de hayati önem arz eder. Hastalar semptomlarin astima veya gida alerjisine bagli oldugunu konusunda tereddüt yasayabilir, eger gida ile iliskili anafilaksi süphesi mevcutsa kisa etkili beta-2 agonistler kesinlikle tedavi için yeterli olmayacaktir, bu durumda adrenalin yapilmasi önerilmeli, bu hastalara yanlarinda tasimalari mutlak gerekli olan iki adet adrenalin hazir kit reçete edilmeli ve kullanimi konusunda da egitilmelidir (10). Unutulmamalidir ki, astim ve gida alerjisi birlikteligi adrenalin hazir kit reçete edilmesi için kesin bir endikasyon olarak kabul edilmektedir, bu hasta grubunda kesinlikle anafilaksi gelisimi beklenmeden adrenalin reçete edilmelidir (26). Fistik alerjisi ve astimi olan hasta grubunun tedavisinde anti IgE tedavisi denenmis ve basarili sonuçlar bildirilmistir (27).
Sonuç
Astim ve gida alerjileri birlikteligine sik rastlanir. Gida alerjisi olan hastalar agir astim açisindan risk altindadirlar. Astim ve gida alerjisi olan hastalar ise, özellikle astimlari kontrol altinda degilse, ciddi alerjik reaksiyonlar hatta anafilaksi açisindan risk altindadirlar. Akut hayati tehdit eden astim atagi geçiren atopik çocuklarda, tetikleyici faktör bulunamiyorsa gidalarin tetikleyici olabilecegi akilda tutulmalidir. Gida alerjisi ve astim birlikteligi olan hastalar, mutlaka çok yakindan izlenmeli, artmis riskler açisindan aileler bilgilendirilmeli ve egitilmeli, astimlari tedavi edilmeli-kontrol altina alinmali ve adrenalin hazir kit reçete edilmelidir.
